張翠琴

（浙江省衢州人民醫(yī)院，浙江衢州324000）

漂浮膝是指同側股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折引起的整段膝關節(jié)漂浮或連枷狀。多為高能量、高暴力損傷，創(chuàng)傷嚴重，合并癥、并發(fā)癥多［1］。如何做好漂浮膝圍手術期護理，促進患者早日康復，是臨床護理關注的問題。我院對15例漂浮膝患者采用切開復位內固定術，取得了良好的效果，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年8月～2013年10月共收治漂浮膝損傷患者15例，男8例，女7例，年齡28～65歲，平均45.5歲，左側9例，右側6例。致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷4例，重物砸傷1例。合并內臟損傷5例，顱腦損傷1例，其中急診手術10例。所有患者均采用切開復位內固定術。

1.2 結果 本組15例患者經積極圍手術期護理，全部愈合，隨訪12～36個月，平均22個月。膝關節(jié)功能評定按Karlstrom及Olerud［2］標準進行評價：優(yōu)10例，良3例，可2例，優(yōu)良率86.67%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察 漂浮膝損傷患者入院時傷勢嚴重、病情急，創(chuàng)傷性、失血性休克發(fā)生率極高。治療上應以搶救生命為主，積極處理合并傷。醫(yī)護人員相互配合，對病人進行詳細體檢，迅速對傷情作出判斷，盡量減少搬動病人，妥善固定傷肢。立即監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢，予吸氧，迅速建立靜脈通道，及時遵醫(yī)囑給藥、輸液、輸血，補充血容量，維持電解質平衡，監(jiān)測尿量并評估腎灌流量及補液是否合適。同時密切觀察患者神志、意識、面色、瞳孔、表情、皮膚溫度與濕度的變化，及時發(fā)現其他并發(fā)癥。本組1例患者合并創(chuàng)傷性休克，迅速建立兩條以上有效的靜脈通道，且以上肢為佳，在第一個30min內輸入平衡液1 000～2 000ml，然后低分子右旋糖酐、全血、血漿等加速輸液。同時采取休克臥位，給予高流量氧氣吸入，積極做好病人保暖措施，如提高病室溫度、增加蓋被、給液體適當加溫（不超過40℃）等。經過迅速擴充血容量和相關措施配合，患者休克逐漸得到糾正。

2.1.2 心理疏導 漂浮膝損傷病人多為高暴力致傷，創(chuàng)傷重，疼痛劇烈。病人對治療、預后缺乏認知，常表現為痛苦、煩躁、恐懼、焦慮等不良心理反應。護士應多關心、多安慰，耐心解釋，使病人了解病情，同時可介紹以往手術成功的病例，解除病人的緊張感和思想顧慮，積極配合治療與護理。

2.2 術后護理

2.2.1 體位管理 術后給予平臥、屈膝15°，患肢抬高，使膝關節(jié)及小腿高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕術后腫脹。注意避免患肢內旋、外展，避免健肢及其他重物壓迫。密切觀察足背動脈搏動及足趾活動情況，如發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生。

2.2.2 疼痛管理 本組患者術后均采用Wong－Banker面部表情量表法，該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛的不同程度［3］。本組患者均遵循預防性止痛的原則，遵醫(yī)囑采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果一般可持續(xù)48h，是目前較理想的鎮(zhèn)痛方式。術后24h，6例患者疼痛＜4分，9例患者疼痛評分≥4分。當疼痛＜4分時，可配合放松療法、轉移或分散病人的注意力等護理措施進行干預，從而使患者提高對疼痛的耐受力，獲得良好的效果。當疼痛≥4分時，遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服，每日2次緩解疼痛，效果滿意。

2.2.3 合并傷的觀察與護理

2.2.3.1 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征是一種進行性發(fā)展的疾病，初期癥狀可能不明顯，但病情發(fā)展迅速，如不及時處理將導致嚴重后果。臨床表現以局部癥狀最為突出，最早期癥狀為創(chuàng)傷后肢體劇烈、持續(xù)性脹痛或燒灼痛，傳向遠端，并進行性加重。護士應嚴密觀察患肢局部癥狀，認真聽取和分析患者主訴，掌握手術時機。本組病例由于觀察及時，脫水劑合理應用，未發(fā)生骨筋膜室綜合征。

2.2.3.2 脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞是漂浮膝損傷的嚴重并發(fā)癥，脂肪栓塞的發(fā)生是由于漂浮膝損傷后脂肪栓子隨血流進入肺、腦、腎等器官造成栓塞，其中以肺部、腦部常見，表現為突然發(fā)生的呼吸困難和無顱腦損傷情況下出現意識障礙。多發(fā)生于傷后1～3d，故損傷早期應及時抗休克、吸氧，改善低氧狀態(tài)，嚴密觀察呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度。并應用激素預防；搬動患者時動作應輕柔，傷肢做到確實有效的制動，減少局部損傷，以減少脂肪進入血液的可能。本組1例患者并發(fā)脂肪栓塞綜合征，在傷后28h突然出現神志恍惚，隨即意識喪失，呼吸窘迫，大汗淋漓，心動過速，血氧飽和度下降，立即給予面罩高流量吸氧，氧流量5～6L／min，使動脈血氧分壓維持在70～80mmHg以上，配合醫(yī)生靜脈使用激素、白蛋白，輸血等綜合處理。加強病情觀察，監(jiān)測生命體征，記錄24h出入量。經過7d的綜合治療和護理，患者生命體征平穩(wěn)。

2.2.4 康復鍛煉 康復鍛煉貫穿著整個治療過程，早期功能鍛煉可減輕患肢腫脹，防止關節(jié)粘連、攣縮、僵硬，有效提高關節(jié)活動度。本組患者康復鍛煉的方法：（1）術后麻醉消失后即鼓勵患者開始主動行背伸踝關節(jié)、收縮股四頭肌、持續(xù)5s后放松，每次20下，每下達最大活動度，每日3～4次；（2）術后5d有堅強的內固定前提下和切口滲血停止后，遵醫(yī)囑行患肢多功能下肢康復器（CPM）被動伸屈膝鍛煉，膝關節(jié)活動度從伸0°屈30°開始，每日2次，每次30～60min；屈膝角度每3～5d增加10°。先從小角度、短時間開始，時間逐漸延長。CPM機是用來暫時過渡的被動功能活動，在使用CPM機鍛煉的間隙，鼓勵患者主動進行膝關節(jié)伸屈功能鍛煉；（3）拆線后即行不負重狀態(tài)下膝關節(jié)的主、被動屈伸活動和直腿抬高訓練；（4）術后1.5～2個月，復查X線片顯示骨折固定牢固，骨折愈合良好，可持雙拐輕微負重訓練。2個月后，可棄拐恢復正常生活，但身旁一定要有人陪護，以免跌倒摔傷。在整個康復鍛煉過程中，以不感到疲勞為度，動作要輕柔，不可用力過猛過快，幅度由小到大，循序漸進。

3 小結

漂浮膝損傷多為高能量損傷，由于創(chuàng)傷的嚴重性，失血量較大，為提高手術效果，減少并發(fā)癥或合并癥，促進患者早日康復，必須加強圍手術期護理，特別要做好以下幾方面的護理：（1）嚴密觀察病情，損傷早期應高度警惕創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征等，熟悉其臨床表現特征，做到早預防、早發(fā)現、早治療；（2）加強術前心理疏導，使患者積極配合手術治療；（3）術后護理要及時，精心的術后護理和早期合理的康復指導是提高手術成功率和降低致殘率的有效保證。

［1］ 王戰(zhàn)朝，張智敏.膝部損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：280－286.

［2］ 王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1433.

［3］ 申萍，施毅.用面部表情量表法評估疼痛［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，1998，17（3）：127.