母開紅

(西昌市人民醫(yī)院五官科，四川 西昌 615000)

近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變，青光眼合并白內(nèi)障的患者逐漸增多，因此，有效地控制眼壓、努力提升患者視力對當(dāng)前患者的臨床治療具有重要意義。隨著我國醫(yī)療水平和手段的不斷提升，我國對于青光眼合并白內(nèi)障的治療方式也發(fā)生了改變，本研究結(jié)合相關(guān)資料分析青光眼合并白內(nèi)障治療的不同手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2011年4月到2012年12月西昌市人民醫(yī)院收治的青光眼合并白內(nèi)障患者100例，男64例、女36例，年齡49～82(61±2)歲；經(jīng)過初步診斷，100例患者中，左眼39例，右眼61例；患者視力為光感-0.3,而且光源定位準(zhǔn)確,光色覺情況正常；散光0.45～1.87 D；所有患者在術(shù)前均使用降眼壓藥物來控制眼壓在22～37 mm Hg。上述患者按照治療方式的不同分為兩組:觀察組50例，男33例，女17例，年齡49～81(61±2)歲；對照組50例，男31例，女19例，年齡50～82(60±2)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較具有可比性。

1.2治療方法 術(shù)前所有患者均用藥物控制眼壓，并常規(guī)使用普拉洛芬(天壽制藥株式會社，進口藥品注冊證號H20080279)滴眼，對于結(jié)膜充血明顯的患者，加用皮質(zhì)激素眼藥水(典必殊，愛爾康公司進口藥品，注冊證號H20080661)滴眼；同時術(shù)前對所有患者進行常規(guī)全身體檢以及眼部檢查，100例患者中無手術(shù)禁忌證者。

觀察組患者采用人工晶狀體置入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)以及白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)(使用愛爾康公司LAUREATE超聲乳化儀)。術(shù)前30 min，給予患者250 mL 20%甘露醇靜脈滴注，然后在患者術(shù)前15 min，給予患者復(fù)方托吡卡胺滴眼(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20044926)促進患者散瞳。觀察組患者治療中，有4例散瞳不理想，醫(yī)師在手術(shù)中直接注入患者前房1∶200腎上腺素。繼而對患者進行常規(guī)消毒、鋪巾，然后對患者進行表面及球周麻醉，達到間斷壓迫眼球使其軟化的目的。手術(shù)時，以穹隆為基底作結(jié)膜瓣,同時以12點為中心，以角鞏膜緣為基底做表層鞏膜瓣，并使之分離至透明角膜內(nèi)1 mm，然后從患者鞏膜瓣下距角鞏膜緣2 mm處實施穿刺進入前房，繼而注入黏彈劑，對患者進行直徑5～6 mm的環(huán)形撕囊，對患者囊膜、皮質(zhì)及核之間實施水分離，超聲乳化晶體核，同時吸凈皮質(zhì)。上述過程完成后，擴大切口至5.5 mm，對患者進行人工晶狀體置入，掀起鞏膜瓣，并且利用小梁咬切器切除適量的小梁組織，同時進行周邊虹膜切除。最后沖洗前房，平復(fù)切口，縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，結(jié)膜下注射地塞米松以及慶大霉素，包扎，手術(shù)完畢。

對照組患者采用人工晶狀體置入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)以及白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。術(shù)前處理和麻醉同觀察組，然后同樣以穹隆為基底作結(jié)膜瓣,但是接下來卻是以角膜緣為基底作三角形鞏膜瓣，大小約為高3 mm，寬4 mm。繼而向兩側(cè)擴大角膜緣切口，然后利用滑出法娩出晶狀體核，對剩余晶體皮質(zhì)進行沖洗、抽取。在進行人工晶體置入時，采用旋轉(zhuǎn)法置入。隨后和觀察組患者處理方法相同，利用小梁咬切器咬切適量的小梁組織，同時進行周邊虹膜切除，縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，結(jié)膜下注射地塞米松以及慶大霉素，包扎，手術(shù)完畢。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后，所有患者予抗生素和皮質(zhì)類固醇激素，對患者進行全身抗感染治療，同時給予患者散瞳眼水以及皮質(zhì)類同醇類眼水，進行眼局部點眼。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后6個月進行隨訪，對比兩組患者的手術(shù)效果以及術(shù)后并發(fā)癥(后囊破裂、房角粘連、前房積血、角膜水腫混濁以及瞳孔夾持等例數(shù))情況。關(guān)于患者手術(shù)治療效果從視力、眼壓(TOPCON非接觸眼壓計檢查，以術(shù)后期望眼壓低于18 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn))以及散光三方面進行對比。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)效果的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后6個月進行隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的視力、眼壓均較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)，患者視力恢復(fù)明顯，眼壓也得到了顯著控制(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后角膜散光顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)效果對比

觀察組:行人工晶狀體置入術(shù)和青光眼小梁切除術(shù),另行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)；對照組:行人工晶狀體置入術(shù)和青光眼小梁切除術(shù),另行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后，均出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥，主要有后囊破裂、房角粘連、前房積血、角膜水腫混濁以及瞳孔夾持等，醫(yī)師處理后，患者病情穩(wěn)定。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(16% vs 38%)(χ2=6.114，P<0.05)(表2)。

表2兩組青光眼合并白內(nèi)障患者術(shù)后并發(fā)癥情況 [例(%)]

觀察組:行人工晶狀體置入術(shù)和青光眼小梁切除術(shù),另行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)；對照組:行人工晶狀體置入術(shù)和青光眼小梁切除術(shù),另行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)

3 討 論

青光眼和白內(nèi)障都屬于我國常見的老年性致盲眼病[1]。兩種眼病相互影響，也可同時發(fā)生，嚴(yán)重時能夠直接導(dǎo)致患者眼球破裂[2]。現(xiàn)階段青光眼合并白內(nèi)障的治療方法大致可以分為三種：青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療、青光眼白內(nèi)障分階段手術(shù)治療、單純性白內(nèi)障手術(shù)治療[3]。在這三種方法中，單純性白內(nèi)障手術(shù)治療療效有限；青光眼白內(nèi)障分階段手術(shù)治療，難度大，并發(fā)癥多，危害大；青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療能夠一次性解決患者眼部問題，人工晶體置換可以幫助患者恢復(fù)視力，小梁切除可以降低患者眼壓，避免了患者二次手術(shù)的傷害，在臨床上具有十分重要的意義，被廣泛使用[4]。伍海建等[5]采用白內(nèi)障乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障臨床療效好，且并發(fā)癥較少。

本研究中，兩組患者均采用了青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)后兩組患者病情均比術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，且視力恢復(fù)明顯，眼壓也得到了顯著控制，取得了良好的臨床療效，說明兩種方法治療青光眼合并白內(nèi)障均具有良好的療效。但是觀察組患者術(shù)后角膜散光顯著低于對照組，且在術(shù)后6個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，說明白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)在臨床上具有很好的療效，值得臨床推廣使用。有研究資料表明，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是當(dāng)前白內(nèi)障治療中最先進的技術(shù)，它主要利用顯微操作技術(shù)以及黏彈劑，增強了患者角膜內(nèi)皮保護作用[6]。而且利用超聲振蕩吸出白內(nèi)障的核以及被乳化過的皮質(zhì)，之后進行人工晶體植入，有效地降低了超聲乳化過程中對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的傷害，而且也避免了傳統(tǒng)濾過手術(shù)中眼壓驟降引發(fā)的多種并發(fā)癥[7]。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)具有切口小、并發(fā)癥少、縫線少的特點，有效地降低了術(shù)后感染率，防止了濾過泡瘢痕化的發(fā)生[8]。盡管如此，在本研究中，觀察組患者仍有后囊破裂、房角粘連、角膜水腫混濁以及瞳孔夾持等并發(fā)癥發(fā)生，達16.00%，說明手術(shù)治療中一定不能夠忽視透明角膜的直接損傷。有研究資料表明，因為持續(xù)高眼壓狀態(tài)，導(dǎo)致患者角膜和虹膜出現(xiàn)充血水腫[9]。而且在手術(shù)過程中，醫(yī)師操作不當(dāng)?shù)炔涣即碳ひ部蓪?dǎo)致患者角膜內(nèi)皮損傷[10]。也有資料表明，患者術(shù)后出現(xiàn)透明角膜的直接損傷是由于患者本身角膜內(nèi)皮健康情況不同或患者個人體質(zhì)不同所致[11]。

綜上所述，上述兩種方法對于兩組患者均具有良好的療效，都能夠幫助患者恢復(fù)視力，控制眼壓。但是術(shù)后并發(fā)癥相對比之下，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)患者術(shù)后角膜散光以及并發(fā)癥發(fā)生率相對要低于對照組，因此白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)在臨床上值得推廣使用。

[1] Meyer MA,Savitt ML,Kopitas E.The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility[J].Ophthalmology,1997,104(8):1221-1227.

[2] 王靜波,盛豫,趙娜,等.光學(xué)相干斷層掃描聯(lián)合間接檢眼鏡檢查對白內(nèi)障患者術(shù)前眼底評估的優(yōu)勢[J].中國老年學(xué)雜志，2012,32(20):33-35.

[3] 謝九冰,寇義華,岳向東,等.白內(nèi)障合并青光眼不同聯(lián)合手術(shù)方式的療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(27):19-21.

[4] 王云東,王彥紅,白云生.超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并青光眼患者33例[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(20):24-26.

[5] 伍海建，金玲艷，徐志偉，等.急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障不同治療方式的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51(15)：48-50.

[6] 范欽華,楊建東,張志強,等.復(fù)雜病例白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的難點及對策[J].國際眼科雜志，2009，9(2):84-85.

[7] 李愛琴,許和.小切口白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(30):4731-4732.

[8] 唐卓.晶狀體超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(5):56-57.

[9] 龍波,李恒,唐知進,等.不同手術(shù)方式治療膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2009，9(6):46-48.

[10] 張雅林.超聲乳化白內(nèi)障術(shù)加人工晶體置入術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)的臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(7):548.

[11] 趙玲,靳揚揚,張妍霞,等.超聲乳化術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼臨床分析[J].臨床眼科雜志，2011，19(6)：12-14.