樊 滔，謝逸波，曾 波，李培浩，何玩珊

(解放軍第一八八醫(yī)院骨科，廣東 潮州 521000)

脛骨平臺骨折是最常見的膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折，包括劈裂合并塌陷骨折及單純關節(jié)面塌陷等多種類型，治療不及時或方法選擇不當極易造成患者遺留嚴重肢體功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。目前外側(cè)脛骨平臺骨折的臨床處理方式較多，且多數(shù)學者對治療方式的選擇意見不一，如傳統(tǒng)開窗復位法可避免復位丟失，但由于植骨較少，易使復位不良[2]，因此合理治療方式的選擇是保證患者臨床療效的關鍵。為此，本研究選取外側(cè)脛骨平臺骨折患者，分別使用改良塌陷關節(jié)面復位、關節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定進行了治療，以比較其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年5月至2010年5月解放軍第一八八醫(yī)院骨科收治的93例外側(cè)脛骨平臺骨折患者，均經(jīng)膝關節(jié)正側(cè)位X線片、CT三維重建及MRI檢查確診[3]，按照作者意愿及治療方案進行分組，并簽署知情同意書。改良組52例，關節(jié)鏡組41例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因及Schatzker分型[4-5]等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2治療方法

1.2.1改良塌陷關節(jié)面復位法 改良組52例患者均接受該方法治療?；颊呷⊙雠P位，行持續(xù)硬膜外麻醉，備止血帶，開始手術。于前外側(cè)入路，將脛骨平臺完全顯露，對塌陷部位和半月板損傷情況進行探查，首先對半月板損傷進行修復，采取半月板修補術、部分切除術或一期修復，并按照患者Schatzker分型[6]進行相應復位，Ⅰ、Ⅱ型：確定塌陷關節(jié)面位置、范圍后，于脛骨外側(cè)平臺切除全層骨皮質(zhì)(大小4 cm×3 cm)，將半月板附著韌帶處骨質(zhì)保留，若患者骨皮質(zhì)相連軟骨面左右徑<5 mm，則同時掀開軟骨面及骨皮質(zhì)，于塌陷關節(jié)面插入松質(zhì)骨，完成解剖復位；Ⅲ型：復位方法同骨皮質(zhì)相連軟骨面左右徑≥5 mm的Ⅰ、Ⅱ型患者，復位良好后進行膝關節(jié)內(nèi)外翻試驗，并使用鎖定鋼板復位。

1.2.2關節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定 關節(jié)鏡組41例患者均接受該方法治療。取仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉，于前內(nèi)或前外側(cè)關節(jié)鏡常規(guī)入路，對關節(jié)內(nèi)積血、血腫或骨碎屑進行清理后，修復損傷半月板，并使用復位鉗對劈裂骨折進行復位。于塌陷區(qū)下方約2 cm處實施脛骨骨皮質(zhì)開窗，人工填塞植骨，關節(jié)鏡下直視完成解剖復位。

1.2.3術后處理 兩組患者術后均接受早期鍛煉指導，包括抬高患肢30°、靜脈滴注消腫藥物、口服消腫止痛酊(廣西花紅藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號:20120603)等，并使用骨傷治療儀治療[7]。同時進行心理護理，指導患者放松，制訂相關食譜，保證營養(yǎng)供給。約2周后，確認刀口Ⅰ期愈合即可進行拆線。

1.3觀察指標 ①關節(jié)面塌陷情況：比較兩組患者術后即刻和末次隨訪時關節(jié)面塌陷高度，并分析其膝關節(jié)主動活動度(記錄關節(jié)角度時以中立位為0，膝關節(jié)屈記錄為正值，膝關節(jié)伸記錄為負值)，塌陷高度自膝關節(jié)正側(cè)位X線片測量得出；②療效評價：參照Rasmussen標準[8-9]對兩組患者末次隨訪膝關節(jié)功能進行評價，優(yōu)>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%；③并發(fā)癥分析：記錄兩組患者術后關節(jié)內(nèi)翻畸形、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 兩組骨折患者一般資料對比

a為t值，余為χ2值

2 結(jié) 果

2.1關節(jié)面塌陷情況 改良組術后即刻、末次隨訪塌陷高度均顯著低于關節(jié)鏡組(P<0.05)，兩組患者術后膝關節(jié)主動活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組骨折患者關節(jié)面塌陷情況及膝關節(jié)活動度對比

2.2臨床療效 改良組的優(yōu)良率為92.3%(48/52)，關節(jié)鏡組的優(yōu)良率為70.7%(29/41)，兩組患者膝關節(jié)功能情況，改良組顯著優(yōu)于關節(jié)鏡組(Z=7.138,P<0.05)(表3)。

表3 兩組骨折患者臨床療效對比 [例(%)]

2.3并發(fā)癥 改良組出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，1例關節(jié)僵硬，并發(fā)癥率為3.8%(2/52)；關節(jié)鏡組出現(xiàn)2例膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，2例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，1例關節(jié)僵硬，并發(fā)癥率為12.2%(5/41)，改良組并發(fā)癥率顯著低于關節(jié)鏡組(χ2=9.275，P<0.05)。

3 討 論

脛骨平臺骨折是一類臨床常見關節(jié)內(nèi)骨折，部分病情嚴重的患者可合并半月板、韌帶、腓總神經(jīng)損傷，多伴有關節(jié)失穩(wěn)、疼痛和功能障礙等癥，使其生活質(zhì)量受到嚴重影響。手術復位和固定是治療脛骨平臺骨折的最主要方式，但既往常用切開復位內(nèi)固定手術具有創(chuàng)傷較大、恢復較慢等弊端，且對關節(jié)內(nèi)合并損傷處理效果不佳，無法得到較好的結(jié)構(gòu)性支撐效果。近年來，有學者提出改良塌陷關節(jié)面復位法[10]，即術中對外側(cè)骨皮質(zhì)進行開鑿，使塌陷關節(jié)面顯露，從而在直視下進行骨質(zhì)夯實、復位和植骨。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良組術后即刻、末次隨訪塌陷高度均顯著低于關節(jié)鏡組(P<0.05)，兩組患者術后膝關節(jié)主動活動度差異無統(tǒng)計學意義，可見改良塌陷關節(jié)面復位可有效改善患者術后關節(jié)面塌陷情況，而關節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定可直觀清晰判斷骨折形態(tài)，且創(chuàng)口較小，能夠保證關節(jié)平整性，從而促進了透明軟骨的融合，使得術后膝關節(jié)主動活動度得到了一定程度的保證。Jaremko等[9]指出，骨折解剖復位是影響患者預后的重要指標，過往多種治療方式僅可保證關節(jié)軟骨面縫隙的纖維軟骨愈合，因此療效較差，而本研究的兩種治療方式均對透明軟骨融合有明顯的促進作用，獲得了解剖復位的成功。在膝關節(jié)功能即臨床療效的對比中可以發(fā)現(xiàn)，改良組膝關節(jié)功能顯著優(yōu)于關節(jié)鏡組，即改良組具有更佳的療效，這主要是由于改良組術中具有更為直觀的術野，而關節(jié)鏡輔助內(nèi)固定視野較為狹小，且易受到出血等影響，導致視野模糊，影響軟組織的完整取出，使得患者預后受到影響。在治療中，半月板相關損傷的修復至關重要，其吸收震蕩、潤滑關節(jié)和減少關節(jié)軟骨負荷作用的有效恢復是降低患者術后關節(jié)退變的關鍵，本研究改良組并發(fā)癥率顯著低于關節(jié)鏡組，這主要是由于改良法多按照復位后空腔大小進行自體髂骨植骨有關，該方式在確保有效解剖復位的基礎上，能夠有效保證內(nèi)植物對骨質(zhì)的把持力，其良好的固定、支撐效果也在更大程度上避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，改良外側(cè)脛骨平臺骨折塌陷關節(jié)面復位方法較傳統(tǒng)切開內(nèi)固定、關節(jié)鏡輔助內(nèi)固定均具有更好的療效，可有效降低患者術后關節(jié)塌陷度，保證膝關節(jié)自主活動，其促進膝關節(jié)功能恢復、避免并發(fā)癥的效果亦優(yōu)于其他治療方式，是改善患者癥狀、保證其生活質(zhì)量的有效方式，值得臨床廣泛推廣應用。

[1] Darabo? N,Banic T,Lubina Z,etal.Precise nail tip positioning after tibial intramedullary nailing prevents anterior knee pain[J].Int Orthop,2013,37(8):1527-1531.

[2] Saengnipanthkul S.Uni-condyle high tibial osteotomy for malunion of medial plateau fracture:surgical technique and case report[J].J Med Assoc Thai,2012,95(12):1619-1624.

[3] Prasad GT,Kumar TS,Kumar RK,etal.Functional outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fractures treated with dual plates[J].Indian J Orthop,2013,47(2):188-194.

[4] Krettek C,Hawi N,Jagodzinski M.etal.Intracondylar segment osteotomy:correction of intra-articular malalignment after fracture of the tibial plateau[J].Unfallchirurg,2013,116(5):413-426.

[5] Colman M,Wright A,Gruen G,etal.Prolonged operative time increases infection rate in tibial plateau fractures[J].Injury,2013,44(2):249-252.

[6] Weimann A,Heinkele T,Herbort M,etal.Minimally invasive reconstruction of lateral tibial plateau fractures using the jail technique:a biomechanical study[J].BMC Musculoskelet Disord,2013,14(1):120.

[7] Johnson EE,Timon S,Osuji C.Surgical technique:tscherne-johnson extensile approach for tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(9):2760-2767.

[8] Lorbach O,Anagnostakos K,Kohn D.Osteotomy for approaches to the knee joint.Tibial tubercle,lateral epicondyle of the femur and head of the fibula[J].Orthopade,2013,42(5):332-340.

[9] Jaremko JL,Guenther ZD,Jans LB,etal.Spectrum of injuries associated with paediatric ACL tears:an MRI pictorial review[J].Insights Imaging,2013,4(3):273-285.

[10] Cross WW 3rd,Levy BA,Morgan JA,etal.Periarticular raft constructs and fracture stability in split-depression tibial plateau fractures[J].Injury,2013,44(6):796-801.