褚兆蘋，戴 軍，王 蓓，閆 萍※

(1.河北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,石家莊050051； 2.河北醫(yī)科大學(xué)西校區(qū)基礎(chǔ)課部,石家莊 050091)

子宮切除術(shù)一直是治療子宮平滑肌瘤、子宮腺肌癥等子宮病變的一種重要術(shù)式，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，個(gè)性化治療理念的引入，很多患者選擇個(gè)性化的手術(shù)方式。子宮三角形切除術(shù)是香港周基杰教授首創(chuàng)的一種旨在保留卵巢的正常血液供應(yīng)，延緩卵巢功能提早衰退的新的手術(shù)方式。本研究選擇了50例患者要求保留子宮形態(tài)的患者行子宮體三角形切除術(shù)，旨在探討子宮三角形切除術(shù)的可行性，從臨床角度觀察術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)及免疫功能的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月至2007年2月在河北省人民醫(yī)院婦科住院符合條件的患者100例，患者年齡35～45歲，無下腹部手術(shù)史，術(shù)前行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸病變，月經(jīng)周期基本正常，近半年內(nèi)未用過性激素治療，術(shù)前無低雌激素癥狀，如潮熱、出汗等，無嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥。經(jīng)與患者充分溝通后，了解兩種術(shù)式的不同，根據(jù)患者選擇，簽署手術(shù)知情同意書。其中三角切組和全切組各50例，患者平均年齡：三角切組患者年齡36～45(39.2±3.1)歲，全切組患者年齡35～45歲，平均年齡(40.0±4.8)歲(P>0.05)。切除子宮大小：三角切組平均(554.0±376.7) g，全切組(543.0±386.8) g。兩組患者年齡、切除子宮大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)后病理證實(shí)均為良性病變，所有手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法 ①三角形子宮切除的主要步驟：開腹全面探查后將子宮提起，沿子宮兩側(cè)角部內(nèi)側(cè)緊貼漿肌層扣克鉗鉗夾，電刀切開，1號(hào)可吸收線8字縫扎止血，向子宮峽部呈倒三角形切除部分子宮底、前后壁及全部子宮內(nèi)膜(三角形的尖部于子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口)，不切斷卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶。用手仔細(xì)反復(fù)觸摸殘留子宮肌層，擠出可能的小肌瘤，避免肌瘤遺漏。最后用1號(hào)可吸收線縫合殘端，將兩側(cè)壁肌層縫于殘端上，縫合后自然形成沒有宮腔的小子宮。可吸收線連續(xù)縫合腹膜，常規(guī)操作逐層關(guān)腹。②子宮全切術(shù)手術(shù)步驟：開腹后，探查子宮、雙附件，鉗夾切斷圓韌帶，在闊韌帶無血管區(qū)打洞，鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管近子宮端，剪開子宮膀胱反折腹膜后分離下推膀胱至宮頸外口水平以下，分離宮旁組織，在平子宮峽部水平切斷子宮動(dòng)脈，切斷子宮主骶韌帶，沿穹隆切除子宮，陰道殘端連續(xù)縫合。包埋殘端，常規(guī)關(guān)腹。

1.3檢測方法 血清IgM型免疫球蛋白、IgG型免疫球蛋白、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6與IL-8采用雙抗體夾心法測定，試劑盒由美國公司BD Biosciences提供。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均成功，無副損傷發(fā)生。

2.1兩組患者手術(shù)前后IL-6、IL-8、IgG、IgM水平的比較 三角切組術(shù)前血清IL-6、IL-8和IgG、IgM水平與全切組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h血清IL-6、IL-8與術(shù)前相比，全切組增高的程度顯著高于三角切組(P<0.05)(表1)，術(shù)后72 h兩組間IgM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清IgG水平均較治療前組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較 三角切組和全切組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后72 h IL-6、IL-8和IgG、IgM水平的比較

IL：白細(xì)胞介素

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1三角形子宮切除術(shù)手術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn) 由于手術(shù)操作均位于子宮漿肌層內(nèi)側(cè)，不必下推膀胱，因此理論上不會(huì)損傷子宮周圍的組織和器官，如膀胱、輸尿管、直腸、盆壁血管、神經(jīng)等，手術(shù)安全性明顯提高。傳統(tǒng)的三角形子宮切除術(shù)采用橡皮止血帶套扎子宮峽部[1]，或者用大止血鉗鉗夾子宮血管，受圓韌帶和骨盆漏斗韌帶的影響，橡皮止血帶套扎后位置偏高，妨礙手術(shù)操作；子宮動(dòng)脈上支在峽部以上已進(jìn)入肌層[2]，止血帶不易將其扎緊，導(dǎo)致術(shù)中出血較多；采用止血帶達(dá)到徹底阻斷血流止血時(shí)，局部的壓力和損傷并不比用止血鉗小。本研究對這一手術(shù)步驟進(jìn)行改進(jìn)，用兩把扣克鉗分別自兩側(cè)宮角緊貼漿肌層鉗夾，注意一定是對稱操作，兩側(cè)同時(shí)鉗夾，否則容易出血，再用電刀切開，經(jīng)改進(jìn)后手術(shù)出血非常少，止血效果徹底，與傳統(tǒng)方法用止血帶或大血管鉗相比，操作起來較簡便，對需保留的血管及組織幾乎無損傷。通過臨床觀察充分證明，三角形子宮切除組術(shù)中出血量少、術(shù)后病率低、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短，與全切組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出三角形子宮切除術(shù)組具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥低的手術(shù)優(yōu)勢。

3.2三角形子宮切除術(shù)對術(shù)后免疫功能的影響 手術(shù)是一種特殊形式的創(chuàng)傷，破壞了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是術(shù)后細(xì)胞因子的復(fù)雜變化影響了機(jī)體免疫功能狀態(tài)。手術(shù)的范圍和類型不同，細(xì)胞因子的變化及幅度不同，對免疫功能影響的程度也有差異。目前IL-6和IL-8是與手術(shù)或創(chuàng)傷密切相關(guān)的細(xì)胞因子，IL-6由人體單核細(xì)胞和纖維細(xì)胞分泌，在手術(shù)或創(chuàng)傷后很快進(jìn)入人體血液循環(huán)。體外研究提示，IL-6可刺激活化B細(xì)胞增生及其免疫球蛋白的轉(zhuǎn)錄和合成，以及T細(xì)胞增殖分化而增強(qiáng)免疫。體內(nèi)研究提示，IL-6能刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生一系列急性相蛋白，C反應(yīng)蛋白是其中最重要的急性反應(yīng)蛋白。手術(shù)后血清IL-6和C反應(yīng)蛋白水平與手術(shù)損傷及其伴隨損害呈正相關(guān)，與后期的并發(fā)癥也相關(guān)，可以早期敏感地反映組織損傷的程度[3]。IL-8是由巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞受刺激后合成，IL-8對粒細(xì)胞有強(qiáng)大的趨化性，使粒細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生氧自由基，增加粒細(xì)胞穿透內(nèi)皮細(xì)胞層，吸引粒細(xì)胞進(jìn)入感染區(qū)，發(fā)揮抗感染作用。此外，IL-8還是重要的炎性介質(zhì)，參與免疫、代謝和炎癥急性相反應(yīng)的調(diào)節(jié)，但I(xiàn)L-8增加過多，對粒細(xì)胞的過度激活也會(huì)損害正常的組織和細(xì)胞，導(dǎo)致炎性反應(yīng)過強(qiáng)，影響手術(shù)后患者的恢復(fù)。本次觀察結(jié)果中，兩組術(shù)后患者血清中的IL-6和IL-8水平均有所升高，但全切組增高的程度明顯高于三角切組(P<0.05)，表明全切組炎性反應(yīng)重，三角切組的炎性反應(yīng)較輕。術(shù)后72 h兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前均有升高，但全切組較三角切組白細(xì)胞升高的幅度大(P<0.05)。術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化雖不是反映免疫功能變化的敏感性指標(biāo)，但三角切組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高程度與全切組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也說明三角切組手術(shù)創(chuàng)傷小，引起的免疫反應(yīng)輕。手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體免疫反應(yīng)輕，表明機(jī)體的免疫潛能得到一定程度的保護(hù)或者是保留，而這種保護(hù)或保留有利于術(shù)后的快速恢復(fù)[4]。

免疫球蛋白在機(jī)體中的濃度保持相對不變，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，血清免疫球蛋白濃度降低，其降低程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本試驗(yàn)的結(jié)果表明，兩組術(shù)后IgM型免疫球蛋白和IgG型免疫球蛋白均有所下降，說明手術(shù)后都存在體液免疫受到抑制的情況。而且全切組IgG下降的程度比三角形次全切組大(P<0.05)，表明全切組對機(jī)體體液免疫的抑制作用較三角切組重，而免疫抑制與術(shù)后感染的發(fā)生直接相關(guān)。三角切組由于手術(shù)創(chuàng)傷小，更有利于保護(hù)機(jī)體的免疫功能，減少手術(shù)后的感染率。

3.3關(guān)于三角形子宮切除術(shù)后保留宮頸的問題 很多臨床醫(yī)師擔(dān)心三角形子宮切除術(shù)后會(huì)發(fā)生宮頸癌，近年的資料證實(shí)，宮頸殘端癌的發(fā)生率低，在宮頸癌中所占的比例很小，Hellstr?m等[5]報(bào)道了1959～2004年中的8028例宮頸浸潤癌，其中殘端癌為161例，占所有病例的2%左右，而國內(nèi)報(bào)告為0.44%～0.70%[6]。殘端癌發(fā)生率，畢竟少于一般宮頸癌，何況其中還包括一些手術(shù)時(shí)即已有的“并存癌”。由于宮頸癌篩查技術(shù)不斷發(fā)展，宮頸癌的病死率明顯下降，因此殘端癌的預(yù)防關(guān)鍵在于對擬行或有可能行子宮次全切除術(shù)者，應(yīng)通過病史及B型超聲、分段診刮、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢、陰道鏡等檢查，除外宮頸上皮內(nèi)瘤變。

三角形子宮切除術(shù)操作簡單，易于掌握，安全性好，對機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小，術(shù)后恢復(fù)快，可以作為年輕女性子宮良性病變的又一種術(shù)式選擇。由于本研究病例數(shù)量有限、隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期結(jié)果還需繼續(xù)積累資料，追蹤觀察。

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:208.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：9.

[3] Han HJ，Choi SB，Kim WB,etal.Surgical stress response and clinical outcomes of single port laparoscopic cholecystectomy:prospective nonrandomized study[J].Am Surg,2012,78(4):485-491.

[4] Redmond HP，Watson RW，Houghton T，etal.Immune function in patients undergoing open vs.laparoscopic cholecystecomy[J].Arch Surg,1994,129(12):1240-1246.

[5] Hellstr?m AC,Hellman K,Pettersson BF,etal.Carcinoma of the cervical stump:fifty years of experience[J].Oncology Reports,2011，25(6):1651-1654.

[6] 孫建衡.婦科惡性腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：149-152.