孫 冉，王雅棣※，李成林，遲子鋒，高軍茂，蔣華勇，路 娜

(1 北京軍區(qū)總醫(yī)院放療科，北京 100700； 2 河北醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)，石家莊 050017； 3 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科，石家莊 050011)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，治療前的分期對(duì)個(gè)體化治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估都有非常重要的意義。目前，國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期是國際通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，而食管癌的國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(huì)分期均以術(shù)后病理來定，不適用于非手術(shù)治療的食管癌患者。近期國內(nèi)食管癌協(xié)作組制訂了基于CT的《非手術(shù)治療食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(草案)》(簡(jiǎn)稱草案)[1]。本研究擬在草案的基礎(chǔ)上對(duì)食管癌非手術(shù)治療臨床分期進(jìn)行探討，為進(jìn)一步修訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年1月至2010年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科收治的胸段食管癌患者199例，男137例、女62例，中位年齡63(38～84)歲；胸上段癌53例，胸中段癌121例，胸下段癌25例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①體力狀態(tài)評(píng)分≥70分；②無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能損害；③首次接受放療或放、化療；④有完整食管鋇餐X線片、CT資料；⑤病理為鱗狀細(xì)胞癌；⑥放療劑量在50 Gy以上。

1.2靶區(qū)定位及勾畫方法

1.2.1CT掃描 應(yīng)用德國西門子Volume Zoom 型4排螺旋CT模擬定位機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為準(zhǔn)直2.5～5.0 mm，層厚3.0～6.0 mm，層距3.0～6.0 mm?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，胸部掃描為環(huán)甲膜至左肋膈角水平連續(xù)掃描，上腹部掃描為自膈頂至肝下緣水平連續(xù)掃描。

1.2.2食管癌病變的局部靶區(qū)勾畫 大體腫瘤體積包括CT影像學(xué)上所見的食管病灶(病變長(zhǎng)度參考食管鋇餐X線造影)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；臨床靶體積為大體腫瘤體積前后左右外擴(kuò)0.5～0.8 cm，上下擴(kuò)2～3 cm。計(jì)劃靶體積為臨床靶體積上下外擴(kuò)1.0 cm，前后左右外擴(kuò)0.5 cm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體腫瘤體積的勾畫標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥1.0 cm，特殊部位如食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥0.5 cm[2]。淋巴結(jié)臨床靶體積為大體腫瘤體積均勻外擴(kuò)0.5 cm，計(jì)劃靶體積為臨床靶體積外擴(kuò)0.5 cm。由具有高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師審定靶區(qū)。

1.2.3分期 根據(jù)草案進(jìn)行分期[1]。草案中N分期和臨床分期因不能涵蓋所有病例，即參考陳建州等[3]補(bǔ)充建議(表1)。

表1 非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

*為草案的“補(bǔ)充”內(nèi)容

1.3隨訪 自2007年1月30日至2012年6月30日，失訪10例，隨訪率為95.1%。失訪病例自失訪之日起以死亡統(tǒng)計(jì)。隨訪滿3年和5年者分別為137例和92例。71例生存患者的中位隨訪時(shí)間為43(21～66)個(gè)月。隨訪方式包括門診、電話、信件和走訪等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1草案分期應(yīng)用

2.1.1T分期應(yīng)用 本組按草案分期，隨T分期的增大，患者的生存時(shí)間和生存率逐次降低，預(yù)后漸差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、圖1)。

2.1.2N分期應(yīng)用 本組患者按草案及補(bǔ)充進(jìn)行淋巴結(jié)分期，隨N分期的增加，患者中位生存期和生存率降低，其差異在N0與N1和N2期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，N1、N2期未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，生存曲線可見明顯交叉(表3、圖2)。

2.1.3臨床分期應(yīng)用 草案并結(jié)合2009第7版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組患者進(jìn)行臨床分期[5]。隨臨床分期的增加，中位生存期及生存率呈遞減趨勢(shì)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Ⅳ期(僅4例)與Ⅱ、Ⅲ期組生存曲線有交叉，未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4、圖3)。

表2 T分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖1 T分期與患者預(yù)后的關(guān)系

表3 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

a：N0vs N1；b：N0vs N2；c：N1vs N2

圖2 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

表4 臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖3 臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

2.2修飾草案分期

2.2.1修飾N分期 將本組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為無(N0)、有(N+)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N0患者的生存顯著好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N+患者，兩組的中位生存時(shí)間和總生存率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5、圖4)。

表5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者預(yù)后的關(guān)系

圖4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者預(yù)后的關(guān)系

2.2.2修飾臨床分期 將N分期分為N0和N+，則：Ⅰ期：T1～2N0M0；Ⅱ期：T3N0～1M0、T1～2N1M0；Ⅲ期：T4NanyM0；Ⅳ期：TanyNanyM1。本組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的1、3、5年生存率與分期呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅳ期(僅4例)與Ⅱ期、Ⅲ期兩組生存曲線有交叉，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6、圖5)。

表6 修飾臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖5 修飾臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

2.3鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響

2.3.1鎖骨上淋巴結(jié)歸為M1參照第6版國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期[4]將鎖骨上淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1，本組患者的N分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線未見交叉(表7，圖6)，生存差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7，圖7)。

2.3.2鎖骨上淋巴結(jié)歸為N 參照2009第7版國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期[5]將鎖骨上淋巴結(jié)歸為區(qū)域淋巴結(jié)N，N分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線如表5和圖4所示，生存曲線無交叉，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線如表6和圖5所示，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖6 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖7 臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

CT是食管癌臨床分期應(yīng)用最早、最常見的診斷方法。1981年Moss等[6]、1989年Tio等[7]、2002年李彩英等[8]分別根據(jù)腫瘤的管壁厚度及外侵等情況對(duì)食管癌T分期進(jìn)行了判斷，并與手術(shù)病理對(duì)照，提出CT在中晚期食管癌的T分期方面一致性較好，但對(duì)于局限于黏膜層或黏膜下層的食管早期病變，因管壁增厚并不顯著，CT判斷T分期的準(zhǔn)確性較低。我國是食管癌高發(fā)的國家，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者開始選擇放射治療手段，而現(xiàn)階段國內(nèi)仍未能就非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。草案[1]是國內(nèi)首個(gè)試行的非手術(shù)治療食管癌的分期方案。

本組患者199例，以草案標(biāo)準(zhǔn)分期，隨T分期的增大，生存時(shí)間和生存率逐次降低，預(yù)后漸差。顯示草案對(duì)于T分期能夠較好地反映生存的差異。說明該分期對(duì)于腫瘤T的劃分較為合理，與陳建洲等[3]的結(jié)果一致。

CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是依據(jù)淋巴結(jié)大小，一般認(rèn)為淋巴結(jié)短徑>10 mm考慮為轉(zhuǎn)移。有研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與轉(zhuǎn)移范圍對(duì)患者預(yù)后有重要的影響[9]。草案根據(jù)淋巴結(jié)大小及轉(zhuǎn)移范圍將N定義為N0、N1、N2，陳建州等[3]、王瀾等[10]分別對(duì)784例、236例接受三維適形放療的食管癌患者的療效進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)N分期各組的生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)N1、N2兩組的生存差異均不顯著(18.9%/20.0%，16.5%/23.7%)，本組的N1和N2兩組生存率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將本組患者按照無(N0)、有(N+)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組后，兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與報(bào)道的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為44.9%～88.0%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅為12.8%～48.2%的結(jié)果一致[11-12]。因此，建議對(duì)非手術(shù)治療的食管癌患者，在不能更好地對(duì)淋巴結(jié)細(xì)分的情況下，N分期分為N0和N+或許更能提示預(yù)后。

鎖骨上淋巴結(jié)的歸屬一直存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者[13-16]建議將鎖骨上淋巴結(jié)歸為區(qū)域淋巴結(jié)N，Hsu等[13]對(duì)488例行食管癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，將患者按照區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸上段食管癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸中、下段食管癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為三組，比較三組生存情況后發(fā)現(xiàn)其生存率基本相當(dāng)，但優(yōu)于內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的患者,因而建議將鎖骨上淋巴結(jié)劃分為N分期，M1分期為內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移。Kato等[14]研究表明，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后顯著優(yōu)于血行轉(zhuǎn)移的患者。在無血行轉(zhuǎn)移的患者中，鎖骨上、縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三組生存曲線并無顯著性差異，故認(rèn)為胸部食管癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)歸為N分期而不是M分期。沈文斌等[15]及Hofstetter等[16]也建議將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N1期。而Rice等[17]和Wijnhoven等[18]認(rèn)為將鎖骨上淋巴結(jié)應(yīng)歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1。本組分別將其歸為M1和N+進(jìn)行了分析，顯示無論鎖骨上淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1還是區(qū)域淋巴結(jié)N，N0、N+期在生存上差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的患者，但又較區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差[19-20]。如何確定鎖骨上淋巴結(jié)的歸屬還有待大樣本研究進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。

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