江 武(綜述)，姚建華(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

急性膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷是一種少見而又嚴(yán)重的損傷，可以導(dǎo)致下肢嚴(yán)重功能障礙，因此快速準(zhǔn)確的評估對于良好的預(yù)后至關(guān)重要。最近有關(guān)文獻(xiàn)報道，骨科創(chuàng)傷患者中0.2%為膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷每年的發(fā)生率為1/10萬～3/10萬[1]。由于膝關(guān)節(jié)脫位(knee dislocation，KD)后可以發(fā)生自發(fā)性復(fù)位或者在評估前就被救護(hù)人員行手法復(fù)位，很多情況下在膝關(guān)節(jié)X線片上很難發(fā)現(xiàn)其脫位，因此高度的警惕和全面的檢查是早期發(fā)現(xiàn)急性膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷的基本保障。

1 定義與發(fā)生機(jī)制

膝關(guān)節(jié)在功能上包括髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)，而KD描述的是脛股關(guān)節(jié)完整性的中斷。KD通常合并多發(fā)韌帶損傷，包括前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)、外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)或后外側(cè)角(posterolateral complex，PLC)中至少2條韌帶結(jié)構(gòu)損傷，最常見為ACL加PCL及其他結(jié)構(gòu)損傷，也有報道多韌帶損傷而PCL未損傷的現(xiàn)象[2]。

KD有多種機(jī)制，50%為交通事故等所致高能量脫位(如汽車、摩托車的撞擊)，約33.3%為運(yùn)動損傷等所致低能量脫位，約10%為跌倒等所致的超低速脫位(一些研究報道顯示超低速脫位與病態(tài)肥胖有關(guān))[3]。另有研究表明，肥胖患者在超低速下發(fā)生KD的概率在不斷增高，并且伴有較高的神經(jīng)血管損傷發(fā)生率[4-5]。

2 分 類

1963年由Kennedy[6]根據(jù)脛骨相對于股骨脫位的方向?qū)D進(jìn)行分型，可以分為前脫位、后脫位、內(nèi)翻及外翻導(dǎo)致的側(cè)方脫位和旋轉(zhuǎn)脫位。膝關(guān)節(jié)過伸所致前脫位最為常見，發(fā)生率約為40%，其次為后脫位，發(fā)生率約為33%，大多數(shù)脫位在進(jìn)行評估時已經(jīng)復(fù)位，因此這個分型系統(tǒng)的作用受到質(zhì)疑[7]。

Schenck[8]根據(jù)KD時交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行分型，后由Stannard等[9]、Wascher等[10]、和Yu等[11]進(jìn)一步改良，包括了KD-Ⅴ表示一個KD伴有關(guān)節(jié)旁骨折和增加了脫位伴發(fā)血管神經(jīng)損傷情況(表1)。對于KD，這個分型系統(tǒng)是目前最普遍和實(shí)用的分類系統(tǒng)。

表1 KD分型系統(tǒng)

對于每一種分型，另加C表示有血管損傷；另加N表示有神經(jīng)神經(jīng)損傷;KD：膝關(guān)節(jié)脫位；ACL：前交叉韌帶；PCL：后交叉韌帶；LCL：外側(cè)副韌帶；MCL:內(nèi)側(cè)副韌帶；PLC:后外側(cè)角(LCL、腘肌腱和腘腓韌帶)

3 早期評估

膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷是復(fù)雜嚴(yán)重的損傷，需要堅持高級創(chuàng)傷生命支持原則和多科室的協(xié)助評估處理危及生命的損傷，需要高度警惕、仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)體格檢查和影像學(xué)研究進(jìn)一步確定損傷的程度。詳細(xì)的病史包括患者損傷時自感膝關(guān)節(jié)發(fā)生的變化、創(chuàng)傷的類型和時間、發(fā)生的機(jī)制，注意詢問患者是否有神經(jīng)根性疼痛以及足背側(cè)麻痹，以防止忽略膝關(guān)節(jié)半脫位及曾經(jīng)脫位。

如果患者是高能量事故導(dǎo)致的，首先進(jìn)行胸部、頸椎和骨盆的X線檢查，這有助于普外科和骨科評估患者危及生命的傷害，立即進(jìn)行完整的體格檢查包括四肢的脈搏、是否有明顯的骨折或脫位等。

早期評估時超過50%脫位的膝關(guān)節(jié)已發(fā)生自發(fā)性復(fù)位或送到醫(yī)院前已被復(fù)位，若KD沒有復(fù)位，應(yīng)該立即給予緊急手法復(fù)位，復(fù)位后進(jìn)行神經(jīng)血管的初步評估，并用支具將下肢固定在膝關(guān)節(jié)屈曲20°的位置，防止造成進(jìn)一步傷害[7]。少數(shù)KD形成凹窩征,手法難以復(fù)位，需要緊急送外科手術(shù)處理，若在關(guān)節(jié)鏡下行探查清理術(shù)后仍無法復(fù)位，需要轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)切開復(fù)位[12]。

評估已經(jīng)復(fù)位的膝關(guān)節(jié)時，可能僅存在疼痛、腫脹、積液和少量皮膚瘀斑，在這種情況下必須進(jìn)行更為詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)評估，否則很容易忽略KD。此外要格外注重神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征和開放性傷口。開放性KD較少見，文獻(xiàn)報道占全部KD患者的5%～17%，血管、神經(jīng)更容易發(fā)生損傷，通常需要緊急手術(shù)處理[13]。

3.1血管評估 持續(xù)的血管評估對于KD至關(guān)重要，忽視血管的損傷將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。由于腘動脈位置很深，與股骨腘面及膝關(guān)節(jié)囊后部緊貼，當(dāng)發(fā)生KD時很容易損傷腘動脈，文獻(xiàn)報道動脈損傷的發(fā)生率為7.5%～14%[14]。血管損傷后需要快速進(jìn)行手術(shù)探查和血運(yùn)重建，但術(shù)后仍有10%的KD患者需要截肢[15]。動脈損傷后6～8 h為血運(yùn)重建的關(guān)鍵時期，而8 h后接受血運(yùn)重建術(shù)截肢率高達(dá)86%[16]。

評估血管損傷目前最為普遍接受的是Nicandri等[17]提出的診療規(guī)范(圖1)。KD患者首先應(yīng)評估血管損傷顯著的體征，如皮溫降低、無脈、皮膚蒼白、活動性出血和搏動性血腫。如果有這些跡象，應(yīng)立即請血管外科會診準(zhǔn)備在手術(shù)室行動脈造影；如果下肢沒有顯著的血管損傷體征，應(yīng)將足背動脈的脈搏與對側(cè)健肢進(jìn)行比較。然而單獨(dú)的體格檢查不能夠確定肢體血管損傷，因?yàn)檫h(yuǎn)端脈搏可以通過側(cè)支循環(huán)維持，許多文獻(xiàn)都曾報道嚴(yán)重的血管損傷的患者最初脈搏是正常的[14]。

測量踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)被認(rèn)為是評估血管損傷的可靠檢查。ABI為患者受傷的下肢踝關(guān)節(jié)多普勒動脈收縮壓與同側(cè)上肢肱動脈多普勒動脈收縮壓之比，ABI<0.90有95%的靈敏度和97%的特異度鑒別動脈的損傷[12]。但是,ABI無法辨別動脈內(nèi)膜損傷和假性動脈瘤，所以即使患者遠(yuǎn)端脈搏正常、ABI≥0.90，仍需入院后24～48 h內(nèi)每4～6小時測量記錄ABI的值并進(jìn)行體格檢查，防止形成血栓或其他嚴(yán)重的肢體損害。遠(yuǎn)端脈搏不正?；駻BI<0.90時應(yīng)立即進(jìn)行血管造影評估重要血管損傷[9]。

傳統(tǒng)血管造影曾經(jīng)被認(rèn)為是KD伴隨血管損傷評估的金標(biāo)準(zhǔn)。它對診斷動脈血管壁內(nèi)膜損傷十分重要，對這些損傷的血管壁內(nèi)膜行手術(shù)探查和切除以防止血栓形成。然而，目前認(rèn)為這些撕裂的內(nèi)膜瓣很少進(jìn)展為顯著的動脈閉塞[18]。傳統(tǒng)血管造影是一個相對昂貴、侵入性操作，據(jù)估計總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，包括血栓形成、出血、造影劑反應(yīng)、腎衰竭等[19]。

CT血管造影正在逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的血管造影，CT血管造影輻射劑量不超過傳統(tǒng)血管造影的25%，許多研究表明，CT血管造影敏感性和特異性均為100%[12,20]。另外磁共振成像血管造影應(yīng)用于診斷伴隨有韌帶損傷的無癥狀性血管病變逐漸增多[21]。

動脈多普勒超聲相對于血管造影是一種非侵入性、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，有報道稱其辨別動脈損傷的靈敏度為100%、特異度為97%，然而該檢查高度依賴于操作人員，在急診的情況下實(shí)用性不大[12]。Nicandri等[17]報道，動脈多普勒超聲對需要手術(shù)重建韌帶的患者進(jìn)行血管檢查比使用選擇性血管造影的靈敏度更高，可以降低動脈閉塞的風(fēng)險。

ABI：踝肱指數(shù)

3.2神經(jīng)的評估 KD時最常累及腓總神經(jīng)，少數(shù)情況也可出現(xiàn)脛神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)報道KD中腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率在14%～25%，但開放性脫位、旋轉(zhuǎn)脫位和伴隨PLC損傷時更為常見[22]。腓總神經(jīng)起自腘窩上角，沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣行向外下，越腓腸肌外側(cè)頭表面，行至腓骨頭下方，繞腓骨頸，在此分為腓淺和腓深神經(jīng)。腓總神經(jīng)在腓骨頸處緊貼骨膜長達(dá)6 cm，此處僅有皮下組織和皮膚覆蓋，因此膝關(guān)節(jié)脫位很容易伴隨腓總神經(jīng)損傷[23]。Cush等[24]報道，KD伴PCL和PLC損傷時，腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)50%。

KD的神經(jīng)功能評估從檢查患者感覺和運(yùn)動功能開始。腓總神經(jīng)運(yùn)動麻痹會引起踝關(guān)節(jié)背屈、足外翻、伸趾功能障礙，導(dǎo)致足下垂[24]。骨筋膜室綜合征也可引起受傷肢體感覺混亂，要注意鑒別[19]。另外，當(dāng)受傷下肢血管缺血例如腘動脈損傷，也可能會導(dǎo)致受傷肢體感覺減退。最后必須考慮神經(jīng)鞘血腫這種罕見情況，特別是對于延遲出現(xiàn)神經(jīng)麻痹的患者[24]。神經(jīng)鞘血腫由神經(jīng)牽拉損傷導(dǎo)致的神經(jīng)滋養(yǎng)血管或神經(jīng)的營養(yǎng)血管破裂發(fā)展而來，由于血液不斷流入神經(jīng)鞘導(dǎo)致血腫不斷發(fā)展，手術(shù)減壓可立即減輕癥狀[19]。

3.3韌帶的評估 早期的韌帶檢查在早期評估中同樣重要。由于疼痛、腫脹和可能潛在的骨折，應(yīng)避免連續(xù)的檢查，但是應(yīng)至少進(jìn)行一次全面的韌帶檢查。韌帶檢查包括患側(cè)和健側(cè)，以進(jìn)行對比。準(zhǔn)確完整的韌帶檢查需要在膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹緩解后進(jìn)行，可與之前的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較研究。值得注意的是檢查結(jié)果可能隨著時間推移和傷口愈合而發(fā)生變化，在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行檢查對手術(shù)決策十分重要。

膝關(guān)節(jié)X線檢查對于識別膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)囊撕脫十分重要，正側(cè)位片為影像評估膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的一個起點(diǎn),下肢全長像可評估內(nèi)翻或外翻畸形[7]。X線檢查結(jié)果粗略看可能正常，特別是在膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)位的情況下，應(yīng)該仔細(xì)審查任何韌帶損傷的證據(jù)，例如輕微的半脫位和撕脫性骨折，如Segond骨折、反Segond骨折、腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)撕脫傷。Segond骨折是一種脛骨平臺外側(cè)撕脫骨折伴常伴有ACL斷裂，而反Segond骨折是一種脛骨平臺內(nèi)側(cè)撕脫骨折伴有PCL和內(nèi)側(cè)半月板損傷，腓骨小頭撕脫性骨折可能伴隨LCL/PLC損傷。X線片顯示脛骨平臺骨折或股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時必須對神經(jīng)血管損傷保持高度的警惕。

先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)如CT掃描和磁共振成像，在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷評估診斷中起決定性作用。脛骨平臺或者股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，CT掃描可以幫助制定手術(shù)治療計劃。磁共振成像不僅能提供有關(guān)膝關(guān)節(jié)韌帶的重要信息，而且還可以評估軟組織、半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，結(jié)合體格檢查可以進(jìn)一步明確診斷[25-26]。但是，這些檢查方法在急診情況下很難實(shí)施。為避免金屬制品造成圖像模糊，磁共振成像檢查最好是在關(guān)節(jié)旁骨折采取金屬內(nèi)固定前進(jìn)行，當(dāng)采用外固定時，應(yīng)盡量采用磁共振成像兼容的外固定裝置。關(guān)節(jié)鏡檢查是韌帶檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但在關(guān)節(jié)囊破裂時需要慎重[27]。

明確的體格檢查包括特殊試驗(yàn)評估ACL、PCL、MCL、LCL及PLC。Lachman試驗(yàn)被認(rèn)為是檢測ACL最敏感和最特異的檢查[28]。前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)也可用于評估ACL，但由于軸移試驗(yàn)的復(fù)雜的生物力學(xué)將隨著PLC、髂脛束、半月板和內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷而改變，因此在膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷中軸移實(shí)驗(yàn)可能不可靠[12,28]。

評估PCL損傷包括后抽屜試驗(yàn)、脛骨后沉試驗(yàn)和股四頭肌主動收縮試驗(yàn)。后抽屜試驗(yàn)是評估PCL損傷最為準(zhǔn)確的試驗(yàn)[29]。臨床上經(jīng)常把PCL和LCL結(jié)合在一起評估，可以通過脛骨外旋試驗(yàn)、外旋反屈征、后外抽屜試驗(yàn)和反軸移試驗(yàn)檢查。未能正確認(rèn)識和治療損傷的PLC可以導(dǎo)致單獨(dú)的韌帶重建失敗。

應(yīng)力性X線片可以在膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷的診斷中發(fā)揮重要作用，特別是評估LCL、PLC和PCL。LaPrade等[30]報道的生物力學(xué)研究中，將未受傷的尸體肢體膝關(guān)節(jié)屈曲20°，應(yīng)用內(nèi)翻應(yīng)力使關(guān)節(jié)間隙增加了9.7 mm。切斷LCL時間隙增加了2.7 mm，切PLC時關(guān)節(jié)間隙增加了4 mm[19]。應(yīng)力成像技術(shù)也可以給PCL撕裂提供可靠的診斷依據(jù)[31]。MCL和LCL損傷經(jīng)典的評估是在膝關(guān)節(jié)屈曲0°、20°、30°時分別施加外翻和內(nèi)翻應(yīng)力的內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)。

4 結(jié) 語

急性膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷是一種嚴(yán)重的損傷，發(fā)生的情況多種多樣，需要快速準(zhǔn)確的早期評估。始終保持高度警惕和多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查和影像學(xué)研究，可以為診療計劃提供正確的指導(dǎo)和獲得良好的預(yù)后。

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