喬 良(綜述)，劉 志(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001)

目前社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)仍然存在較高的發(fā)病率、病死率和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。9%～16%患者因發(fā)展為呼吸衰竭、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克而入住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)[1]。其中入住ICU的50%患者需呼吸支持或循環(huán)支持[2]。肺炎嚴(yán)重程度評價是診治CAP患者的基礎(chǔ)，包括選擇恰當(dāng)?shù)闹委焾鏊敖?jīng)驗性抗生素和輔助治療。盡管目前存在幾種肺炎評分方法，但尚缺乏理想的CAP的嚴(yán)重程度評價系統(tǒng)?，F(xiàn)就判斷CAP嚴(yán)重程度的相關(guān)因素(肺炎評分系統(tǒng)和生物標(biāo)志物)進(jìn)行綜述。

1 肺炎嚴(yán)重程度評分方法

單純依靠臨床醫(yī)師判斷肺炎嚴(yán)重程度顯然存在明顯的局限性，因此客觀的肺炎評分系統(tǒng)逐漸應(yīng)運而生[3]。肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)包括20個變量[1]。根據(jù)30 d病死率將患者分為5個危險級別：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級具有較低的30 d病死率(Ⅰ級為0.1%～0.4%，Ⅱ級為0.6%～0.7%，Ⅲ級為0.9%～2.8%)，Ⅳ、Ⅴ級病死率顯著增加(Ⅳ級為4%～10%，Ⅴ級為27%)[1]。通過此評分，Ⅰ級和Ⅱ級患者可就診于社區(qū)，不需住院治療；而Ⅳ級和Ⅴ級患者為高?；颊?，需接受住院治療；Ⅲ級患者可以院外治療或短暫的住院治療[1]。PSI有助于預(yù)測CAP患者的病死率[受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積為0.70～0.89][4]。美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會(Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society，IDSA/ATS)指南認(rèn)為，PSI有助于CAP患者資源分配[5]。然而，PSI存在其局限性：評分系統(tǒng)復(fù)雜限制其臨床應(yīng)用性；不包括重要的臨床危險因素，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。桓吖览夏暧谢A(chǔ)疾病患者危險性；低估存在呼吸衰竭的年輕患者危險性。事實上，有肺炎引發(fā)的乏氧狀態(tài)應(yīng)該是Ⅰ～Ⅲ級患者住院治療的確切證據(jù)[1]。

英國胸科協(xié)會提議采用confusion，urea，respiratory rate，blood pressure (CURB)65[意識障礙，尿素氮>7 mmol/L，呼吸頻率≥30次/min，收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mm Hg，年齡≥65歲]評價CAP嚴(yán)重程度[6]。根據(jù)30 d病死率將5分評價系統(tǒng)分為3類：低危(0分=0.7%，1分=3.2%)，中危(2分=13%)，高危(3分=17%，4分=41.5%，5分=57%)[7]。根據(jù)此評分，低?；颊邿o需住院治療；高?；颊咝枳≡褐委?；中?；颊呓邮車?yán)格規(guī)律的院外治療或短期住院治療。與PSI對比，CURB65預(yù)測病死率相當(dāng)(ROC曲線下面積為0.73～0.87)，預(yù)測ICU入住率(ROC曲線下面積為0.60～0.78)不及PSI[4]。CURB65具有計算簡便，易于獲得等優(yōu)點；缺點在于易低估存在基礎(chǔ)疾病的老年患者風(fēng)險，并且依靠實驗室數(shù)據(jù)限制其院外應(yīng)用。由此修改的confusion，respiratory rate≥30，blood pressure(CRB)65評分(意識障礙，呼吸頻率≥30次/min，收縮壓<90 mm Hg或舒張壓≤60 mm Hg，年齡≥65歲)取消尿素氮評分，可用于初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷是否需入院治療(CRB65≥2分)。目前只有一項研究評價CRB65的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，CRB65對CAP患者嚴(yán)重程度分級價值類似于其他評分系統(tǒng)[8]。

延誤入住ICU是增加病死率的重要危險因素[9]。而且，30 d病死率可能不是CAP嚴(yán)重程度分級的最佳參照指標(biāo)。acronym for systolic blood pressure，multilobar infiltrates，albumin，respiratory rate，tachycardia，confusion，oxygen and pH(SMART-COP)評分(收縮壓，多葉段浸潤，白蛋白，呼吸頻率，心動過速，意識障礙，氧含量，酸堿值)即用于預(yù)測CAP患者是否需呼吸支持或循環(huán)支持治療，其預(yù)測能力優(yōu)于PSI和CURB65[10]。呼吸支持或循環(huán)支持與SMART-COP評分成正比。評分≥3分提示92%患者需呼吸支持或循環(huán)支持。類似于PSI，SMART-COP可能低估年輕既往健康患者的危險性[11]。

重癥CAP評分是基于兩項主要條件和六項次要條件(表1)，具有一項主要條件或至少兩項次要條件的CAP患者接受重癥監(jiān)護(hù)和治療將從中受益(ROC曲線下面積為0.92)[12]。該評分在預(yù)測CAP患者預(yù)后方面(入住ICU、機(jī)械通氣、嚴(yán)重膿毒癥及死亡)優(yōu)于PSI和CURB65[13]。

表1 重癥CAP評分

基于CURB65和最初的ATS指南，IDSA/ATS推薦新的入住ICU主要(呼吸支持或循環(huán)支持)和次要標(biāo)準(zhǔn)(表2)[5]。如患者具備一項主要標(biāo)準(zhǔn)或三項次要標(biāo)準(zhǔn)，則建議入住ICU治療。2007年IDSA/ATS指南在重癥CAP入住ICU標(biāo)準(zhǔn)上顯著優(yōu)于CURB65、SMART-COP、嚴(yán)重CAP評分(ROC曲線下面積為0.88)[14]。盡管2007年IDSA/ATS指南中次要標(biāo)準(zhǔn)入住ICU的靈敏度低(55.7%)，但特異度高(91.7%)，并有助于確定盡管缺乏主要入住ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者仍有較高的30 d病死率(ROC曲線下面積0.78)、呼吸循環(huán)支持(ROC曲線下面積0.85)、入住ICU(ROC曲線下面積0.85)[15]。

表2 CAP入住ICU標(biāo)準(zhǔn)

然而，這些評分都沒有對重癥CAP進(jìn)行進(jìn)一步劃分危險等級。一項新的針對ICU中CAP患者嚴(yán)重程度分級是根據(jù)predisposition，insult，response，organ dysfunction(PIRO)概念(易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)、器官功能障礙)分級[16]。ICU中CAP患者根據(jù)8項變量[基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制)、年齡>70歲、多肺葉受累、休克、嚴(yán)重低氧血癥、急性腎衰竭、菌血癥、急性呼吸窘迫綜合征]分為4種危險等級：低危(0～2分)、中危(3分)、高危(4分)、超高危(5～8分)[16]。該分級方法在評估ICU中CAP患者28 d病死率上優(yōu)于其他肺炎評分和ICU普通重癥評分；該評分的增加與機(jī)械通氣和ICU入住時間的延長成正相關(guān)。根據(jù)評分分級有助于判斷具有高危險分層患者接受更加積極的治療措施[16]。

2 生物標(biāo)志物

關(guān)于確定CAP嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物近年成為研究重點。將生物標(biāo)志物應(yīng)用恰當(dāng)，既可判斷嚴(yán)重程度，又可預(yù)測病死率。盡管具有快速、簡便、易于獲得等優(yōu)點，但假陰性和假陽性結(jié)果限制其廣泛使用。

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是最為熟知的生物標(biāo)志物，然而，關(guān)于CRP判斷CAP嚴(yán)重程度還存在爭議。一些研究顯示，CRP可以判斷CAP嚴(yán)重程度并能預(yù)測28 d病死率[17]。而一些研究并沒有發(fā)現(xiàn)CRP與其他肺炎嚴(yán)重程度評分存在相關(guān)性[18]。CRP與CURB65或PSI準(zhǔn)確度相似[19]。聯(lián)合CRP與肺炎評分方法似乎可以增加CAP分級的準(zhǔn)確率[17]。

近期降鈣素原(procalcitonin，PCT)成為大量研究的焦點。PCT類似于細(xì)胞因子，可隨肺炎嚴(yán)重程度而變化，可能作為勝于常規(guī)參數(shù)(白細(xì)胞、CRP)的更有價值的標(biāo)志物[17-18]。然而，不同嚴(yán)重程度CAP患者的PCT水平存在廣泛的重疊，存活組與死亡組比較，PCT僅有微小差異[18]。類似于CRP，PCT與PSI或CURB65存在相關(guān)性，然而聯(lián)合PCT與這些評分方法并不增加預(yù)測準(zhǔn)確率[20-21]。

D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，與PSI、CURB65評分相關(guān)，是30 d病死率和并發(fā)癥(機(jī)械通氣或循環(huán)支持)的預(yù)測因子[22-23]。盡管D-二聚體聯(lián)合PSI評分并不增加預(yù)測死亡的準(zhǔn)確率，低水平的D-二聚體(<500 μg/L)與低病死率相關(guān)[22-23]。而嚴(yán)重CAP患者具有高水平的D-二聚體(>2000 μg/L)，往往具有較高的病死率[21]。

腦鈉肽反應(yīng)促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)物和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可作為CAP嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。死亡患者的腦鈉肽水平較存活者顯著增高，是死亡的預(yù)測因子[24-25]。腦鈉肽與PSI的相關(guān)性已得到證實[24-25]。一項研究顯示，腦鈉肽能顯著提高PSI預(yù)測的準(zhǔn)確性[25]。血清皮質(zhì)醇隨PSI評分分?jǐn)?shù)增加[26]。盡管總皮質(zhì)醇預(yù)測病死率并不理想(ROC曲線下面積0.65～0.69)，但是優(yōu)于CRP、PCT和白細(xì)胞計數(shù)[25]?？偲べ|(zhì)醇似乎預(yù)測住院時間(ROC曲線下面積0.818)，但尚需進(jìn)一步驗證[26]。

感染不僅導(dǎo)致皮質(zhì)醇增加，也導(dǎo)致抗利尿激素增加。肽素和抗利尿激素都源于同一前體，但肽素具有穩(wěn)定、易于檢驗的特點，可以作為炎性反應(yīng)和CAP嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。肽素水平與PSI分級CAP嚴(yán)重程度成相關(guān)性[27]。然而，聯(lián)合肽素和PSI并不增加預(yù)測準(zhǔn)確率。肽素在預(yù)測病死率和住院治療方面優(yōu)于其他生物標(biāo)志物(CRP、PCT)和臨床評分方法(CRB65)[28]。

前腎上腺髓質(zhì)素(pro-adrenomedullin，proADM)水平為腎上腺髓質(zhì)素的穩(wěn)定前體，在膿毒癥中增加[29]。proADM與PSI和病死率相關(guān)，聯(lián)合proADM和臨床評分系統(tǒng)可顯著改善嚴(yán)重程度分級的準(zhǔn)確率[18,30]。而且，proADM可有效預(yù)測CAP患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。前心房尿鈉肽(pro-atrial natriuretic peptide，proANP)在膿毒癥中增加，可作為肺炎的預(yù)后標(biāo)志物[31]。ProANP與肺炎評分系統(tǒng)(PSI、CURB65、CRB65)存在緊密相關(guān)[28,32]。并且在預(yù)測住院治療和病死率方面優(yōu)于CRB65、CRP和PCT[32]。目前存在其他生物標(biāo)志物(如晚期糖基化終末產(chǎn)物受體[34]、高遷移率蛋白B1[35]、髓樣細(xì)胞誘發(fā)受體1[36])但是否可作為CAP嚴(yán)重程度的特異標(biāo)志物尚未得到廣泛認(rèn)可。

雖然存在許多判斷CAP嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，但沒有一項標(biāo)志物可作為判斷CAP嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。所有標(biāo)志物都存在自身優(yōu)缺點，應(yīng)將標(biāo)志物看作是輔助判斷CAP嚴(yán)重程度的參照指標(biāo)。

3 血氧評估

末梢血氧測定具有簡便、經(jīng)濟(jì)、迅速、不受地點限制等優(yōu)點。末梢血氧測定是急診室用于判斷膿毒癥患者是否存在循環(huán)灌注不足或乏氧的有效方法。根據(jù)一項二項分類的前瞻性多中心包括529例重癥CAP患者的研究顯示，延遲1 h以上血氧評估將增加第1個6 h的抗生素劑量[37]。而且，超過3 h血氧評估將增加1倍病死率(RR=2.24，95%CI1.17～4.30)。多變量分析顯示，延遲血氧評估3 h是死亡的獨立危險因素(RR=2.06，95%CI=1.22～3.5)。因此，當(dāng)懷疑下呼吸道感染時，血氧評估應(yīng)作為常規(guī)早期的診療項目[37]。

4 細(xì)菌DNA定量

既往有研究顯示，細(xì)菌DNA定量與CAP預(yù)后相關(guān)[38]。最近幾項研究再次證實該發(fā)現(xiàn)，并指出血液中細(xì)菌DNA定量直接與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)[39]。肺炎球菌肺炎患者血液中肺炎球菌DNA定量是死亡的預(yù)測因子，而且可以此判斷患者是否存在血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，這是現(xiàn)有評分系統(tǒng)和生物標(biāo)志物所不能達(dá)到的。因此，細(xì)菌DNA定量可能會用于判斷嚴(yán)重程度并提示患者可能需要接受更加積極的治療措施。然而，還需進(jìn)一步研究評價細(xì)菌DNA定量與臨床預(yù)后的關(guān)系。

5 小 結(jié)

盡管臨床評分和炎性標(biāo)志物可對患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，但都存在其各自局限性。PSI和CURB65評分對判斷CAP患者是否住院治療有一定參考價值。SMART-COP或2007年IDSA/ATS指南的主要標(biāo)準(zhǔn)有助于判斷患者是否需進(jìn)入ICU治療，2007年IDSA/ATS指南的次要標(biāo)準(zhǔn)有助于預(yù)測缺乏主要入住ICU標(biāo)準(zhǔn)患者的并發(fā)癥和病死率。理想的生物標(biāo)志物尚未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將標(biāo)志物看作是臨床醫(yī)師判斷和評分系統(tǒng)的補充。未來，隨著分子技術(shù)的發(fā)展，細(xì)菌DNA定量可能有助于判斷社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后。

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