曹占慧

(鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，CSP是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，其具有較高的導(dǎo)致子宮破裂和陰道大出血的風險，是一種較為危險的異位妊娠[1-2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)病率也明顯上升，其所導(dǎo)致的嚴重不良預(yù)后也不斷增加，因此對其的治療日益引起人們的關(guān)注。目前CSP的治療方案都是在減少病灶流血后進行清宮處理，而減少清宮術(shù)后大出血的發(fā)生是治療能否成功的關(guān)鍵，因此尋找一種能夠降低清宮術(shù)后大出血發(fā)生率的治療方案在臨床上具有重要意義。本研究采用子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embo-lization，UAE)治療CSP患者32例，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年1月1日至2012年1月1日來鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的CSP患者64例，所有研究對象均符合以下標準：①有剖宮產(chǎn)史以及停經(jīng)史；②血清人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG) 水平升高；③經(jīng)超聲診斷為 CSP。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為子宮動脈栓塞術(shù)治療組和藥物治療組，各32例，其中子宮動脈栓塞術(shù)治療組患者，年齡20～35(27.5±6.7)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后到CSP發(fā)病時間為(5.2±1.4)年；藥物治療組患者，年齡18～34(26.7±7.1)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后到CSP發(fā)病時間(5.5±1.7)年。兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)術(shù)后到CSP發(fā)病時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 子宮動脈栓塞術(shù)治療組：子宮動脈栓塞術(shù)后采用清宮術(shù)治療，具體操作方法：術(shù)前進行碘過敏試驗，并對患者進行心電監(jiān)護，在數(shù)字減影血管造影機(digital substraction angiography，DSA)透視下，于右側(cè)股動脈處常規(guī)消毒，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，穿刺成功后放置5F的導(dǎo)管鞘后，抽出導(dǎo)絲，注入碘海醇造影劑，了解子宮動脈及其他動脈有無靜脈瘺等，確定右側(cè)子宮動脈無畸形后緩慢注入甲氨蝶呤40 mg，隨后采用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后再次進行子宮造影，確定栓塞完成后，采用同樣的步驟處理左側(cè)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理，并于術(shù)后48 h內(nèi)進行清宮術(shù)。藥物治療組：藥物治療后進行清宮術(shù)，甲氨蝶呤100 mg在超聲監(jiān)視下局部妊囊內(nèi)注射，當血β-HCG下降≥80%時，在做好急救和開腹手術(shù)準備的前提下， B型超聲監(jiān)視下由婦產(chǎn)科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行清宮手術(shù)。手術(shù)后均給予3～5 d的抗生素治療，預(yù)防感染。

1.3觀察指標 觀察兩組患者術(shù)中出血量、血β-HCG降至正常時間、超聲子宮恢復(fù)正常形態(tài)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后血β-HCG水平及并發(fā)癥情況。性激素分析：子宮動脈栓塞術(shù)治療組患者術(shù)前和術(shù)后1個月取肘靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清中促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇、孕酮水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，嚴格按照試劑盒的要求進行操作。

2 結(jié) 果

2.1兩組子宮瘢痕妊娠患者相關(guān)指標的比較 子宮動脈栓塞術(shù)治療組患者術(shù)中出血量顯著少于藥物治療組，血β-HCG降至正常時間、子宮恢復(fù)正常形態(tài)時間、住院時間均短于藥物治療組，術(shù)后血β-HCG水平低于藥物治療組，以上各項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，子宮動脈栓塞術(shù)治療組治療費用高于藥物治療組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組子宮瘢痕妊娠患者相關(guān)指標的比較

2.2兩組子宮瘢痕妊娠患者并發(fā)癥發(fā)生情況 子宮動脈栓塞術(shù)治療組中，12例患者發(fā)熱，平均(38.3±1．3)℃，38例患者出現(xiàn)不同程度的臀部及雙下肢、腰腹部疼痛，未發(fā)生其他嚴重不良反應(yīng)，經(jīng)過對癥治療3～5 d后上述癥狀均得到緩解。藥物治療組患者中，行清宮術(shù)時2例發(fā)生大出血，出血量(1900.2±303.4) mL，子宮切除后未在繼續(xù)出血。

2.3子宮動脈栓塞術(shù)治療組治療前后性激素水平的變化 子宮動脈栓塞術(shù)治療組患者手術(shù)前血清促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇及孕酮水平與治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 子宮動脈栓塞術(shù)治療組治療前后性激素變化

3 討 論

CSP是剖宮產(chǎn)遠期潛在的嚴重并發(fā)癥，可引起胎盤植入、子宮大出血、子宮破裂等嚴重不良預(yù)后。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，CSP的早期診斷率有了明顯的提高，為其早期治療帶來了希望。目前治療CSP的常用方法包括：藥物、腹腔鏡、病灶切除術(shù)等，這些治療措施均存在一定的局限性，單純藥物治療適用于無腹痛、妊囊較小且無子宮破裂的患者， 但對于一般患者來說療效欠佳，且β-HCG下降至正常水平的時間較長，導(dǎo)致住院時間也延長，且清宮過程中仍有較大可能發(fā)生大出血[3]；腹腔鏡和宮腔鏡治療CSP雖然具有創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快等優(yōu)點，但是對術(shù)中大出血的治療存在困難[4-5]；手術(shù)病灶切除術(shù)對患者身體造成的傷害較大，且部分患者需要行子宮切除術(shù)，從而給患者的身心健康帶來嚴重的影響。

本試驗研究結(jié)果顯示，子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)治療CSP相對于單純藥物組行清宮術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后β-HCG降至正常時間、子宮形態(tài)恢復(fù)正常時間及住院時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。子宮動脈栓塞可減少子宮雙側(cè)動脈血供，引起CSP病灶暫時缺血缺氧，最終導(dǎo)致壞死，從而減少清宮術(shù)的出血量，減少對身體的創(chuàng)傷。有報道采用明膠海綿進行栓塞，明膠海綿可在7 d內(nèi)被機體自動吸收[6]，因而不會對子宮造成嚴重而持續(xù)的損害，從而減少術(shù)后患者身體功能恢復(fù)時間。本研究發(fā)現(xiàn)，動脈栓塞術(shù)后患者易出現(xiàn)發(fā)熱及雙下肢、臀部和腰腹部不同程度的疼痛，疼痛可能與雙側(cè)子宮動脈栓塞所導(dǎo)致病灶壞死組織發(fā)生炎癥及凝血障礙有關(guān)。發(fā)熱和疼痛經(jīng)對癥治療后，大部分可在72 h內(nèi)消失或者緩解。子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)治療未出現(xiàn)大出血等嚴重不良反應(yīng)。有研究認為，動脈栓塞術(shù)后會出現(xiàn)卵巢功能減退[7]，但是本研究顯示術(shù)前及術(shù)后1個月患者的性激素水平比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明子宮動脈栓塞后對卵巢功能無顯著影響，且以往的研究顯示，即使出現(xiàn)性激素水平的變化也并不一定代表卵巢功能已經(jīng)減退或衰竭[8]，這從另一個角度證明了動脈栓塞術(shù)的安全性。

綜上所述，本研究認為子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)是一種治療CSP的有效方法，其能顯著減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后血β-HCG水平，縮短子宮形態(tài)恢復(fù)正常的時間及住院時間，且創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥輕微，不影響患者生理功能，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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