高 峽 計嘉軍 付建柱

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC） 已經(jīng)替代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)成為治療膽囊良性疾病擇期手術(shù)的首選方式。 根據(jù)最近的全國調(diào)查統(tǒng)計，我國高血壓病的發(fā)病率為18.8%，目前全國高血壓病患者至少有2 億，且每年新發(fā)病患者1000 萬例[1]，因此近年來在外科行LC 的患者中合并高血壓病患者的比例也逐漸增加。本研究通過對LC治療患者氣腹前、后凝血及纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)分子標(biāo)志物的檢測，探討了術(shù)中氣腹對高血壓病患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響，為防治LC 術(shù)后血栓性疾病提供了治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012 年1 月～2013 年1 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期接受LC 的96 例膽囊良性疾病患者進(jìn)行回顧性研究，其中膽囊結(jié)石46 例，膽囊腺肌癥4 例，膽囊息肉35 例、混合疾病類型11 例（同時具有膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥中的兩種或兩種以上疾病）。 根據(jù)原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者的既往病史，分為高血壓病組、非高血壓病組和對照組，所有患者在圍術(shù)期均未使用過影響凝血-纖溶系統(tǒng)功能的藥物。 其中高血壓病組患者25 例，男14 例，女11 例，年齡（57±8）歲，所有患者均符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前單用或聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制血壓。非高血壓病組患者31 例，男17 例，女14 例，平均年齡（54±10）歲，無原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病，可合并一種或一種以上基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、脂肪肝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等；或既往有闌尾切除、甲狀腺手術(shù)史，其合并疾病或手術(shù)史對凝血功能無特殊影響。對照組患者40 例，男21 例，女19 例，平均年齡（56±10）歲，既往無手術(shù)史且無任何基礎(chǔ)疾病。同時排除合并糖尿病、冠心病、高脂血癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤或有血栓性疾病病史的患者。 本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均已知情同意。三組患者年齡、性別、膽囊疾病類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。 見表1、2。

1.2 標(biāo)本采集

手術(shù)均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，30°反屈氏位，手術(shù)過程中二氧化碳?xì)飧沟膲毫υO(shè)定在13 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），腹腔鏡膽囊切除手術(shù)由同一組肝膽外科醫(yī)生按規(guī)范的手術(shù)操作步驟進(jìn)行，總的氣腹時間35～65 min，術(shù)中三組患者的膽囊病變程度相似，手術(shù)操作全部在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。三組患者分別于全麻后建立二氧化碳?xì)飧骨埃ê喎Q氣腹前）和氣腹結(jié)束后（簡稱氣腹后）抽取足背靜脈血4.5 mL 加入3.8%枸櫞酸鈉0.5 mL 迅速混和均勻抗凝后，立即以3000 r/min 離心20 min，吸取血漿置于-80℃冰箱內(nèi)冷凍保存等待檢測。 凍存的血漿標(biāo)本于術(shù)后2 周內(nèi)完成全部實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目檢測。

表1 三組患者基本情況（例）

表2 三組患者膽囊疾病類型（例）

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者氣腹前后血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（TAT）、組織因子活性（TF：A）和纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）四種凝血分子標(biāo)志物數(shù)值的變化。 TF：A 的檢測采用AC TICHROME?TF 活性試劑盒（American Diagnostica Inc，USA）以底物標(biāo)記熒光免疫分析法（SLFIA）測定。 t-PA、PAI-1 檢測試劑盒購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。TAT 采用AssayMax Human Thrombin-antithrombin Complexes ELISA Kit（American Assaypro LLC，USA），以酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）測定。 所有實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目均嚴(yán)格按照試劑盒使用說明的操作規(guī)范和流程進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)前計量資料組間比較采用單因素方差分析；術(shù)后計量資料組內(nèi)比較采用自身配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣腹前三組患者血漿凝血分子標(biāo)志物的比較

氣腹前高血壓病組患者血漿TAT、PAI-1 和t-PA水平高于非高血壓病組及對照組，三組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 氣腹前非高血壓病組患者血漿TF：A 水平較對照組和高血壓病組略高，但三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 三組患者氣腹前血漿TF：A、TAT、PAI-1、t-PA數(shù)值的比較（）

表3 三組患者氣腹前血漿TF：A、TAT、PAI-1、t-PA數(shù)值的比較（）

注：與對照組比較，*P ＜0.01；與非高血壓病組比較，▲P ＜0.01；TF：A：組織因子活性；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物；PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物血漿組織型；t-PA：纖溶酶原激活物

組別 TF：A（pm） TAT（ng/mL） PAI-1（ng/mL） t-PA（ng/mL）對照組（n = 40）非高血壓病組（n = 31）高血壓病組（n = 25）15.204±2.866 15.974±2.267 15.590±2.458 4.298±0.881 4.072±0.771 5.463±0.586*▲29.589±0.847 29.756±1.030 32.879±1.037*▲22.391±1.304 22.061±1.820 24.981±2.035*▲

2.2 高血壓病組和非高血壓病組患者氣腹前后血漿凝血分子標(biāo)志物的變化

高血壓病組氣腹后血漿TAT、PAI-1 水平較氣腹前明顯增高，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；氣腹后血漿TF：A、t-PA 水平較氣腹前略增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 非高血壓病組患者氣腹后血漿TAT、PAI-1、t-PA 水平均有增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；氣腹后血漿TF：A 值較氣腹前略增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

2.3 高血壓病組與非高血壓病組患者氣腹后血漿凝血分子標(biāo)志物變化程度的比較

氣腹后，高血壓病組患者TAT 的增加程度（ΔTAT）和PAI-1的增加程度（ΔPAI-1）與非高血壓病組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；非高血壓病組患者t-PA 的增加程度（Δt-PA）與高血壓病組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組患者TF：A 的變化程度（ΔTF：A）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表4 高血壓病組和非高血壓病組患者氣腹前后血漿TF：A、TAT、PAI-1、t-PA 數(shù)值的比較（）

表4 高血壓病組和非高血壓病組患者氣腹前后血漿TF：A、TAT、PAI-1、t-PA 數(shù)值的比較（）

注：與同組氣腹前比較，*P ＜0.01，**P ＜0.05；TF：A：組織因子活性；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物；PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物血漿組織型；t-PA：纖溶酶原激活物

組別 TF：A（pm） TAT（pg/mL） PAI-1（ng/mL） t-PA（ng/mL）高血壓病組（n = 25）氣腹前氣腹后非高血壓病組（n = 31）氣腹前氣腹后15.590±2.458 15.616±2.423 5.463±0.586 6.307±0.619*32.879±1.037 33.488±1.096*24.981±2.035 24.988±2.038 15.974±2.267 16.222±2.169 4.072±0.771 4.285±0.598**29.756±1.030 30.058±1.066**22.061±1.820 22.544±1.728**

表5 高血壓病組和非高血壓病組患者ΔTF：A、ΔTAT、ΔPAI-1、Δt-PA 數(shù)值的比較（）

表5 高血壓病組和非高血壓病組患者ΔTF：A、ΔTAT、ΔPAI-1、Δt-PA 數(shù)值的比較（）

注：與非高血壓病組比較，*P ＜0.01，**P ＜0.05；與非高血壓病組比較，***P ＜0.05；ΔTF：A：氣腹前后組織因子活性差值；ΔTAT：氣腹前后凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物差值；ΔPAI-1：氣腹前后纖溶酶原激活物抑制物血漿組織型差值；Δt-PA：氣腹前后纖溶酶原激活物差值

組別 ΔTF：A（pm） ΔTAT（pg/mL） ΔPAI-1（ng/mL） Δt-PA（ng/mL）非高血壓病組（n = 31）高血壓病組（n = 25）0.249±0.814 0.025±0.064 0.213±0.550 0.844±0.114*0.302±0.660 0.609±0.317**0.483±1.131 0.054±0.507***

3 討論

LC 作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)，在治療膽囊良性疾病中具有顯著的優(yōu)勢。 隨著LC 的推廣和應(yīng)用，不斷有手術(shù)后出現(xiàn)血栓性疾病并發(fā)癥的報道，其中以下肢深靜脈血栓和肺栓塞最多見，罕見的門靜脈血栓形成的病例也有報道[2]。 Virchow 首次提出血栓形成相關(guān)的三因素是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和血管壁損傷，至今仍在沿用。 LC 過程中的氣腹壓力、手術(shù)體位和操作過程均可以導(dǎo)致患者下肢血液回流速度減慢、血流淤滯和體內(nèi)血管壁損傷已得到共識，而分歧的焦點(diǎn)集中在LC 的過程中患者是否存在凝血狀態(tài)的改變，即是否存在因凝血和纖溶系統(tǒng)改變而引起血液高凝狀態(tài)。Amin 等[3]通過對患者出凝血時間等指標(biāo)的研究，指出LC 術(shù)后8 h 內(nèi)患者發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率明顯升高。 龔建軍等[4]研究了不同氣腹壓力下的LC 對患者術(shù)后凝血-纖溶指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著氣腹壓力的增高， 至13 mm Hg 時凝血酶原時間、纖維蛋白原等多項(xiàng)凝血和纖溶指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后數(shù)值的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），因此血栓性并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯增高。 Khairy 等[5]通過測量LC 過程中患者上、下肢靜脈血液的凝血時間參數(shù)，發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)中存在靜脈淤滯，但下肢血液的凝血活性沒有明顯改變。 Martinez-Ramos 等[6]研究表明，LC 組患者凝血系統(tǒng)的激活程度低于開腹膽囊切除術(shù)組；相反LC 組患者纖溶系統(tǒng)的活性增高，這些變化表明LC 能降低血栓并發(fā)癥的風(fēng)險。

血栓前狀態(tài)是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過程，指血液有形成分和無形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生的使血液易凝、機(jī)體可能發(fā)生血栓的病理生理變化。近年來對血栓和凝血機(jī)制的研究不斷深入，已經(jīng)證實(shí)由于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶成分活化或代謝改變，可表現(xiàn)出某些特征或釋放某些產(chǎn)物，這些特征或產(chǎn)物被稱為凝血分子標(biāo)志物，利用敏感的檢測方法監(jiān)測這些凝血分子標(biāo)志物的變化可以特異性地反映體內(nèi)出現(xiàn)的血栓前狀態(tài)，為血栓性疾病的早期診斷提供新的途徑。本研究通過測定TF：A、TAT、t-PA、PAI-1 來探討LC對患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響。

組織因子（TF）位于血管壁外膜細(xì)胞中，是構(gòu)成膜蛋白的主要成分，當(dāng)血管壁的完整性遭到破壞時TF暴露于循環(huán)血液，通過激活外源性凝血途徑發(fā)揮止血作用，是外源性凝血途徑激活的分子標(biāo)志物。 本研究結(jié)果顯示氣腹前高血壓病組患者血漿TF：A 較非高血壓病組略低而較對照組稍高，但三組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），提示LC 氣腹前的氣管插管、血管穿刺、靜脈輸液及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作對機(jī)體的凝血機(jī)制無明顯影響，不會增加外源性凝血途徑啟動的概率。 氣腹后的結(jié)果顯示LC 術(shù)后高血壓病組和非高血壓病組患者的血漿TF：A 值較氣腹前略有增高，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），提示手術(shù)操作的全過程對外源性凝血途徑的啟動因子TF 無明顯影響，不會激活外源性凝血途徑。

血液中的凝血酶生成后能夠迅速和抗凝血酶Ⅲ以1∶1 等摩爾結(jié)合，形成不具備凝血和抗凝活性的TAT 而滅活，因此血漿TAT 是反映凝血激活和凝血酶生成的分子標(biāo)志物，在血栓前狀態(tài)時檢測血漿TAT值可敏感地反映凝血功能的早期改變[4]。 本研究結(jié)果顯示氣腹前高血壓病組TAT 水平高于非高血壓病組和對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），提示高血壓病患者術(shù)前存在一定程度的凝血酶激活[7]；氣腹后高血壓病組和非高血壓病組患者TAT 水平較氣腹前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），這與文獻(xiàn)中類似研究所取得的結(jié)果相符合，提示LC 氣腹過程中可能出現(xiàn)凝血酶的生成與激活，從而使機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加了患者術(shù)后發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率[8-9]。

凝血-纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡對維持生理性纖維蛋白溶解和預(yù)防病理性血栓形成起著非常重要的作用，t-PA 和PAI-1 是調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)生理功能的一對重要產(chǎn)物，可以反映出纖溶狀態(tài)的早期改變，并可成為預(yù)測血栓形成的參考指標(biāo)。 血漿t-PA 和PAI-1 主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、儲存并釋放入血液循環(huán)，t-PA 和/或PAI 的增高導(dǎo)致t-PA/PAI 比值失衡，是纖溶活性紊亂進(jìn)而引起血栓形成的重要原因。本研究結(jié)果顯示氣腹前高血壓病組患者PAI-1 和t-PA 水平高于非高血壓病組和對照組，三組間比較有顯著性差異（P ＜0.01），高血壓引起局部血管的缺血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使t-PA、PAI 分泌增高，提示高血壓病患者除了存在凝血激活外還同時因存在著纖溶功能的增強(qiáng)，這與文獻(xiàn)報道一致[10-11]。 氣腹后非高血壓病組PAI-1 和t-PA 水平較氣腹前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示LC 術(shù)后患者纖溶系統(tǒng)也有激活的現(xiàn)象，t-PA 的增高可能是機(jī)體為維護(hù)凝血與纖溶系統(tǒng)功能的動態(tài)平衡作出了適應(yīng)性的調(diào)整，進(jìn)而對抗凝血系統(tǒng)的激活[9，12]。氣腹后高血壓病組PAI-1 明顯增高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），t-PA 略有增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），提示LC 可能會引起高血壓病患者t-PA/PAI-1 平衡的破壞， 從而導(dǎo)致血漿纖溶功能下降，對抗凝血系統(tǒng)激活的能力降低，增加了高血壓病患者術(shù)后發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率。因此凝血和纖溶系統(tǒng)這兩方面的功能改變都導(dǎo)致了高血壓病患者LC術(shù)后呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。而文獻(xiàn)報道原發(fā)性高壓病患者由于血管內(nèi)血流高剪切應(yīng)力、血流淤滯和動脈硬化等因素，導(dǎo)致血管內(nèi)皮系統(tǒng)缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，一方面可使凝血系統(tǒng)激活、功能亢進(jìn)；另一方面可繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，造成凝血障礙，導(dǎo)致血栓形成[11，13]。綜上，高血壓病患者術(shù)前既有血栓前狀態(tài)，LC 術(shù)后機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)功能失衡進(jìn)一步加重，在這種高凝狀態(tài)下，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性明顯增加。

高血壓病組與非高血壓病組凝血分子標(biāo)志物變化程度的比較顯示兩組的ΔTF：A 無差異； 非高血壓病組t-PA 較高血壓病組升高明顯，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），而高血壓病組ΔTAT 和ΔPAI-1較非高血壓病組更為顯著，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）， 提示LC 使非高血壓病患者血漿纖溶功能激活，對抗了凝血系統(tǒng)功能的激活，對體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡無明顯影響，因此其綜合作用可能并不增加非高血壓病患者LC 術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率[9,14-16]。此外非高血壓病組患者未出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因還可能與手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，術(shù)中更換腹腔鏡手術(shù)器械時氣腹壓力暫時性降低以及患者無動脈硬化、動脈內(nèi)膜受損、血流高剪切應(yīng)力及內(nèi)皮系統(tǒng)缺氧功能障礙等綜合因素有關(guān)。而高血壓病組患者術(shù)中不僅發(fā)生凝血功能激活，同時存在纖溶功能受抑制，加劇了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的對抗失衡，從而增加了術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)生概率。

綜上所述，LC 對患者血漿組織因子無明顯激活作用，對外源性凝血途徑無明顯啟動作用，從這方面也說明它是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，而其對于非高血壓病患者凝血-纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡無明顯影響， 術(shù)后發(fā)生血栓的危險較小。 LC 使高血壓病患者的凝血功能增強(qiáng)而纖維蛋白溶解功能受抑制，加劇了凝血-纖溶系統(tǒng)功能的失衡，術(shù)后血栓形成的風(fēng)險明顯增加，因此術(shù)前應(yīng)對這類患者采取預(yù)防性抗凝措施以防治術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)生。

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