董麗宏 肖李樂云 朱曉琳

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南昆明 650031

譫妄狀態(tài)是重癥監(jiān)護室患者所發(fā)生的最常見的精神障礙之一，文獻所報道的發(fā)生率為30%左右[1-2]。重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄可能是疾病本身的病理表現(xiàn)，也有可能是疾病進一步發(fā)展的先兆表現(xiàn)。 譫妄的發(fā)生不僅對患者的康復造成了負面的影響，還延長了患者的住院時間，增加了住院費用[3-4]。同時，譫妄的發(fā)生還加重了家屬的照顧負擔，研究顯示重癥監(jiān)護室中譫妄患者的病死率要明顯高于其他患者，且約半數(shù)的譫妄患者會發(fā)生慢性腦病綜合征[5-6]。譫妄不僅影響了患者基礎(chǔ)疾病的治療效果及預(yù)后，還增加了患者出院后發(fā)生心理、認知等方面后遺癥的風險[7-8]。為此，探尋重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生情況及其影響因素具有重要的臨床意義。本研究選擇昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥監(jiān)護室收治的503 例患者的臨床資料，統(tǒng)計分析重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生情況及其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年3 月～2013 年2 月我院重癥監(jiān)護室收治的503 例患者的臨床資料。 納入標準：①ICU 入住時間≥24 h；②年齡≥18 歲；③既往無精神病、老年癡呆、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④自愿參加本次調(diào)查研究，患者或患者家屬同意并簽署知情同意書。 排除標準：①患者處于妊娠期、哺乳期或兒童；②患者合并焦慮癥、抑郁癥、偏執(zhí)性精神障礙、雙相障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神病等精神疾?。虎刍颊叽嬖谘哉Z、聽力和智力等影響交流溝通；④患者不愿意參加本次調(diào)查研究或不愿意堅持隨訪。 503 例患者，其中男296 例，女207 例，年齡20～73 歲，平均（49.35±8.24）歲；呼吸系統(tǒng)疾病84 例，心血管疾病103 例，腦外傷169 例，腦卒中53 例，重大手術(shù)54 例，其他40 例。根據(jù)患者在重癥監(jiān)護室期間是否發(fā)生譫妄將所有患者分為譫妄組（85 例）與對照組（418 例）。本研究均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

本研究資料收集人員由自愿報名參加的住院醫(yī)師組成，在進行問卷調(diào)查前，先進行一致性檢驗。自編問卷的內(nèi)容由查閱文獻[9-18]并結(jié)合筆者自身的臨床工作經(jīng)驗制訂的，收集的內(nèi)容包括：性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、微泵注射硝普鈉、使用咪唑安定、心房纖顫、惡性心律失常、高度房室傳導阻滯、感染、射血分數(shù)＜40%、急性心血管事件、機械通氣等。 上述內(nèi)容為重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄的影響因素，先進行單因素分析，再對單因素分析有意義的項目進行Logistic 多因素回歸分析以找出高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生的影響因素及其護理對策。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0 軟件包進行統(tǒng)計分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 將單因素分析結(jié)果中P ＜0.05 的因素作為自變量，將重癥監(jiān)護室患者是否發(fā)生譫妄作為因變量進行非條件Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：譫妄組與對照組在年齡、糖尿病、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、射血分數(shù)＜40%、機械通氣情況的比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生的單因素分析結(jié)果[n（%）]

2.2 重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生的多因素分析

以患者有無譫妄（無譫妄＝0，譫妄＝1）為因變量，以性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、微泵注射硝普鈉、使用咪唑安定、心房纖顫、惡性心律失常、高度房室傳導阻滯、感染、射血分數(shù)＜40%、急性心血管事件、機械通氣為自變量，多因素分析結(jié)果顯示低血壓或心源性休克（β＝1.830，OR ＝6.290）、缺氧（β＝1.778，OR ＝5.918）、電解質(zhì)紊亂（β＝1.462，OR ＝4.315）、睡眠障礙（β＝1.475，OR ＝4.371）、使用咪唑安定（β＝1.746，OR ＝5.732）、感染（β＝1.759，OR ＝5.807）、機械通氣（β＝1.822，OR ＝6.184）是重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素（P ＜0.05）。 見表2。

表2 重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生的多因素分析結(jié)果

3 討論

譫妄屬于意識內(nèi)容的改變，其病理基礎(chǔ)是整個大腦皮質(zhì)功能的障礙,譫妄狀態(tài)時，患者不能集中注意力于某一定事物，患者的注意缺乏指向性，患者對環(huán)境中的刺激不能做出有選擇的應(yīng)答。又由于患者的意識障礙和知覺紊亂等情況，所以譫妄患者表現(xiàn)興奮、躁動、胡言亂語等癥狀。 既往文獻也有將譫妄歸類或等同于意識模糊，其實譫妄是較意識模糊更為嚴重的意識障礙類型。譫妄狀態(tài)的特征：①意識水平降低，有定向障礙；②常有精神運動性興奮；③有幻覺或錯覺，尤以幻視較多見。 譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。 在以往，重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄后常常不會受到較多的重視，此類患者常無法得到特殊的處理或重視，故60%以上的患者沒有得到及時的確診。但隨著危重疾病診治水平的不斷提升，監(jiān)護室內(nèi)患者發(fā)生譫妄已受到了廣大臨床醫(yī)師的重視。目前譫妄被定義為一種伴有注意力渙散或意識水平變化的急性、波動性精神狀態(tài)改變。 本次研究中，本研究結(jié)果顯示低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、機械通氣是重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素（P ＜0.05）。

國內(nèi)外的文獻均有報道認為低血壓或心源性休克是重癥監(jiān)護室內(nèi)患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，其致病機制主要是低灌注后全身的各個臟器受到損傷，機體所產(chǎn)生的炎癥及免疫反應(yīng)波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具體表現(xiàn)為產(chǎn)生大量的炎癥因子，腦組織受到炎癥細胞的侵潤而導致?lián)p傷，最終影響神經(jīng)元的正?；顒覽19-20]。而腦組織對于缺氧的耐受性較低，一旦患者的氧分壓呈下降趨勢， 其神經(jīng)元的功能即發(fā)生障礙，發(fā)生缺氧性腦病。 若患者合并有低血壓或心源性休克，則腦細胞功能惡化的進展更快，但患者急性精神狀態(tài)的改變常常在血容量得到有效補充即缺血缺氧情況得到改善后發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)[21]。 故對于高危的患者，應(yīng)及時進行動脈血氣分析，一旦出現(xiàn)缺氧的癥狀或氧分壓降低，應(yīng)及時進行無創(chuàng)給氧、面罩給氧等措施以提高患者的氧攝取率，以改善其氧合狀態(tài)，必要時還可以進行機械通氣。 但長期使用呼吸機的患者無法在短時間內(nèi)脫機，其肢體運動受到了較為嚴重的限制。加之各類監(jiān)護儀所發(fā)出的警報聲與噪音對患者的心理造成了較大的負擔，這使得患者的交感神經(jīng)過度興奮并分泌各類激素，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急性功能失調(diào)，并誘發(fā)譫妄，故對于采取機械通氣的患者，應(yīng)盡可能地早日脫機。 而電解質(zhì)紊亂也可能誘發(fā)譫妄，尤其是低鈣血癥降低了ATP 酶的作用，但大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對血鉀及血鈉的水平較為重視，而忽視了血鈣，雖然目前低鈣血癥是否會誘發(fā)譫妄的發(fā)生尚無定論，但在臨床工作中仍需關(guān)注。 睡眠障礙會使得患者煩躁不安，加重其壓力與焦躁的程度，長時間睡眠障礙的患者晝夜節(jié)律也會受到影響，增加了發(fā)生譫妄的風險。 本研究還顯示安定咪唑類藥物的使用會增加患者譫妄的風險，目前國外的研究顯示鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物的使用會增加患者譫妄的概率，但本次研究中所納入的樣本量較少， 所得出的結(jié)論有相對的局限性。 而感染時機體所釋放的炎癥因子及細菌毒素會使血腦屏障的通透性增加，對腦組織的代謝造成影響，最終引起患者精神狀態(tài)的改變。 在不同部位的感染灶中，以肺部的感染灶最為多見，肺部的感染又極易引起心功能不全，故在監(jiān)護室內(nèi)的各項操作均需要嚴格執(zhí)行無菌原則，降低交叉感染的發(fā)生率。

綜上所述，低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、機械通氣是重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，對于合并有上述臨床特征的患者，應(yīng)及時實施針對性的措施以降低患者發(fā)生譫妄的風險。

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