陳 娜

河北省唐山市婦幼保健院兒科，河北唐山 063000

毛細支氣管炎（bronchiolitis）是一種常見且嚴重危害嬰幼兒健康的下呼吸道傳染性疾病，多見于2 歲以下嬰幼兒，患兒年齡多數集中在1～6 個月，80%發(fā)病于1 歲以內。 具有特殊自然史、濕疹或其他過敏性疾病病史患兒和（或）其一級親屬患有過敏性鼻炎、哮喘（含咳嗽變異性哮喘）、過敏性皮炎、呼吸道合胞病毒（RSV）或其他病毒感染時，更易引起毛細支氣管炎[1]。毛細支氣管炎患兒經臨床治療后，大多痊愈，但部分患兒，特別是具有特殊自然史的患兒，日后有可能因氣道損傷造成高反應性、漸進性肺功能異常，出現反復喘息、哮喘。相關臨床實驗研究結果報道[1-3]：嬰幼兒毛細血管炎臨床癥狀表現重，體征表現不明顯，病程長，容易并發(fā)多種臟器系統(tǒng)功能損壞甚至遺留永久肺不張，尤其是具有特殊自然史的患兒臨床治療后還容易再次復發(fā)， 加重患兒身體痛苦等嚴重不適感。 胸部CT 檢查是確診毛細血管炎的重要手段，但由于其容易給患兒機體造成不同程度的損害，且檢查費用較高，不適用于一般家庭，臨床普及率較低。 而潮氣肺功能指標與各類型呼系統(tǒng)疾病均具有較好的相關性。目前臨床研究中，毛細支氣管炎患兒的肺功能檢查是評價呼吸功能改變較可靠及敏感的指標，對患兒病癥輕重程度的診斷、臨床療效及預后的判定均具有積極的臨床意義[2]。 本研究通過記錄不同自然史毛細支氣管炎患兒預后1 年內反復喘息、哮喘情況及肺功能參數、病癥評分等進行綜合性分析，探索哮喘與肺功能參數的相關性，以期為提高不同自然史毛細血管炎患兒臨床療效及改善預后的臨床防治方案的正確擬定提供科學指導。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月～2012 年12 月唐山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）小兒呼吸科收治并經治療出院的毛細支氣管炎患兒160 例，其中男92 例，女68 例，年齡分布：1～2 歲25 例，占15.63%；6～＜12 個月118 例，占73.75%；1～＜6 個月17 例，占10.63%。 所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》中的毛細支氣管炎基礎診斷標準[4]。按照有無特殊自然史分為兩組。對照組77 例，為無特殊自然史，男女比例為46∶31，病程6～11 d，平均（8.26±2.11）d；觀察組83 例，有濕疹、過敏史或一級親屬有哮喘及變應性鼻炎病史，男女比例為46∶37，病程6～10 d，平均（6.26±1.27）d；兩組患兒均未出現心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦疾病、先天性心臟病等機體重要器官合并癥。 兩組患兒性別、年齡、病程、其他嚴重合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患兒病情均符合毛細血管炎診斷標準；入選患兒均經醫(yī)院倫理委員會及家屬同意；患兒家屬均在認真閱讀實驗知情書前提條件下同意并簽字。排除標準：患兒經相關影像學（CT、MRI）臨床檢查病情不符合毛細血管炎診斷；呼吸及心血管等其他嚴重慢性疾病史患兒；過敏體質及家族遺傳特異性疾病患兒[3]。

1.3 研究方法

建立小兒毛細支氣管炎的既往病史檔案數據庫，常規(guī)記錄患兒性別、出生年月等基本信息，并對患兒自來院就診到出院的病史進行詳細記錄，治療方案均采用毛細支氣管炎的常規(guī)臨床治療，并將出院時的潮氣呼吸測量肺功能參數進行記錄，記錄患兒出院后的1 年中因反復喘息而來我院復診的患病情況，同時在患兒出院1 年后復診過程中，進行潮氣呼吸測量，記錄數據。反復喘息歸類，按照2006 年的全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案[4]，所有實驗經醫(yī)院倫理委員會通過，家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 肺功能檢測

潮氣測量法采用肺功能儀（德國JAEGER 公司生產的MasterScreenPaed 組合式肺功能儀），工作狀態(tài)參數設置為：分辨率＞0.l mL，流速敏感度＞0.5 mL/s，死腔容量2 mL。 檢測前清除患兒口鼻中的分泌物，使上呼吸道保持通暢。操作時間在患兒進食后1～3 h，小兒食物消化過半無明顯腹脹感且處于睡眠狀態(tài)（口服10%水合氯醛，0.3～0.4 mL/kg）。 具體操作過程：患兒呈仰臥位，頸部在略微向后伸展的基礎上，盡可能保證其呼吸道處于順暢狀態(tài)。然后將連接流速儀柔軟具有彈性的醫(yī)用面罩，放置在患兒口鼻上，并避免氣體泄露，同時每天矯正1 次患兒的肺功能流速和容量參數，每1 次測試10～20 個潮氣呼吸流速-容量環(huán)（TBFV），利用計算機自動選擇出較為合適的TBFVL 環(huán)（至少選擇5 個環(huán)）。 肺功能測試前8 h 不得對患兒使用支氣管擴張劑。 連續(xù)做5 遍測試，每遍記錄20 次潮氣呼吸，最后由電腦自動得出平均值[6]。測試完成后電腦自動記錄TBFV 環(huán)各項數值并取其平均值。

1.5 觀察指標

兩組患兒出院時與出院后1 年潮氣呼吸肺功能指標比較，包括達峰時間比（TPTEF/TE）、達峰容積比（VPEF/VE）及潮氣呼氣峰流速（PEF）；出院1 年患兒因喘息癥狀入院情況，包括反復喘息、哮喘；患兒出院時、出院1 年內病癥評分情況。病癥評分以50 分為臨界值， 平均分值＜50 分表示患兒病癥得到有效控制，平均分值≥50 分表示患兒病癥嚴重[5]。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究所有數據采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出院時與出院后1 年患兒潮氣呼吸肺功能指標比較

兩組出院1 年肺功能指標與出院時比較均下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）；出院時兩組各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；出院1 年，觀察組各指標值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒出院時、出院1 年潮氣呼吸肺功能指標比較（）

表1 兩組患兒出院時、出院1 年潮氣呼吸肺功能指標比較（）

注：與對照組同時期比較，*P ＜0.05；TPTEF/TE：達峰時間比；VPEF/VE：達峰容積比；PEF：潮氣呼氣峰流速

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2.2 兩組患兒出院1 年喘息發(fā)生情況

對照組患兒出院1 年反復喘息、哮喘發(fā)生率均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒出院1 年喘息發(fā)生情況[n（%）]

2.3 兩組患兒病癥評分情況比較

出院1 年兩組病癥評分均高于出院時，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；出院時兩組病癥評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；出院1 年時觀察組病癥評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒病癥評分情況比較（分，）

表3 兩組患兒病癥評分情況比較（分，）

注：與同組出院時比較，aP ＜0.05；與對照組出院1 年比較，bP ＜0.05

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3 討論

毛細支氣管炎是嬰幼兒較常見的一種下呼吸道感染性疾病，臨床上以下呼吸道梗阻所致的喘憋為特征[6]。 肺功能是呼吸系統(tǒng)呼吸生理功能的重要反映指標，常規(guī)通氣、脈沖振蕩、潮氣呼吸等是嬰幼兒肺功能檢查的常用方案，其中常規(guī)通氣只可應用于5 歲以上部分兒童，不適用于毛細血管炎嬰幼兒，臨床應用具有很大局限性。潮氣呼吸流速容量曲線是近年來發(fā)展起來的反映嬰幼兒肺功能的新型檢查技術，可適用于任何年齡段兒童。潮氣呼吸肺功能檢查是在患兒安穩(wěn)熟睡狀態(tài)下進行的，通過專用面罩上流速傳感器測量患兒呼吸系統(tǒng)功能的流速、容量相關性指標。 潮氣呼吸肺功能檢查主要意義是明確診斷和鑒別呼吸系統(tǒng)疾病的病情嚴重程度，經大量臨床研究結果驗證其具有微創(chuàng)、患兒檢測配合度較高、診斷明確率較佳等臨床應用優(yōu)勢，從而得以在各類呼吸系統(tǒng)功能疾病診療中廣泛應用[7]。 由于毛細支氣管炎患兒病愈出院后往往會出現反復喘息等嚴重癥狀，一部分患兒日后病情會發(fā)展成為哮喘，這已直接危及患兒生命健康，降低其家庭整體生活質量，嚴重影響到嬰幼兒健康生長發(fā)育。 Lambert 等[8]研究表明，患過毛細支氣管炎的嬰幼兒出現反復喘息的占40%～60%；而國外隨訪中，其數值是0%～42%[9]。 有研究表明，毛細支氣管炎患兒發(fā)生反復喘息，易在兒童期發(fā)展為哮喘[10]。所以對毛細支氣管炎患兒預后仍需進行關注。

潮氣呼吸肺功能測量是近年來發(fā)展起來的對嬰幼兒肺功能評價的新技術[11]。 TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF是反映小氣道阻塞的重要指標，因此能夠敏感反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ獾啦∽儯驗槊氈夤苎讓儆陲@著性小氣道病變，因此可以用來反映毛細支氣管炎預后治愈與復發(fā)程度[12]。 本研究對160 例不同自然史毛細血管炎嬰幼兒預后與肺功能主要參數的關系進行綜合性分析，旨在為該類型患兒探索出科學有效的臨床診療方案。 結果得出：出院1 年兩組患兒肺功能參數均較出院時下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），表明出院1 年均出現氣道阻塞障礙情況的加重，其中觀察組的肺功能參數最差，具體表現為1 年內潮氣呼吸肺功能指標TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF 分別為（26.37±6.97）%、（26.71±9.75）%、（105.31±5.44）mL/s均比對照組的（26.37±6.97）%、（26.71±9.75）%、（109.46±11.22）mL/s 低，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示不同自然史的患兒在出院1 年氣道阻塞程度不同，病情反復程度不同，有特殊自然史的患兒治療后肺功能參數差，其病情反復程度嚴重，表明出院1 年患者的后續(xù)治療對疾病的治愈很必要。兩組患兒出院1 年均有反復喘息癥狀，其中對照組只有小部分出現反復喘息，觀察組患兒出院1 年出現反復喘息比例較大，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 表明對有特殊自然史患兒出院1 年應給予后續(xù)治療，減少反復發(fā)作的機會，進而有效進行早期干預，降低哮喘發(fā)生率[13]。 目前認為毛細支氣管炎主要由RSV 引起，副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒（hMPV）等也可引起該病[14-15]。除病毒對氣道的直接損傷外，目前研究較多的是免疫學機制，即感染引起的毛細支氣管炎中存在免疫性病理改變。有RSV 可作為變應原誘發(fā)特異性IgE 的合成。IgE附著于肥大細胞表面與再次吸入的病毒抗原作用，導致反復喘息[16]。 在本研究的隨訪中也發(fā)現，具有特應性體質的患兒，反復喘息的概率明顯高于一般患兒。另外，本研究中針對兩組毛細血管炎患兒出院時、出院1 年內的病癥評分情況予以調查和分析，結果顯示：兩組毛細血管炎患兒出院時病癥評分組間比較無明顯差異，由此表明兩組臨床療效均較佳；但出院1 年內觀察組病癥評分[（55.26±1.26）分]明顯高于對照組[（45.22±2.31）分]，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。病癥評分分值≥50 分表示患兒癥狀明顯，這一結果有效驗證觀察組患兒遠期療效較對照組患兒差，特殊自然史毛細血管炎患兒其預后情況需要根據相關肺功能指標檢測參數以進一步完善該類型患兒診治方案，提高臨床療效，改善預后。

目前毛細支氣管炎的治療上， 除了傳統(tǒng)的抗病毒、對癥治療，近年來，抗炎性反應的免疫治療，如糖皮質激素的吸入治療、白三烯拮抗劑孟魯司特鈉等，越來越多地應用于臨床[16-17]。 雖然對毛細支氣管炎尤其是有特殊自然史的患兒，吸入激素的最佳和充足治療時間及劑量仍有爭議之處[18-19]，尚需進一步研究，但是RSV 感染后毛細支氣管炎患兒肺泡腔內嗜酸性細胞聚集、脫顆粒并釋放大量炎癥遞質，這些炎癥物質可致氣管平滑肌收縮，促進呼吸道腺體分泌，導致毛細支氣管阻塞。對于具有明顯特應性素質傾向的毛細支氣管炎患兒，從首次患毛細支氣管炎到形成反復咳喘，其呼吸道經歷了一個慢性變應性炎性反應和呼吸道高反應性的形成過程。由此可認為經呼吸道局部吸入糖皮質激素能夠阻止毛細支氣管炎后呼吸道慢性變應性炎性反應和呼吸道高反應的形成[20-21]。所以，對于特應性體質的毛細支氣管炎患兒來說，臨床癥狀的緩解，并不能作為治療的結束。 本研究所表明毛細支氣管炎患兒肺功能較一般患兒恢復緩慢，提示小氣道病理性損傷的修復并未完成，在此過程中極易再次發(fā)現喘息，需繼續(xù)治療。在臨床工作中，并非所有的患兒均應給與后續(xù)藥物治療，應重視具有特殊自然史的毛細支氣管炎患兒。 對于此類患兒，在治療過程中及癥狀恢復后需細致的向其監(jiān)護者講明病情的，告知此類患兒體質的特殊性及病情的易反復性，并給予恰當的恢復期的后續(xù)治療，并監(jiān)測肺功能，以期減少患兒喘息反復次數，最終達到減少患兒病痛、減輕病患家庭的經濟負擔及精神負擔的效果。

毛細支氣管炎患兒出院1 年的反復喘息，能夠為哮喘的發(fā)病提供進一步發(fā)展的條件。 因此，重視對毛細支氣管炎患兒出院1 年的進一步后續(xù)治療與鞏固療效，降低甚至避免反復喘息的發(fā)生，對有效避免毛細支氣管炎患兒進一步發(fā)展成為哮喘有極其重要和深遠的意義。

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