劉 敏 郭秀君 趙 麗

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理系，江蘇南京 210023；2.江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院護(hù)理部，江蘇無(wú)錫 214002；3.江蘇省南京市中醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京 210001

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) （International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀性感覺。無(wú)交流能力卻不能否定一個(gè)個(gè)體有疼痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性[1]。 Anand 等[2]在20 世紀(jì)80 年代用實(shí)驗(yàn)證實(shí)新生兒能感受痛覺刺激以后，越來(lái)越多的研究表明， 不論是早產(chǎn)兒還是足月兒，都有感受疼痛的能力。 由于新生兒無(wú)描述疼痛的能力，并且既往認(rèn)為其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，對(duì)疼痛敏感性差，對(duì)疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)也不明顯，故對(duì)新生兒疼痛未予足夠重視[3-5]。 但近來(lái)的研究表明，疼痛不僅造成新生兒近期的痛覺過(guò)敏，高耗氧、高代謝及酸電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能重建，嚴(yán)重者可引起遠(yuǎn)期一系列行為改變，如焦慮、注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度甚至紊亂等[6]。足跟采血為新生兒疾病篩查常規(guī)操作，及早預(yù)防、識(shí)別、測(cè)量操作過(guò)程中新生兒疼痛，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于維持新生兒生理、行為穩(wěn)定性尤為重要。 本研究旨在探討采用兩種不同采血方式進(jìn)行新生兒足跟采血，觀察新生兒疼痛反應(yīng)及局部組織損傷情況，為減輕和緩解新生兒疼痛提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012 年8 月～2013 年2 月，選擇在江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院同一產(chǎn)科病區(qū)住院的60 例足月新生兒作為研究對(duì)象，根據(jù)家長(zhǎng)自愿及符合入選標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的原則，均在出生后72 h 采集足跟血，常規(guī)進(jìn)行新生兒疾病篩查， 入選標(biāo)準(zhǔn)： ①出生體重＞2.5 kg； ②出生后5 min Apgar 評(píng)分10 分；③胎齡＞37 周。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①足跟采血前15 s 內(nèi)啼哭者； ②24 h 內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥者；③有手術(shù)史者；④先天畸形者；⑤需使用抗生素治療感染者；⑥足跟采血1 次未成功者。 采用分段隨機(jī)分組的方法， 對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒，按其出生先后順序分別對(duì)應(yīng)10 個(gè)數(shù)字， 按從小到大排序。 前5 個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)的新生兒進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組，后5 個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)的新生兒進(jìn)入對(duì)照組。循此方法進(jìn)行若干段分組，達(dá)到實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各有30 例新生兒。

1.2 方法

兩組新生兒采血時(shí)間均在出生后72 h， 母乳喂養(yǎng)6 次以上，采血時(shí)間段為上午8∶00～10∶00，新生兒沐浴后安靜狀態(tài)下，均由同一名護(hù)士采集足跟血。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 操作者左手持新生兒左足， 暴露足底，采血者用左手大拇指和示指握緊足跟片刻， 再放松，反復(fù)2～3 次，用75%酒精消毒采血部位（外踝與足底外側(cè)緣交界處），待干，然后使用觸壓式一次性末梢采血器，直刺采血。

1.2.2 對(duì)照組 操作者左手持新生兒左足，暴露足底，采血者用左手大拇指和示指握緊足跟片刻，再放松，反復(fù)2～3 次，用75%酒精消毒采血部位（外踝與足底外側(cè)緣交界處），待干，然后使用三棱針采血器，直刺采血。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)記錄穿刺前、 穿刺時(shí)、穿刺后新生兒的心率和經(jīng)皮血氧飽和度。應(yīng)用新生兒急性疼痛行為評(píng)分量表（douleur aigue nouveaune，DNA）[7]對(duì)本組新生兒的疼痛程度進(jìn)行量化，該量表根據(jù)面部表情（0～4 分）、肢體活動(dòng)（0～3 分）和聲音表現(xiàn)（0～3分）3 部分進(jìn)行評(píng)分，總分為10 分，評(píng)分越高，說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。同時(shí)研究者采用秒表記錄新生兒面部疼痛表情持續(xù)時(shí)間與啼哭持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般情況比較

兩組新生兒在出生體重、胎齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組新生兒一般情況比較

2.2 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)心率比較

穿刺前及穿刺后，兩組新生兒心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 在采血穿刺時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組新生兒心率比較， 差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝5.36，P ＜0.01）。 見表2。

表2 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（次/min，）

表2 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（次/min，）

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2.3 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度比較

穿刺前及穿刺后，兩組新生兒血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在穿刺時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組新生兒的血氧飽和度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.278，P ＜0.01）。 見表3。

表3 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度比較（%，）

表3 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度比較（%，）

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2.4 兩組新生兒疼痛評(píng)分比較

結(jié)果顯示，兩組新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間、疼痛表情持續(xù)時(shí)間及DNA 評(píng)分均不同， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組新生兒疼痛指標(biāo)比較（）

表4 兩組新生兒疼痛指標(biāo)比較（）

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3 討論

新生兒在住院期間不可避免地要承受一些侵入性操作所帶來(lái)的疼痛刺激，其中進(jìn)行新生兒足跟采血時(shí)產(chǎn)生的疼痛創(chuàng)傷最大。 本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，從新生兒的心率、經(jīng)皮血氧飽和度的變化、急性疼痛表情等多個(gè)指標(biāo)驗(yàn)證安全的采血器材、嚴(yán)密的疼痛監(jiān)護(hù)對(duì)新生兒疼痛的干預(yù)效果。

3.1 觸壓式一次性末梢采血器能減少新生兒足跟采血時(shí)心率及血氧飽和度的變化

疼痛刺激能引起新生兒生理反應(yīng)， 對(duì)機(jī)體產(chǎn)生近期或遠(yuǎn)期影響，對(duì)新生兒疼痛進(jìn)行適時(shí)、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)評(píng)估，并給予積極有效的干預(yù)管理，將有效阻斷疼痛產(chǎn)生的危害[8]。 足跟采血為新生兒常見護(hù)理操作，表2 結(jié)果顯示，接受采血前，兩組新生兒心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），說(shuō)明兩組新生兒在采血前均處于平靜無(wú)外界刺激狀態(tài)。 在采血過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組新生兒心率變化不大， 而對(duì)照組新生兒心率有上升趨勢(shì)（P ＜0.01），說(shuō)明觸壓式末梢采血器對(duì)新生兒局部的疼痛刺激小，所表現(xiàn)出來(lái)的疼痛反應(yīng)較輕，降低因疼痛對(duì)新生兒心輸出量的影響， 避免心率增快給新生兒帶來(lái)的不良反應(yīng)。 表3 結(jié)果顯示，采血過(guò)程中兩組新生兒的血氧飽和度均呈現(xiàn)不同程度的下降，但實(shí)驗(yàn)組下降的幅度低于對(duì)照組， 說(shuō)明急性短暫的疼痛刺激可以引起新生兒血氧飽和度的下降。 利用有效的方法減輕缺氧對(duì)新生兒的影響， 有利于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

3.2 合理選擇采血器材， 降低新生兒足跟血采集時(shí)的疼痛程度

新生兒疼痛干預(yù)措施可以分為藥物和非藥物兩大類，藥物止痛通常用于某些大手術(shù)后，非藥物止痛可用于日常的侵入性護(hù)理操作過(guò)程中。采血產(chǎn)生的疼痛使新生兒交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)張力減低，外周血流減少，從而影響足跟采血成功率[8-10]。 足跟采血常用的三棱針雖然針尖銳利， 但愈往根部針面愈寬，直刺時(shí)感覺有阻力，只能采集到有限的血量，這時(shí)需要擠壓足跟以確保足夠的血量。擠壓足跟也是一項(xiàng)致痛性操作。 有學(xué)者認(rèn)為它是增加或引起疼痛的原因之一，并且可引起溶血和軟組織損傷，建議不要把擠壓足跟作為一項(xiàng)常規(guī)操作[11]。 新生兒在接受疼痛刺激時(shí)會(huì)表現(xiàn)一系列的反應(yīng)，如皺眉、擠眼、哭聲劇烈刺耳、心率加快、呼吸急促、血壓升高、額頭及手心出汗等，這些都易于觀察和測(cè)量[12-13]。表4 結(jié)果顯示，在采血過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組采用觸壓式一次性末梢采血器，只需稍加推壓，就能采集到較大血滴，不必?cái)D壓，對(duì)新生兒足跟的疼痛刺激小，其疼痛評(píng)分[（5.58±1.56）分]明顯低于對(duì)照組[（6.95±1.19）分]，新生兒疼痛表情持續(xù)時(shí)間[（69.92±17.18）s]短于對(duì)照組[（96.15±36.74）s]，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.34、2.32，P ＜0.05）。 由此可見， 觸壓式一次性末梢采血器減少了采血過(guò)程因擠壓造成的二次疼痛刺激， 有效減少對(duì)新生兒的疼痛刺激。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生

采血儀器的開發(fā)和使用是近年來(lái)國(guó)外護(hù)理研究的熱點(diǎn)，因?yàn)槿绻x擇不合適的采血儀器，可能導(dǎo)致足底神經(jīng)損傷、跟骨損傷、骨髓炎、蜂窩組織炎、感染和瘢痕形成[14-17]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組有2 例新生兒使用觸壓式一次性末梢采血器足跟采血后6 h， 針刺局部仍有滲血現(xiàn)象。觸壓式一次性末梢采血器能減少新生兒因疼痛刺激所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，提高一次采血的成功率，但因其針頭較為鋒利，對(duì)局部組織的損傷較大。 因此，護(hù)士在操作過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守操作流程，掌握針刺的角度和深度， 采血后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，直至局部不出血為宜。

本研究結(jié)果顯示， 觸壓式一次性末梢采血器可作為緩解新生兒足跟采血時(shí)疼痛感的一項(xiàng)鎮(zhèn)痛措施，合理使用可減少局部組織損傷， 預(yù)防和減輕新生兒疼痛。

[1] Anand KJ.International evidence-based group for neonatal pain：consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn [J].Arch Pedjatr Adolesc Med，2001，155（2）：173-180.

[2] Anand KJ，Sippell WG，Aynsley-Green A.Randomised trial offentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery：effects on the stress response [J]. Lancet，1987，1（8527）：243-248.

[3] Merskey H，Albe-Fessard DG，Boniea JJ，et al. Pain terms：A list with definitions and notes on usage-recommended by the IASP subcommittee on Taxonomy [J]. Pain，1979，6（3）：249-252.

[4] Fitzgerald M，Melntosh N. Pain and analgesiain the newbom [J]. Aieh Dis Child，1999，64（4）：441-443.

[5] Howard RF. Current status of pain management in children [J]. JAMA，2003，290：2464-2469.

[6] 劉敏，馮亞玲，趙麗，等.母嬰皮膚接觸及撫觸在緩解新生兒疼痛中的效果研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理，2013，19（17）：2002-2004.

[7] 王曉東，羅先瓊.新生兒疼痛的管理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（9）：677-680.

[8] 黃云麗，葉永青，黃東明，等.新生兒疼痛影響因素的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（8）：709-711.

[9] 趙彩霞，朱春云，唐妍，等.改良采血法在新生兒疾病篩查中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（16）：23-24.

[10] 劉小紅，胡毅敏，曹美容，等.血壓計(jì)袖帶充氣壓迫法在門診肥胖患者靜脈采血中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（12）：99-100.

[11] 張國(guó)英，陳潔玲，何麗梅.護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒疼痛的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（8）：1398-1399.

[12] 余劍佩，何秀雯，趙桂芳，等.哺喂糖水加非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)新生兒靜脈穿刺疼痛的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（34）：122-123，128.

[13] Jain A，Rutter N. Ultrasound study of heel to calcaneum depth in neonates [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1999，80：F243-245.

[14] Folk LA. Guide to capillary heelstick blood sampling in infants [J]. Neonatal Care，2007，7（4）：171-178.

[15] 許建平，鐘國(guó)權(quán).直接與間接采血方法對(duì)血常規(guī)檢測(cè)值的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（31）：99-100.

[16] 劉菊.心理干預(yù)對(duì)兒童末梢采血所致疼痛的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（22）：153-154.

[17] 張衛(wèi)紅，金麗君，盧華萍，等.小兒血液標(biāo)本采集存在的問(wèn)題分析與管理對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（11）：127-129.