劉 敏 郭秀君 趙 麗

1.南京中醫(yī)藥大學護理系，江蘇南京 210023；2.江蘇省無錫市婦幼保健院護理部，江蘇無錫 214002；3.江蘇省南京市中醫(yī)院護理部，江蘇南京 210001

國際疼痛研究協(xié)會 （International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺。無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性[1]。 Anand 等[2]在20 世紀80 年代用實驗證實新生兒能感受痛覺刺激以后，越來越多的研究表明， 不論是早產兒還是足月兒，都有感受疼痛的能力。 由于新生兒無描述疼痛的能力，并且既往認為其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，對疼痛敏感性差，對疼痛刺激的應激反應也不明顯，故對新生兒疼痛未予足夠重視[3-5]。 但近來的研究表明，疼痛不僅造成新生兒近期的痛覺過敏，高耗氧、高代謝及酸電解質失衡等并發(fā)癥，進一步導致神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能重建，嚴重者可引起遠期一系列行為改變，如焦慮、注意力不集中、活動過度甚至紊亂等[6]。足跟采血為新生兒疾病篩查常規(guī)操作，及早預防、識別、測量操作過程中新生兒疼痛，實施有效的護理干預措施，對于維持新生兒生理、行為穩(wěn)定性尤為重要。 本研究旨在探討采用兩種不同采血方式進行新生兒足跟采血，觀察新生兒疼痛反應及局部組織損傷情況，為減輕和緩解新生兒疼痛提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012 年8 月～2013 年2 月，選擇在江蘇省無錫市婦幼保健院同一產科病區(qū)住院的60 例足月新生兒作為研究對象，根據(jù)家長自愿及符合入選標準相結合的原則，均在出生后72 h 采集足跟血，常規(guī)進行新生兒疾病篩查， 入選標準： ①出生體重＞2.5 kg； ②出生后5 min Apgar 評分10 分；③胎齡＞37 周。 排除標準：①足跟采血前15 s 內啼哭者； ②24 h 內使用過鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥者；③有手術史者；④先天畸形者；⑤需使用抗生素治療感染者；⑥足跟采血1 次未成功者。 采用分段隨機分組的方法， 對于符合納入標準的新生兒，按其出生先后順序分別對應10 個數(shù)字， 按從小到大排序。 前5 個數(shù)字對應的新生兒進入實驗組，后5 個數(shù)字對應的新生兒進入對照組。循此方法進行若干段分組，達到實驗組、對照組各有30 例新生兒。

1.2 方法

兩組新生兒采血時間均在出生后72 h， 母乳喂養(yǎng)6 次以上，采血時間段為上午8∶00～10∶00，新生兒沐浴后安靜狀態(tài)下，均由同一名護士采集足跟血。

1.2.1 實驗組 操作者左手持新生兒左足， 暴露足底，采血者用左手大拇指和示指握緊足跟片刻， 再放松，反復2～3 次，用75%酒精消毒采血部位（外踝與足底外側緣交界處），待干，然后使用觸壓式一次性末梢采血器，直刺采血。

1.2.2 對照組 操作者左手持新生兒左足，暴露足底，采血者用左手大拇指和示指握緊足跟片刻，再放松，反復2～3 次，用75%酒精消毒采血部位（外踝與足底外側緣交界處），待干，然后使用三棱針采血器，直刺采血。

1.3 觀察指標

應用多功能監(jiān)護儀動態(tài)記錄穿刺前、 穿刺時、穿刺后新生兒的心率和經(jīng)皮血氧飽和度。應用新生兒急性疼痛行為評分量表（douleur aigue nouveaune，DNA）[7]對本組新生兒的疼痛程度進行量化，該量表根據(jù)面部表情（0～4 分）、肢體活動（0～3 分）和聲音表現(xiàn)（0～3分）3 部分進行評分，總分為10 分，評分越高，說明疼痛程度越嚴重。同時研究者采用秒表記錄新生兒面部疼痛表情持續(xù)時間與啼哭持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒一般情況比較

兩組新生兒在出生體重、胎齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組新生兒一般情況比較

2.2 兩組新生兒不同時間點心率比較

穿刺前及穿刺后，兩組新生兒心率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 在采血穿刺時，實驗組與對照組新生兒心率比較， 差異有高度統(tǒng)計學意義 （t＝5.36，P ＜0.01）。 見表2。

表2 兩組新生兒不同時間點心率比較（次/min，）

表2 兩組新生兒不同時間點心率比較（次/min，）

?

2.3 兩組新生兒不同時間點血氧飽和度比較

穿刺前及穿刺后，兩組新生兒血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。在穿刺時，實驗組與對照組新生兒的血氧飽和度比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（t＝3.278，P ＜0.01）。 見表3。

表3 兩組新生兒不同時間點血氧飽和度比較（%，）

表3 兩組新生兒不同時間點血氧飽和度比較（%，）

?

2.4 兩組新生兒疼痛評分比較

結果顯示，兩組新生兒啼哭持續(xù)時間、疼痛表情持續(xù)時間及DNA 評分均不同， 差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組新生兒疼痛指標比較（）

表4 兩組新生兒疼痛指標比較（）

?

3 討論

新生兒在住院期間不可避免地要承受一些侵入性操作所帶來的疼痛刺激，其中進行新生兒足跟采血時產生的疼痛創(chuàng)傷最大。 本研究通過隨機對照實驗，從新生兒的心率、經(jīng)皮血氧飽和度的變化、急性疼痛表情等多個指標驗證安全的采血器材、嚴密的疼痛監(jiān)護對新生兒疼痛的干預效果。

3.1 觸壓式一次性末梢采血器能減少新生兒足跟采血時心率及血氧飽和度的變化

疼痛刺激能引起新生兒生理反應， 對機體產生近期或遠期影響，對新生兒疼痛進行適時、準確的預測評估，并給予積極有效的干預管理，將有效阻斷疼痛產生的危害[8]。 足跟采血為新生兒常見護理操作，表2 結果顯示，接受采血前，兩組新生兒心率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），說明兩組新生兒在采血前均處于平靜無外界刺激狀態(tài)。 在采血過程中，實驗組新生兒心率變化不大， 而對照組新生兒心率有上升趨勢（P ＜0.01），說明觸壓式末梢采血器對新生兒局部的疼痛刺激小，所表現(xiàn)出來的疼痛反應較輕，降低因疼痛對新生兒心輸出量的影響， 避免心率增快給新生兒帶來的不良反應。 表3 結果顯示，采血過程中兩組新生兒的血氧飽和度均呈現(xiàn)不同程度的下降，但實驗組下降的幅度低于對照組， 說明急性短暫的疼痛刺激可以引起新生兒血氧飽和度的下降。 利用有效的方法減輕缺氧對新生兒的影響， 有利于新生兒的生長發(fā)育。

3.2 合理選擇采血器材， 降低新生兒足跟血采集時的疼痛程度

新生兒疼痛干預措施可以分為藥物和非藥物兩大類，藥物止痛通常用于某些大手術后，非藥物止痛可用于日常的侵入性護理操作過程中。采血產生的疼痛使新生兒交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)張力減低，外周血流減少，從而影響足跟采血成功率[8-10]。 足跟采血常用的三棱針雖然針尖銳利， 但愈往根部針面愈寬，直刺時感覺有阻力，只能采集到有限的血量，這時需要擠壓足跟以確保足夠的血量。擠壓足跟也是一項致痛性操作。 有學者認為它是增加或引起疼痛的原因之一，并且可引起溶血和軟組織損傷，建議不要把擠壓足跟作為一項常規(guī)操作[11]。 新生兒在接受疼痛刺激時會表現(xiàn)一系列的反應，如皺眉、擠眼、哭聲劇烈刺耳、心率加快、呼吸急促、血壓升高、額頭及手心出汗等，這些都易于觀察和測量[12-13]。表4 結果顯示，在采血過程中，實驗組采用觸壓式一次性末梢采血器，只需稍加推壓，就能采集到較大血滴，不必擠壓，對新生兒足跟的疼痛刺激小，其疼痛評分[（5.58±1.56）分]明顯低于對照組[（6.95±1.19）分]，新生兒疼痛表情持續(xù)時間[（69.92±17.18）s]短于對照組[（96.15±36.74）s]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t＝6.34、2.32，P ＜0.05）。 由此可見， 觸壓式一次性末梢采血器減少了采血過程因擠壓造成的二次疼痛刺激， 有效減少對新生兒的疼痛刺激。

3.3 嚴格執(zhí)行操作流程，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生

采血儀器的開發(fā)和使用是近年來國外護理研究的熱點，因為如果選擇不合適的采血儀器，可能導致足底神經(jīng)損傷、跟骨損傷、骨髓炎、蜂窩組織炎、感染和瘢痕形成[14-17]。在本研究中，實驗組有2 例新生兒使用觸壓式一次性末梢采血器足跟采血后6 h， 針刺局部仍有滲血現(xiàn)象。觸壓式一次性末梢采血器能減少新生兒因疼痛刺激所產生的不良反應，提高一次采血的成功率，但因其針頭較為鋒利，對局部組織的損傷較大。 因此，護士在操作過程中，要嚴格遵守操作流程，掌握針刺的角度和深度， 采血后要適當延長按壓時間，直至局部不出血為宜。

本研究結果顯示， 觸壓式一次性末梢采血器可作為緩解新生兒足跟采血時疼痛感的一項鎮(zhèn)痛措施，合理使用可減少局部組織損傷， 預防和減輕新生兒疼痛。

[1] Anand KJ.International evidence-based group for neonatal pain：consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn [J].Arch Pedjatr Adolesc Med，2001，155（2）：173-180.

[2] Anand KJ，Sippell WG，Aynsley-Green A.Randomised trial offentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery：effects on the stress response [J]. Lancet，1987，1（8527）：243-248.

[3] Merskey H，Albe-Fessard DG，Boniea JJ，et al. Pain terms：A list with definitions and notes on usage-recommended by the IASP subcommittee on Taxonomy [J]. Pain，1979，6（3）：249-252.

[4] Fitzgerald M，Melntosh N. Pain and analgesiain the newbom [J]. Aieh Dis Child，1999，64（4）：441-443.

[5] Howard RF. Current status of pain management in children [J]. JAMA，2003，290：2464-2469.

[6] 劉敏，馮亞玲，趙麗，等.母嬰皮膚接觸及撫觸在緩解新生兒疼痛中的效果研究[J].中華現(xiàn)代護理，2013，19（17）：2002-2004.

[7] 王曉東，羅先瓊.新生兒疼痛的管理[J].國際護理學雜志，2006，25（9）：677-680.

[8] 黃云麗，葉永青，黃東明，等.新生兒疼痛影響因素的臨床觀察[J].中華護理雜志，2009，44（8）：709-711.

[9] 趙彩霞，朱春云，唐妍，等.改良采血法在新生兒疾病篩查中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（16）：23-24.

[10] 劉小紅，胡毅敏，曹美容，等.血壓計袖帶充氣壓迫法在門診肥胖患者靜脈采血中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（12）：99-100.

[11] 張國英，陳潔玲，何麗梅.護理干預對新生兒疼痛的影響[J].國際護理學雜志，2012，31（8）：1398-1399.

[12] 余劍佩，何秀雯，趙桂芳，等.哺喂糖水加非營養(yǎng)性吸吮對新生兒靜脈穿刺疼痛的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（34）：122-123，128.

[13] Jain A，Rutter N. Ultrasound study of heel to calcaneum depth in neonates [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1999，80：F243-245.

[14] Folk LA. Guide to capillary heelstick blood sampling in infants [J]. Neonatal Care，2007，7（4）：171-178.

[15] 許建平，鐘國權.直接與間接采血方法對血常規(guī)檢測值的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（31）：99-100.

[16] 劉菊.心理干預對兒童末梢采血所致疼痛的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（22）：153-154.

[17] 張衛(wèi)紅，金麗君，盧華萍，等.小兒血液標本采集存在的問題分析與管理對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（11）：127-129.