朱美玲

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3 科，湖北宜昌 443003

深靜脈置管術由于保留時間長，操作簡便，輸液種類廣泛，能在短時間內建立安全、迅速、可靠的血管通道， 所以在臨床輸血、 補液、 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）、危重患者搶救等方面被廣泛應用[1]。中心靜脈置管在普外科主要用于胃、結直腸等大手術的術中及術后。由麻醉師在患者術前置入，以備術中快速輸血輸液，術后完全胃腸外營養(yǎng)供給。術后禁食、胃腸減壓，每天必須輸入人體必需的氯化鉀溶液，而靜脈輸注氯化鉀溶液引起外周血管刺激性疼痛是臨床上非常常見的問題，是輸液不耐受的主要原因[2]。深靜脈置管能較好地解決上述問題，中心靜脈置管可快速補液，保護外周血管，減輕患者反復穿刺的痛苦，也是安全的化療途徑。 但護理不當可導致嚴重的并發(fā)癥，給患者帶來痛苦、經濟負擔甚至生命危險。通過對490 例中心靜脈置管患者發(fā)生并發(fā)癥的原因進行觀察分析，制訂了一系列改進措施，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院2010 年1 月～2013 年1 月收治的胃癌及結直腸癌患者490 例，均行中心靜脈置管，將其分為改進組和對照組，對照組240 例，改進組250 例。 對換藥所用材料、換藥間隔時間、換藥方法、導管留置時間、患者年齡、病情、醫(yī)生護士操作等方面進行觀察分析。所有患者均使用深圳益心達雙腔中心靜脈導管，由麻醉師在患者術前經右側頸內靜脈置管，術后帶回病房，進行常規(guī)輸液治療和完全胃腸外營養(yǎng)輸入。

1.2 方法

1.2.1 對照組 每天在輸液開始時更換無菌透明敷貼，用0.5%碘伏棉簽消毒管道及穿刺點周圍3 遍， 待干后用3M 公司的6 cm×7 cm 透明敷貼將導管末端向上固定；導管留置7～20 d。

1.2.2 改進組 置管后24 h 內更換第1 次敷貼， 以后每周更換1 次敷貼及肝素帽，由專人定時更換；用蘇州新區(qū)明基高分子醫(yī)療器械有限公司生產的一次性使用護理包消毒， 使用3M 公司的10.0 cm×11.5 cm的型號為9546HP 的橢圓形透明敷貼將導管末端呈半圓形順應胸骨方向向下固定；導管留置3～14 d。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生原因及預防

1.3.1 空氣栓塞 空氣栓塞是一種致命的嚴重并發(fā)癥，病死率高，可發(fā)生在置管、輸液及拔管的過程。本組2例空氣栓塞的發(fā)生是由于醫(yī)生拔管后讓患者立即下床和按壓時間不夠所致。中心靜脈在吸氣時常呈負壓狀態(tài)，一旦管端暴露敞開，空氣大量進入后會引起胸悶、胸前區(qū)疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速以致昏迷，血壓下降。一旦發(fā)生，應立即處理，讓患者左側臥位并頭低腳高位，以便空氣浮向右心室尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟縮舒，將空氣混成泡沫，分次小量進入肺動脈內，逐漸被吸收。

接輸液器輸液前，導管末端須接上肝素帽后再將連接輸液器的頭皮針插入肝素帽。避免將輸液器丟掉頭皮針直接接在導管末端，防止牽拉導致輸液器脫落致空氣進入和細菌污染。用帶螺旋式接頭的輸液器更為安全。 及時更換液體，多巡視，多觀察。 做好患者及家屬工作，囑患者不要自行調節(jié)輸液裝置。 液體輸完前及時呼叫，發(fā)現空氣已到輸液管下方應立即關閉輸液器活塞，及時呼叫。 在靜脈用藥、更換肝素帽時，必須夾緊導管近心端卡子再分離輸液器或肝素帽，推藥完畢，先接緊輸液器再打開卡子。

拔管時向患者做好解釋工作，囑其在吸氣末屏住呼吸，用無菌注射器連接導管，邊抽吸邊拔管。用力均勻，勻速拔出導管。 勿過快及動作粗暴，防止損傷血管。 拔管開始時慢，在即將拔出一刻按壓穿刺點要迅速，防止空氣經未閉合的竇道進入中心靜脈。 拔管后按壓穿刺點20 min 后覆蓋敷貼。

1.3.2 血栓 中心靜脈置管相關性深靜脈血栓（central venous catheter related deep venous thrombosis，CVC related DVT）是指中心靜脈置管后，導管所在的深靜脈或相鄰的深靜脈內血栓形成，是深靜脈置管的常見并發(fā)癥，臨床上按是否伴有明顯的DVT 癥狀、體征分為癥狀型和非癥狀型[3]。在上肢DVT 的患者中有65%與中心靜脈插管有關。 靜脈插管不僅損傷血管壁，同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導管的種類對DVT 的發(fā)生有很大影響，聚四氟乙烯導管或表面涂有肝素的導管發(fā)生DVT 的機會較其他導管小。 導管的口徑、靜脈穿刺次數、放置時間及所灌注的藥物均會影響DVT 的發(fā)生，所以選擇較細的導管，熟練掌握穿刺技術，減少穿刺次數，盡可能縮短留置時間，可減少血栓的發(fā)生。

1.3.3 感染 全胃腸外營養(yǎng)治療（TPN）的使用成功地幫助了無法經胃腸取得營養(yǎng)的患者獲得正常所需營養(yǎng)，但完全胃腸外營養(yǎng)輸注形成的高養(yǎng)分生理環(huán)境恰好利于真菌繁殖，使患者真菌感染的概率大幅度提高[4]。

導管相關性感染主要原因有：穿刺過程中無菌操作不嚴格； 導管體外接頭在連接輸液器時消毒不嚴格；封管液未做到現配現用；穿刺點局部管理不善；輸液器未每日更換；管道內營養(yǎng)液和藥液未沖凈殘留；導管留置時間過久， 導管保留15 d 以上感染概率明顯提高[5]；患者本身就存在較為嚴重的疾病，免疫力低下時，深靜脈置管術后導管相關性感染的概率就會大大增加[6]。 ＞60 歲的人群是中心靜脈置管相關性感染高發(fā)人群。

防治感染的護理： 嚴格監(jiān)督醫(yī)生的置管操作，穿手術衣，戴口罩帽子，嚴格無菌操作，發(fā)現或疑似污染的物品均放棄，重新操作。導管一般留置1～2 周，在病情允許條件下留置導管時間越短越好。加強導管入口處皮膚護理，置管后24 h 內行第1 次維護，以后每周按PICC 導管護理程序消毒、更換敷貼及肝素帽1 次。消毒方法：快速手消消毒雙手，無張力撕去舊的敷貼，再用快速手消消毒雙手，打開一次性護理包，投放無菌敷貼及肝素帽于無菌區(qū)域內。 戴無菌手套，取酒精棉球順時針、逆時針、再順時針的順序環(huán)形消毒穿刺點外1～10 cm 范圍（即酒精避免消毒穿刺點1 cm 范圍內，防止酒精刺激引起疼痛。酒精也應避免消毒導管，酒精可使導管硬化致斷裂）。 再取碘伏棉球從針眼開始，由內向外環(huán)形消毒3 遍，仍是順時針逆時針交叉進行。 最后取碘伏棉球消毒導管3 遍，范圍為針眼至外12 cm 以上。 消毒時棉球用力摩擦皮膚，清洗干凈穿刺點周圍10 cm 以內皮膚和導管上所有污跡和血跡，不留死角。 消毒完畢待自然完全干燥再貼3M 敷貼。 取下舊的肝素帽， 用酒精棉球消毒管端3 遍，取10 mL 注射器抽吸肝素生理鹽水5 mL 正壓沖管及注入新的肝素帽內，擰緊肝素帽。透明敷貼潮濕、松脫或污染時及時更換。 穿刺部位持續(xù)出血，有分泌物或盜汗的患者建議使用紗布敷料[7]，且每1～2 天更換1 次。導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會， 增加連接裝置，污染概率將成倍增加[8]，所以導管末端非必須情況下盡量不加三通接頭。 在連接輸液器時，肝素帽須用0.5%的碘伏棉簽用力摩擦消毒3 遍， 先中心再邊緣再外緣的順序消毒。這里強調用力摩擦式消毒可有效去除黏附在肝素帽上的膠布痕跡和污垢。先達到清潔的效果，才能達到徹底消毒的效果。 輸液結束封管完畢拔出針頭后，用酒精或碘伏棉簽清潔消毒肝素帽2 次，以清除殘余藥液，避免藥液干燥結晶后污染肝素帽及殘留的營養(yǎng)液有利于細菌繁殖。每日觀察穿刺點有無紅腫， 通過在敷料外觸摸檢查是否有觸痛、硬結[9]。 嚴密監(jiān)測患者體溫，若患者發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應疑為導管相關性感染，應告知醫(yī)生，及時拔管，并留取導管尖端做細菌培養(yǎng)。 對穿刺點局部發(fā)紅，范圍在1 cm×1 cm 內，伴輕微癢感，無滲液的患者，換藥時予1%的碘伏紗布浸泡20 min，局部發(fā)紅和癢感會明顯好轉。 對已有滲液或膿性分泌物的，立即告知醫(yī)生在嚴格消毒后拔管。 實施24 h 不間斷滴注的患者，大量營養(yǎng)物質殘留在導管壁上，為細菌的繁殖創(chuàng)造了理想的條件。 所以，連續(xù)滴注TPN 治療方式時，隔8 h 需用生理鹽水沖洗導管壁，防止營養(yǎng)物殘留，保持導管無阻塞，以降低相關性感染的風險[10]。 封管用肝素生理鹽水配置后置冰箱內4～10℃溫度保存，有效期不超過24 h。 連續(xù)不間斷輸液的每天更換輸液器。 對于高齡及免疫力低下的患者，應盡早拔除中心靜脈置管，適當給予免疫增強治療，加強對患者及家屬的宣教，糾正低蛋白血癥，并重點監(jiān)護[11]。 導管一旦不慎脫出嚴禁重新插入。

1.3.4 導管堵塞 原因：導管留置時間過長；輸液速度太慢；肺動脈高壓；上腔靜脈綜合征；封管方法不當等導致導管頭端的小血栓形成。 預防：導管視病情和液體量、液體種類、局部情況、患者個人意愿等情況考慮留置時間，一般為7～14 d 甚至更早拔除。 輸液速度以30～40 滴/min 以上為宜， 防止導管頭端形成小的血栓。術后用鎮(zhèn)痛泵的患者，和小劑量泵入藥液時，不建議單獨使用，應配合生理鹽水緩慢滴入，維持導管通暢。合理選擇封管液：肝素的配置濃度以250 mL 生理鹽水加一支2 mL 含1.25 萬U 的肝素鈉溶液，每次輸液前用10 mL 生理鹽水沖管， 輸液結束先用10 mL生理鹽水沖管， 再用3～5 mL 肝素鈉鹽水溶液正壓封管。 封管方法：先將針尖退至接近肝素帽內橡皮塞的位置，再開始脈沖式（脈沖式推注可在管腔形成無數渦流，有效沖凈肝素帽內及管腔內壁附著的所有藥液或血液，防止藥液未沖凈沉積堵管）推注生理鹽水，最后直接快速推注肝素溶液，藥液快推盡時邊推注邊拔除針頭，同時卡緊導管前段的卡子。 避免卡卡子時擠捏導管近心端， 防止導管因擠捏引起的負壓而回血。有出血傾向及肝素過敏的患者禁用肝素鹽水封管，改用生理鹽水封管。 導管內如有回血，應在血液未凝之前及時沖凈。 血液一旦凝固，應用吸有少許肝素鹽水的注射器回抽出血凝塊，再換另一吸有肝素鹽水的注射器沖管。 嚴重堵塞時禁止用力沖管，可用小劑量尿激酶溶栓處理或更換導管。 置管后的患者，常規(guī)告知患者下床活動時輸液瓶不可舉的太低，輸液平面不得低于頭頂平面。 防止壓力過低血液回流。 患者入廁時注意觀察導管情況，有無回血，液體有無停止滴注。在廁所內墻上安置一定高度的掛鉤，方便患者使用。

1.3.5 脫管 常規(guī)導管體內長度為12～13 cm， 根據身高而定，導管頭端位于上腔靜脈近心房段[12]。 脫管原因：脫管主要由于患者出汗多、敷貼過小、固定不當、外力牽拉、翻身時導管受壓未及時放置妥當、固定翼與皮膚之間的縫線切割了皮膚，固定失效。 多發(fā)生于夜間患者睡眠時。防脫管護理：盡量不使用6 cm×7 cm的透明敷貼，改用10.0 cm×11.5 cm 的橢圓形大敷貼。改變導管固定方向：導管末端由向上變?yōu)橄蛳隆?將導管呈半圓形向下順應胸骨方向引出， 消毒液待干后，以穿刺點為中心，將導管外露10 cm 左右全部無張力黏貼在無菌貼膜范圍內。以導管在患者改變體位時有緩沖的余地，不易造成導管扭曲折疊成角為原則。 這樣固定后導管位于貼膜內的長度大大增加，改變體位時導管不會壓于腦后，避免了脫管風險。 對于縫線切割了皮膚致固定失效的導管，換藥時防止牽拉致導管脫出，必要時予拔管。 更換敷貼時，在3M 敷貼自帶的膠貼上寫上換藥日期、時間、責任人、管道置入長度，貼于透明敷貼邊緣。認真交接班，每班交接時，床邊觀察導管外露部分長度，評估導管有無脫出。

1.3.6 張力性水皰 原因：少數由于敷料引起皮膚過敏所致[13]。主要由于敷料粘貼欠規(guī)范，呈帶張力粘貼。粘貼敷料時，未將皮膚繃緊，頸部活動時，敷料不會隨皮膚彈性而伸縮，皮膚受到機械性牽拉，敷料邊緣的皮膚受到的拉力最大，導致皮膚張力加大，形成皮膚薄弱處，引起皮膚毛細血管擴張、充血，血管通透性增強，血漿樣液體自循環(huán)滲入組織間隙形成水皰。預防：貼3M 敷貼時， 囑患者先將頭偏向對側45°并下巴上抬，使頸部皮膚繃緊。將透明敷貼中心點對準穿刺點，拇指輕輕壓住穿刺點， 將敷貼由中心向四周平鋪展開。 一邊撕貼膜固定紙，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固。每次更換敷貼時可稍稍左右挪動蝶形固定夾的位置，避免蝶形固定夾長期壓迫一處皮膚而致局部皮膚機械性損傷[14]。 皮膚繃緊后貼膜，可使皮膚在最大限度伸張時與膜保持相同張力，皮膚放松后，膜呈皮膚相同紋路回縮。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據應用SPSS 14.0 進行統(tǒng)計學分析， 計數資料采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組發(fā)生并發(fā)癥的患者年齡＞60 歲的56 例，占并發(fā)癥發(fā)生總數的58%；合并高血壓、心臟病、糖尿病其中1～3 項的患者52 例， 占并發(fā)癥發(fā)生總數的54%；因醫(yī)生護士操作不當引起的并發(fā)癥58 例次，占并發(fā)癥發(fā)生總數的60%。

改進組發(fā)生并發(fā)癥的患者年齡＞60 歲的5 例，占并發(fā)癥發(fā)生總數的41.7%；合并高血壓、心臟病、糖尿病其中1～3 項的患者6 例， 占并發(fā)癥發(fā)生總數的50%；因醫(yī)生護士操作不當引起的并發(fā)癥2 例，占并發(fā)癥發(fā)生總數的16.7%。

改進組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且無空氣栓塞、脫管等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 并發(fā)癥的發(fā)生與換藥頻率、方法、材料、導管留置時間等因素有關。 兩組并發(fā)癥比較見表1。

3 討論

中心靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生主要由于護理操作不當和護士責任心不強引起。 重視護理細節(jié)，可以有效預防中心靜脈并發(fā)癥的發(fā)生，甚至避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 細節(jié)決定成敗，細節(jié)護理一定程度上可以決定并發(fā)癥是否發(fā)生。 在普外科大手術多、工作繁忙的情況下，改進中心靜脈置管的護理方法和頻率，由每日最忙時段匆忙更換CVC 敷貼改為定人定期專門對中心靜脈導管進行維護，有效預防了導管并發(fā)癥。 從導管護理的各個細節(jié)把關，加強全科護士培訓，讓每個成員認識到每個細節(jié)的重要性，有效預防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，沒給患者增加不必要的經濟負擔，提高了患者滿意度。中心靜脈置管雖然并發(fā)癥多，但通過護士嚴格細致的護理，是可以預防的。

表1 兩組改進前后中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

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