熊 靜 張 婕 韓劍虹 李佳敏 李馨蕊 田 紅 朱榆紅

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

椎-基底動脈系統(tǒng)由椎動脈、 基底動脈和大腦后動脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉及上段脊髓。椎動脈、基底動脈及其分支血管狹窄、閉塞，導致其供血的局部組織急性缺血壞死。 研究表明，椎-基底動脈狹窄≥50%，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和后循環(huán)梗死風險增加，特別是發(fā)病后第1個月[1-2]。在伴有大動脈粥樣硬化以及后循環(huán)TIA 的患者， 發(fā)病后第1 周復發(fā)率高達8%～10%[1]。 目前對于椎-基底動脈狹窄的藥物治療和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄并沒有顯著區(qū)別，而動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療等手段在椎-基底動脈狹窄中的臨床應用廣泛程度遠遠低于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄， 其原因之一是難以評估椎-基底動脈病變部位和嚴重程度。 非侵入性檢查如多普勒超聲， 對椎-基底動脈系統(tǒng)的敏感性遠遠低于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。 盡管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 被視為血管評估的 “金標準”，但其有創(chuàng)性限制了應用。 和DSA 動脈造影相比，三維CT 血管成像（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA）可以無創(chuàng)、快速、敏感地顯示椎-基底動脈全程和主要分支， 識別血管病變的部位、嚴重程度和進行病因分析，對于動脈硬化斑塊也有很好的檢出率[3]，在探查嚴重椎動脈顱內(nèi)段狹窄及閉塞方面比MRA 更為敏感[4]。 本研究采用高分辨率的256 層螺旋CT 進行3D-CTA，分析54 例狹窄率≥50%癥狀性椎動脈狹窄患者的血管特點和腦干、小腦梗死部位和類型的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究得到昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準，研究對象知情同意并簽署知情同意書。 回顧性收集2012 年8 月～2014 年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院，經(jīng)3D-CTA 檢查證實椎動脈狹窄≥50%的患者54 例，經(jīng)MRI 確定有小腦或腦干梗死，DWI 成像確定為急性梗死。男32 例，女22 例，平均年齡（65.61±0.49）歲。

1.2 方法

1.2.1 頭部MRI 掃描 采用1.5T 超導型MR 掃描儀（Siemens TrioTim）和頭部12 通道線圈，梯度場強度為45 mT/m。掃描序列包括：T2WI、T1WI、DWI、FLAIR像。以上各序列掃描層面、層厚、間距一致，層厚5.0 mm，間距1.5 mm。 將梗死灶分為①區(qū)域性梗死（territorial infarction）：1 個或以上主要血管分布區(qū)的直徑＞2 cm的梗死灶；②腔隙性梗死：直徑≤2 cm 的梗死灶[5]。

1.2.2 三維CT 血管成像 采用Phlips Brilliance 256層螺旋iCT 機（Phlips 公司，荷蘭）。 CTA 掃描極限平行聽眥線。 掃描條件：電壓120 kV，電流250 mA，掃描層厚1.0 mm，螺距1.0 mm，掃描速度每轉(zhuǎn)0.27 s；掃描視野： 主動脈弓至顱頂。 將圖像原始數(shù)據(jù)傳至HOST-100078 工作站（Phlips 公司，荷蘭），獲得頭頸動脈的三維圖像。重點觀察鎖骨下動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈，分析血管狹窄部位、程度、是否伴有動脈粥樣斑塊等。 狹窄血管測量采用NASCET 標準[6]，狹窄率＝[1-（狹窄遠端正常血管管徑-狹窄段最狹窄部位管徑）/近端正常血管管徑]×100%。 椎動脈發(fā)育不良[7]為椎動脈全程均勻一致血管變細，椎動脈直徑＜2 mm。 根據(jù)狹窄位于椎動脈的解剖結(jié)構(gòu)的部位，將椎動脈狹窄分為：①顱外段，包括V1 段（自起始處至進入第6 橫突孔前）、V2 段（自第6 頸椎橫突孔起至進入寰椎橫突孔為止）、V3 段（自寰椎橫突孔穿出處至寰枕后膜下方止）；②顱內(nèi)段，包括V4 段（穿出處至寰枕后膜及硬腦膜至匯合基底動脈前）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死類型分析

收入椎動脈狹窄≥50%的患者54 例，其中，腦干梗死33 例（腦橋梗死14 例，延髓梗死19 例），小腦梗死21 例。 腦干梗死中腔隙性梗死明顯多于區(qū)域性梗死（P ＜0.05），相反，小腦梗死中區(qū)域性梗死明顯多于腔隙性梗死（P ＜0.01）。 見表1。

表1 54 例癥狀性椎動脈狹窄引起的腦干和小腦梗死類型[n（%）]

2.2 血管影像分析

33 例癥狀性椎動脈狹窄引起腦干梗死患者中，共有椎動脈狹窄59 處，病變部位以椎動脈狹窄V4段最多見，共25 處，占42.37%，其次為V3 段，共16 處，占27.12%，V1 段共12 處，占20.33%。 21 例癥狀性椎動脈狹窄引起小腦梗死患者中，共有椎動脈狹窄49處，病變部位以椎動脈狹窄V1 段最多見， 共18 處，占36.73%，其次為V3 段，共14 處，占28.57%，V4 段共11 處，占22.44%。腦干梗死中，V4 段狹窄明顯高于小腦梗死（P ＜0.05）。 小腦梗死中，V1 段狹窄明顯高于腦干梗死（P ＜0.05）。 腦干梗死中12.12%患者合并顱內(nèi)基底動脈狹窄， 明顯高于小腦梗死 （4.26%，P ＜0.05）。 71.43%小腦梗死合并動脈粥樣硬化斑塊率，較腦干梗死（45.45%）明顯增加（P ＜0.05）。 見表2。

表2 54 例癥狀性椎動脈狹窄的血管影像特點[n（%）]

3 討論

椎動脈是腦干和小腦重要供血動脈。既往研究發(fā)現(xiàn)，≥50%的癥狀性椎-基底動脈狹窄與復發(fā)TIA 和早期卒中復發(fā)的高風險有關[1-2]。 本研究利用3D-CTA技術(shù)，對椎動脈全程進行血管評價，了解不同部位椎動脈狹窄的特點和腦干和小腦梗死的關系。

本研究結(jié)果表明， 癥狀性椎動脈狹窄引起腦干梗死時， 以腔隙性梗死多見， 延髓梗死最常見；CTA血管評估椎動脈顱內(nèi)段（V4 段）狹窄多見，并且合并更高的基底動脈狹窄率；45.45%患者存在動脈粥樣硬化斑塊，18.19%存在椎動脈發(fā)育不良。 既往研究表明， 椎動脈顱內(nèi)段或其分支動脈狹窄或閉塞最常出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征的癥狀和體征[8]。 椎動脈狹窄閉塞， 血管狹窄后低灌注可能是椎動脈狹窄后延髓梗死的重要原因。 本研究中，癥狀性椎動脈狹窄引起了14 例腦橋梗死。 分析原因，穿支小動脈病變，包括小動脈起始部的粥樣硬化病變、微動脈瘤和玻璃樣變，好發(fā)于腦干，特別是腦橋和中腦[9]。 本組患者中合并更高的基底動脈狹窄率，椎-基底動脈血管狹窄后低灌注引起穿支動脈急性缺血閉塞，動脈-動脈栓塞穿支血管可能是椎動脈狹窄后腦橋梗死的重要原因。此研究結(jié)果提示，臨床工作中，對于直徑≤2 cm 的腦干腔隙性梗死灶不可忽視， 存在嚴重的椎動脈狹窄或閉塞可能。 在有條件的情況下，應建議患者進一步行全程椎基底動脈血管檢查，積極治療和干預，以防病情加重和復發(fā)。

本研究中，癥狀性椎動脈狹窄引起小腦梗死以區(qū)域性梗死多見， 以椎動脈顱外段V1 狹窄最常見，這和之前的研究一致，V1 段狹窄性病變可以直接累及它所發(fā)出的小腦后下動脈造成梗死[10-11]。 來源于椎動脈顱外段的栓子進入椎動脈顱內(nèi)段， 動脈-動脈栓塞是引起小腦梗死重要的病因[12]，本研究結(jié)果支持這一觀點。

在對后循環(huán)進行的研究中，對椎動脈顱內(nèi)段關注最少，特別是在閉塞病變的治療方面。 早期的臨床病理研究表明，在延髓外側(cè)及小腦后下動脈分布區(qū)梗死的患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段閉塞。新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)登記408 例患者中，嚴重的椎動脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞最為常見， 其中椎動脈遠端最易受累，有時還累及基底動脈[8]。 椎動脈顱內(nèi)段閉塞所致的第二個常見的綜合征是小腦后下動脈供血區(qū)小腦的梗死[13]。 本研究結(jié)果表明，椎動脈顱內(nèi)段閉塞病變極為普遍， 比廣泛報道和研究的基底動脈病變更為常見。顱內(nèi)段狹窄引起腦干梗死較小腦梗死更為常見。椎動脈顱內(nèi)段供血延髓外側(cè)及正中以及小腦的小腦后下動脈供血區(qū)，這些部位的梗死高度懷疑椎動脈顱內(nèi)段病變或椎動脈顱內(nèi)段栓塞，需要關注。 顱內(nèi)段狹窄引起腦干和小腦的梗死的機制包括：椎動脈顱外段栓子進入顱內(nèi)段，顱內(nèi)段血栓形成易累及基底動脈，顱內(nèi)段狹窄導致的局部低灌注或是通過動脈-動脈栓塞途徑阻塞血管分支。 最近的研究表明，癥狀性的椎動脈狹窄，尤其是顱內(nèi)段狹窄是卒中復發(fā)的一個強有力的獨立預測因子[14]。 國內(nèi)李衛(wèi)東等[15]發(fā)現(xiàn)，椎動脈V1 段狹窄合并顱內(nèi)段椎動脈狹窄是導致小腦梗死患者預后差的重要因素之一。研究認為，椎-基底動脈顱內(nèi)段狹窄自然病程更加嚴重，認為對顱內(nèi)段椎動脈狹窄進行血管內(nèi)干預可能帶來更大的受益[14]。 雖然現(xiàn)代腦血管影像技術(shù)能較為可靠地發(fā)現(xiàn)并衡量椎動脈顱內(nèi)段病變及相應的腦梗死區(qū)，但對不同的椎動脈顱內(nèi)段閉塞患者的最佳治療方案卻少有研究報道，亟需關注及解決。

本研究中9 例患者伴有椎動脈發(fā)育不良。椎動脈發(fā)育不良有更高的動脈粥樣硬化易感性，椎動脈血流緩慢，導致易形成血栓和清除血栓受阻，引起動脈遠端閉塞。椎動脈發(fā)育不全可能會降低后循環(huán)的儲備能力，當對側(cè)椎動脈也出現(xiàn)病變時，代償能力下降，后循環(huán)卒中的風險增加[7]，提示對此類患者需要更為積極的干預和密切的血管監(jiān)測。

本研究存在不足：研究排除了未能進行血管檢查的患者，可能造成選擇偏倚。此外，影像學的判斷誤差也不可避免。 但CTA 血管影像技術(shù)能無創(chuàng)和可靠地發(fā)現(xiàn)并衡量椎動脈顱內(nèi)、 外段病變及相應的腦梗死區(qū)，這對于進一步對有不同部位椎動脈狹窄患者進行治療對比的前瞻性研究，有重要意義。

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