張 帆 張 揚 高競逾

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，云南昆明 650032

醫(yī)學(xué)教育涉及自然科學(xué)技術(shù)、人文社會知識、醫(yī)學(xué)倫理道德等各方面，教學(xué)時間長（本科教學(xué)一般為5 年），從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床全科醫(yī)學(xué)，再到?？齐A段培訓(xùn)，尤其是本科階段教育，有非常重要的地位[1]。 眼耳鼻咽喉科學(xué)作為醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中的?？平虒W(xué)階段，學(xué)生已經(jīng)掌握了基本的臨床知識，具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，此時的教學(xué)無論是在教學(xué)內(nèi)容還是在教學(xué)方法上都有著一定的特殊性。加之眼科及耳鼻咽喉科?？菩詮姡婕捌鞴佥^多，各器官解剖復(fù)雜，位置隱匿，大部分學(xué)生沒有直觀的體會，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，教學(xué)難度較大。 教學(xué)方法是高等醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是促進學(xué)生掌握扎實的醫(yī)學(xué)理論，實現(xiàn)素質(zhì)教育的關(guān)鍵[2]。從傳統(tǒng)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）[3-4]到以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[5]，中國醫(yī)學(xué)教育改革正經(jīng)歷由單一的以教師為中心、知識灌輸式教學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw的、以學(xué)生為中心，鼓勵應(yīng)用引導(dǎo)式、問題式、交互式等啟發(fā)式教學(xué)模式及多種教學(xué)方法相結(jié)合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育[6]。 患者教學(xué)法（patients-based learning，PTBL）是昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科和眼科教研室在這種多元教育模式下，根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗，逐步嘗試所提出的一種新型教學(xué)法，是在既往教學(xué)方法基礎(chǔ)上進行的教學(xué)改革。教學(xué)中通過特殊患者自身真實的示教與學(xué)生進行互動式教學(xué)，增加了教學(xué)的情景性、實踐性、生動性和趣味性，讓學(xué)生從真實的臨床實踐中進行學(xué)習(xí)。 該教學(xué)方法中“患者”在某一方面成為教的主體，更強調(diào)其在見習(xí)教學(xué)中的主導(dǎo)地位，這是PTBL 同以往其他教學(xué)法的根本區(qū)別點。 現(xiàn)對PTBL 法在見習(xí)中的實驗性研究結(jié)果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014 年3～6 月昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科專業(yè)眼科及耳鼻咽喉科見習(xí)生各60 名，共計120 名，其中男58 名，女62 名。 眼科及耳鼻咽喉科分別隨機分為實驗組（A 組）和對照組（B 組），即眼科A組、眼科B 組、耳鼻咽喉科A 組、耳鼻咽喉科B 組，每組各30 名。

1.2 教學(xué)方法

本研究中共采用4 種教學(xué)法。根據(jù)昆明醫(yī)科大學(xué)2014 年眼科及耳鼻咽喉科教學(xué)大綱要求，見習(xí)課共計8 學(xué)時。 第1～2 學(xué)時各科A、B 組均采用自身教學(xué)法，學(xué)生之間相互練習(xí)使用各種檢查儀器相互檢查。 第3 學(xué)時開始到見習(xí)課結(jié)束：A 組采用PTBL 法；B 組采取LBL+PBL 的常規(guī)教學(xué)法。

1.2.1 LBL

是以教師為中心做單一的課堂講授，學(xué)生認(rèn)真聽講、記筆記，即大多數(shù)情況下所采用教學(xué)方式[7]。

1.2.2 PBL

是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師做引導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)法。在輔導(dǎo)老師參與下，學(xué)生通過小組討論的形式，對病案提出問題、分析問題、并最后解決問題[8-10]。

1.2.3 自身教學(xué)法

是情景模擬教學(xué)法的一種形式[11]。 見習(xí)學(xué)生首先需要了解人體的正常結(jié)構(gòu)，每個人充當(dāng)檢查者和被檢查者，扮演醫(yī)生或患者的角色，輪流檢查全組每一名同學(xué)。 這樣就可獲得較多的實踐機會，這種方法在臨床見習(xí)中已被廣泛應(yīng)用。特別在?？埔娏?xí)課初期應(yīng)安排學(xué)生進行相互檢查的訓(xùn)練，讓他們熟悉檢查儀器的使用，為下一階段學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)[12]。

1.2.4 PTBL

是以患者為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師做引導(dǎo)的臨床式教學(xué)法，是本次研究所探討的主要教學(xué)方法。 將見習(xí)課每個知識內(nèi)容拆分為患者表述部分和教師講授部分，二者緊密結(jié)合并相互配合。 在整個教學(xué)過程中，患者表述的內(nèi)容以病史和癥狀改變?yōu)橹?；而教師則側(cè)重于對體征、輔助檢查、治療手段如藥物、手術(shù)的講授。 備課教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱，首先挑選符合教學(xué)條件的患者，根據(jù)其病情，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容對示教病例的病史和癥狀進行編寫，指導(dǎo)該患者進行表述。

1.2.4.1 患者挑選 見習(xí)前挑選并培訓(xùn)典型的患者作為講授者或追蹤觀察的對象是PTBL 教學(xué)法的重要前提。 ①該患者能夠勝任典型患者角色，使本教學(xué)法的實施具有實際可操作性；②該患者有一定文化修養(yǎng)和語言表達能力，主觀上愿意成為教學(xué)對象，有耐心回答學(xué)生的各種提問并配合其檢查；③對患者進行有償服務(wù)，并給予一些優(yōu)惠政策或綠色通道，如減免住院費用，就診免排隊、免掛號、免檢查費，預(yù)留專家號等。

1.2.4.2 患者教案框架 患者講授內(nèi)容需從患者的思考角度和語言習(xí)慣進行編寫，同時與教師相關(guān)知識點的備課教案相對應(yīng)。 基本內(nèi)容包括：①就診前患者身體出現(xiàn)哪些不適，癥狀是什么；②患者認(rèn)為的發(fā)病原因或誘因是什么；③患者如何分析，自己采取了哪些應(yīng)對措施，結(jié)果如何；④來醫(yī)院做了哪些檢查，診斷是什么，醫(yī)生給予了什么治療方法；⑤治療中患者對自身病情變化的感受，癥狀是好轉(zhuǎn)、惡化還是不變；⑥藥物或手術(shù)帶來的身體不適感或副作用有哪些，醫(yī)生如何解釋或處理，是否修改了治療方案；⑦治療后身體情況是否恢復(fù)，癥狀如何；⑧每次復(fù)查結(jié)果是什么，是否有復(fù)發(fā)；⑨自身對治療的看法和疑問等，授課教師根據(jù)患者的描述再從教師角度做相應(yīng)的闡述和補充。

1.3 評價方法

1.3.1 教學(xué)滿意度

在見習(xí)課結(jié)束后采用問卷調(diào)查方式，學(xué)生打分評價：很滿意（90～100 分），一般滿意（80～＜90 分），基本滿意（70～＜80 分），不滿意（60～＜70 分），很不滿意（＜60 分）。

1.3.2 實踐技能和理論考核

由教師出題，對實驗組和對照組學(xué)生進行考核，兩組考核內(nèi)容一致，最后根據(jù)學(xué)生成績進行客觀評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示：眼科及耳鼻咽喉科A 組學(xué)生的教學(xué)滿意度評分、實踐技能考核、理論考核得分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表1～2。

表1 眼科教學(xué)效果比較（分，）

表1 眼科教學(xué)效果比較（分，）

組別 例數(shù) 滿意度 實踐技能 理論考核眼科A 組眼科B 組t 值P 值30 30 90.24±6.68 82.83±7.12 4.157 0.000 85.19±7.12 78.95±8.56 3.070 0.003 93.66±5.10 90.43±6.78 2.085 0.041

表2 耳鼻咽喉科教學(xué)效果比較（分，）

表2 耳鼻咽喉科教學(xué)效果比較（分，）

組別 例數(shù) 滿意度 實踐技能 理論考核耳鼻咽喉科A 組耳鼻咽喉科B 組t 值P 值30 30 89.63±5.35 80.68±4.12 7.260 0.000 83.44±3.67 77.65±3.46 6.287 0.000 92.01±5.47 88.45±7.64 2.075 0.042

3 討論

3.1 眼耳鼻咽喉科本科階段見習(xí)現(xiàn)狀

眼科和耳鼻咽喉科專科性強，涉及的器官較多，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜。 以昆明醫(yī)科大學(xué)為例，目前本科階段眼耳鼻咽喉科教學(xué)存在以下突出問題：

3.1.1 課程內(nèi)容多，教學(xué)學(xué)時少

根據(jù)2014 年昆明醫(yī)科大學(xué)本科（包括臨床，麻醉，眼視光學(xué)專業(yè)）教學(xué)大綱要求：總學(xué)時32 學(xué)時，其中理論課24 學(xué)時，見習(xí)課8 學(xué)時。眼科及耳鼻咽喉科按照人民衛(wèi)生出版社（第八版）教材，大課以理論講授為主，見習(xí)以臨床常見疾病的診治，培養(yǎng)臨床思維為重點來講述，僅能分配8 學(xué)時。如此多的教學(xué)內(nèi)容，相對較少的教學(xué)學(xué)時，教學(xué)難度較大。

3.1.2 課程學(xué)習(xí)難度大

以耳鼻咽喉科為例，耳鼻咽喉部解剖復(fù)雜，部位隱匿，講授和學(xué)習(xí)時非常抽象、枯燥。以教學(xué)中最大的難點耳科學(xué)為例，耳部解剖的重點內(nèi)容“顳骨解剖”，其中“鼓室”的結(jié)構(gòu)，包括了鼓室上、下、外、內(nèi)、前、后6 個面，僅鼓室前壁就有：頸動脈壁、咽鼓管開口及前下頸靜脈球三處結(jié)構(gòu)，同時鼓室又與中顱窩相關(guān)，非常抽象。 見習(xí)時耳部疾病歷來為整個學(xué)科學(xué)習(xí)的難點。

3.1.3 見習(xí)課歷來不受重視

本科階段的教學(xué)主要以理論課為主導(dǎo)，缺少操作技能的培養(yǎng)。 見習(xí)課學(xué)時只有8 學(xué)時，基本上教學(xué)以走馬觀花為主，加之眼科和耳鼻咽喉各器官幾乎完全借助各種內(nèi)窺鏡來實現(xiàn)檢查和治療，如裂隙燈、檢眼鏡、纖維咽喉鏡等，學(xué)生對此均初次接觸，沒有任何基礎(chǔ)。 頭頸部器官感覺比較敏感，患者不大愿意接受見習(xí)醫(yī)生檢查治療，加之目前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，沒有充足的示教患者資源供見習(xí)使用，只能先在同學(xué)之間及模型上實現(xiàn)教學(xué)，這樣更加大了教學(xué)難度，很難達到大綱要求的“掌握各種常用檢查器械的使用及門診常見多發(fā)病的診斷”。

3.1.4 學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣

因為部位抽象，內(nèi)容多，學(xué)生人數(shù)多，動手實踐機會少，在學(xué)生心理上相對于心內(nèi)、消化、呼吸、普外、骨科來說歷來為“小科室”[13]，本身課時安排少，學(xué)生不重視，缺乏學(xué)習(xí)興趣。

見習(xí)課程關(guān)系到基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能，是培養(yǎng)臨床思維，學(xué)會與患者有效溝通，讓醫(yī)學(xué)生邁向醫(yī)生的過度階段[14]。 若不能通過見習(xí)完成對臨床知識的掌握，理論就不能在實踐中升華。 因此，面對以上問題，無論是在教學(xué)方法上還是在教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置上都對眼耳鼻咽喉科教學(xué)提出了較高的要求，為了提高教學(xué)質(zhì)量，需要探討研究出一種具有科學(xué)性、實用性、趣味性的教學(xué)方法，并嘗試應(yīng)用以改進教學(xué)效果。

3.2 PTBL 法的應(yīng)用和優(yōu)點

探索醫(yī)學(xué)見習(xí)中的教學(xué)方法，是國內(nèi)外學(xué)者面臨的一項重大課題。由于醫(yī)學(xué)教育涉及患者、醫(yī)生、學(xué)生三方面，但傳統(tǒng)的教改設(shè)計方案側(cè)重于“教師與學(xué)生”或“學(xué)生與學(xué)生”之間產(chǎn)生的教學(xué)效益（如LPL、BPL[15]、Seminar[16]等教學(xué)法），而以患者為教學(xué)革新對象，研究見習(xí)中患者與學(xué)生之間產(chǎn)生的教學(xué)效益罕見報道。近年來有學(xué)者提出的“真人模擬患者教學(xué)法”，創(chuàng)造出一種臨床的場景是在這方面的改進[17-21]；但遺憾的是，正常人無法模擬患者的體征，該教學(xué)法對教學(xué)質(zhì)量的提升沒有實質(zhì)性的突破。

PTBL 法是以患者和學(xué)生作為教學(xué)方法的研究對象，對以往見習(xí)的教學(xué)模式和思路做了突破性的改進?；颊卟粌H作為被檢查者，而且作為講述者，某種程度上兼具有教師和模特的雙重身份，這是該法最大的特點。 由于參與教學(xué)能夠在經(jīng)濟上有一定收益，同時也大大有助于醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩方面結(jié)合后，在有一定文化基礎(chǔ)的患者身上配合度很高，學(xué)生也因此獲得了大量的實踐機會。見習(xí)過程中教師將主導(dǎo)地位讓位給了患者和學(xué)生，學(xué)生需結(jié)合患者與書本，自己分析臨床資料，提出可能的診斷、診斷依據(jù)和治療方案，并在隨訪中驗證結(jié)果，教師僅做必要的示教、引導(dǎo)和總結(jié)。從本次研究中實驗組與對照組在教學(xué)效果對比中可以看出，實驗組學(xué)生的教學(xué)滿意度較對照組高，臨床技能和理論考核得分較也有明顯提高。 說明PTBL 法具有可行性，比常規(guī)教學(xué)法有更佳的教學(xué)效果。 具體實施以眼科見習(xí)病例急性結(jié)膜炎為例，示教患者從發(fā)病的癥狀，治療經(jīng)過及心理感受等從患者的角度對學(xué)生進行表述，并回答學(xué)生的提問，讓學(xué)生對急性結(jié)膜炎有初步的認(rèn)識。步驟：①患者陳述病史要點：患者甲發(fā)病前曾到游泳池游泳，1 d 后出現(xiàn)雙眼疼痛、 異物感、燒灼感等癥狀，結(jié)膜充血紅腫，伴大量黃白色分泌物……患者乙發(fā)病前曾與感冒患者共用毛巾，2 d 后雙眼的癥狀與患者甲相似，但分泌物少，眼淚多……患者丙曾患鼻炎，對花粉過敏，本次發(fā)病前出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕，2 d 后雙眼出現(xiàn)紅腫，奇癢難耐……②學(xué)生根據(jù)患者提供的資料查閱課本，利用鑒別診斷的思路分組討論每例患者可能的診斷：細(xì)菌性與病毒性結(jié)膜炎均可能有不潔物接觸史，而過敏性結(jié)膜炎可能有過敏原接觸史或鼻炎病史；前2 種癥狀特異性不強，而過敏性者發(fā)病時雙眼奇癢；細(xì)菌性者有大量膿性分泌物，而病毒性者分泌物少，多為水樣。 因此，從病史和癥狀分析，患者甲可能為細(xì)菌性，患者乙可能為病毒性，患者丙可能為過敏性。 ③教師結(jié)合病案歸納總結(jié)知識點。④教師在裂隙燈下對每例患者的體征示教。 裂隙燈側(cè)方裝有示教鏡，學(xué)生可通過示教鏡觀察患者結(jié)膜基本病變和分泌物性狀。⑤每名學(xué)生獨立完成對患者的檢查，檢查時圍繞病情與患者進行互動式的提問和回答。 ⑥學(xué)生分組討論并總結(jié)體征特點：所有結(jié)膜炎均有結(jié)膜充血，這是共性；但細(xì)菌性結(jié)膜炎膿性分泌物多，結(jié)膜有乳頭增生，可能有假膜形成；病毒性結(jié)膜炎分泌物少或為水樣性，下瞼濾泡常見，結(jié)膜可能有出血；過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜有水腫表現(xiàn)，分泌物多為絲狀；季節(jié)性者上瞼結(jié)膜有粗大乳突呈鋪路石外觀，或球結(jié)膜色素沉著等。⑦教師做歸納總結(jié)，講授進一步檢查和治療方案。⑧學(xué)生跟隨教師做結(jié)膜刮片培養(yǎng)或結(jié)膜囊沖洗。⑨學(xué)生學(xué)習(xí)開立處方并指導(dǎo)患者用藥。 ⑩約定患者復(fù)診在下次見習(xí)課，學(xué)生再次對患者進行檢查，了解治療效果。 由此可以看出PTBL法的優(yōu)點：①直接用患者進行病案教學(xué)，比以往的文字結(jié)合圖片式講授更生動直觀、形象具體、寓教于樂，讓學(xué)生對疾病的整個發(fā)病和治療經(jīng)過印象深刻；②患者事先經(jīng)過培訓(xùn)，陳述比較集中，對學(xué)生的檢查和提問配合度較高，因此學(xué)生的見習(xí)質(zhì)量較前提高，更容易掌握臨床技能；③調(diào)動學(xué)生的主觀能動性和學(xué)習(xí)積極性，有利于鍛煉臨床思維和邏輯分析能力，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力；④比以往教學(xué)法更能實現(xiàn)醫(yī)師、患者、學(xué)生的三方受益，教師提高了教學(xué)水平，學(xué)生掌握了理論知識和臨床技能，患者節(jié)省了診治的費用并增進了對病情的認(rèn)識。 三方之間增進了溝通和理解，有利于促進醫(yī)患的和諧[22-23]。

綜上所述，由于PTBL 法的創(chuàng)新性和可行性，能夠解決當(dāng)前見習(xí)教學(xué)中理論與臨床脫節(jié)、實踐機會少質(zhì)量低、 學(xué)生缺乏積極性等影響教學(xué)質(zhì)量的實際問題。因此，PTBL 是一種提高教學(xué)質(zhì)量和實現(xiàn)素質(zhì)教育的新型教學(xué)法，值得推廣。

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