張彤 盧桂靜

隨著人口社會老齡化的發(fā)展，老老年人(≥80歲)的急性腦卒中發(fā)生率也逐漸升高，有研究表明重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pA)靜脈溶栓治療老老年人急性腦卒中患者預后較差[1]，本文作者對近年來北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)內科進行靜脈溶栓的老老年患者預后的影響因素進行回顧性分析并報道結果。

1 對象和方法

1.1觀察對象收集北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)內科2006-06-2012-06期間進行rt-pA靜脈溶栓治療的老老年急性缺血性腦卒中患者81例，均符合第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[2]。其中男37例、女44例，年齡80～87歲，平均年齡為(83.2±3.3)歲。溶栓前基線NIHSS評分為5～12分，平均為(6.2±3.3)分。其中伴發(fā)高血壓病40例，糖尿病23例，冠心病31例，心房纖顫19例，高脂血癥47例，吸煙者24例；既往腦卒中史15例(缺血性腦卒中10例，出血性腦卒中5例)，發(fā)病前長期服用抗血小板藥物(阿司匹林腸溶片 100 mg/d) 45例。開始靜脈溶栓治療時間為發(fā)病后 127～145 min，平均(138.3±11.3)min。溶栓治療前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1影響溶栓預后的臨床影響因素指標收集：分別收集并記錄每個患者年齡、性別及高脂血癥、高血壓病、糖尿病病史等基線情況。并于入院24 h內完成血壓、血糖、血脂〔三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕的測量，并計算出血漿致動脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma,AIP)，于48 h內完成頸動脈內膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)測量。采用VIVID7高分辨彩色多普勒超聲儀(GE公司，美國)，由專人操作同一型號超聲儀，左/右頸總動脈遠端分叉處1 cm 頸內動脈起始端頸動脈竇部的IMT值,左右兩側各取3次測量值，即雙側共6點，相加后取平均值。測量時如遇斑塊占位，則避開斑塊選取滿意測點。以頸內動脈IMT≥0.9 mm定義為頸內動脈IMT增厚。測量頸動脈IMT平均值為0.45～1.3 mm，平均為(0.99±0.47)mm。采用公式AIP=log(TG/HDL-C)的方法[3]計算AIP，測得AIP為0.12～0.27，平均為0.22±0.03。

1.2.2療效評價：采用改良Rankin量表(mRS)[4]評估患者的遠期預后(發(fā)病后90 d時)。0～1分，無殘障；2～3分，輕度殘障；4～5分，重度殘障；6分，死亡。本文統(tǒng)計的病例結果將mRS<2分視為預后良好組，mRS≥2分視為預后不良組。

1.2.3影響溶栓預后的臨床相關因素與mRS評分的關系分析：將收集的各臨床相關因素與mRS評分進行單因素分析，將其中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic多因素回歸分析。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0軟件進行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用χ2檢驗進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的因素納入方程，進行Logistic多因素回歸分析，顯著性水準為α=0.05。

2 結果

2.1療效評價和預后發(fā)病后90 d時預后良好的比例為46.9%(38/81)，癥狀性腦出血5例(6.1%)。共死亡9例(11.1%)，死亡原因分別為大面積腦梗死4例、癥狀性腦出血2例及重癥肺炎3例。兩組的其他情況詳見表1。

2.2影響溶栓預后的臨床相關因素與mRS評分的關系單因素分析顯示，發(fā)病至溶栓時間、溶栓前NIHSS評分、AIP和頸動脈IMT 4個危險因素在預后良好與預后不良兩組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將此4項指標代入進行Logistic回歸分析，結果顯示預后不良與AIP、頸動脈IMT正相關(分別OR=9.615,P=0.006；OR=7.623,P=0.012)(表2)。

表 1 患者溶栓預后臨床相關因素單因素分析

表 2 溶栓患者預后相關因素Logistic回歸分析

3 討論

Sylaja等[1]的報道顯示老老年急性腦卒中患者溶栓治療預后總體較差，但有關其預后影響因素的報道較少，分歧也很多。本組老老年患者的預后良好的比例為46.9%，與既往報道的42%[5]基本相似，但影響預后的因素分別為AIP和頸動脈IMT，目前尚未見類似報道。不過，既往有關于急性心肌梗死預后影響因素的報道有類似結論[6]，可能與兩者預后均與血管再通及再閉塞直接相關有關；還有部分關于短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)展為腦梗死的患者預后影響因素的報道也有類似結論[7-8]，其可能原因為溶栓后血管狀況類似于短暫性腦缺血的病理生理基礎，均為血管再通。

動脈粥樣硬化是心腦血管病發(fā)病的病理生理基礎，與血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙等多種因素相關。既往研究顯示頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化密切相關，可預測發(fā)生心腦血管疾病的危險性和嚴重程度[9]。目前大多數(shù)學者均認同頸動脈IMT可以反映動脈硬化的嚴重程度，可以作為反映動脈硬化的窗口[9-10]。理論上講腦血管病的預后直接與血管狀況相關，以往的評估方法(如ABCD等)多為間接方法，頸動脈IMT測量是直接對動脈血管進行評估，應是更準確、更直接的評估方法。本研究結果表明預后不良患者頸動脈IMT值明顯高于預后良好者，也支持這一觀點。

現(xiàn)有研究表明動脈粥樣硬化是膽固醇、膽固醇酯在動脈血管內中膜大量沉積的病理改變， LDL-C顆粒大小與動脈粥樣硬化直接相關。但是目前用于直接測量LDL-C顆粒大小的方法復雜耗時，成本昂貴，臨床尚不能廣泛使用。Soska等[3]發(fā)現(xiàn)AIP〔AIP=log(TG/HDL-C)〕與LDL顆粒直徑成負相關，可以作為反映LDL顆粒直徑的一個間接指標,可作為臨床預測預后的較好指標。本研究發(fā)現(xiàn)AIP升高與預后不良相關，也提示AIP可以作為溶栓患者預后的預測指標。

現(xiàn)有研究表明溶栓預后與溶栓時間明確相關，但本研究未得出類似結論，可能原因為溶栓時間波動范圍較小。老老年人是溶栓的相對禁忌證，本研究溶栓時間波動范圍較小，僅為127 min～145 min，其他時間的患者多由于擔心風險等多種原因沒有進行溶栓治療?；谕瑯釉虮窘M患者溶栓前NIHSS評分也僅分布在5～12分之間，可能是結果與溶栓預后不相關的主要原因。在單因素分析中這兩個因素均在預后良好及預后不良兩組間差異具有統(tǒng)計學意義，今后應該在條件許可時選入一些發(fā)病到溶栓時間較長的患者觀察療效。

總之，本研究表明老老年急性腦卒中溶栓患者的預后與頸動脈IMT、AIP相關，提示臨床應密切關注這兩個指標及相關因素并及時干預，以改善老老年急性腦卒中溶栓患者的預后。

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