1臨床資料患者女，35歲，因“頭痛、左側(cè)肢體無力7個(gè)月伴智能減退1.5個(gè)月”于2008-04入院。患者于2007-09中旬出現(xiàn)頭痛，右眶額部持續(xù)脹痛漸加重伴視物模糊，并出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、麻木，步態(tài)不穩(wěn)。頭顱MRI提示顱內(nèi)大面積占位，于10-19行開顱手術(shù)，病理報(bào)告為“炎癥”，未治療。11月初頭痛及左側(cè)肢體無力加重，伴陣發(fā)性四肢顫動(dòng)，予甲潑尼龍治療，起始劑量1000 mg/d，半量遞減，減量至2008-01下旬病情未見明顯緩解，予大劑量青霉素治療近兩周(具體劑量不詳)。2008-02初發(fā)生腦疝，行去骨瓣減壓術(shù)并再次活檢，病理報(bào)告仍為“炎癥”，停用青霉素，改為復(fù)方新諾明0.96 g/d，口服。術(shù)后左側(cè)肢體及右下肢無力，小便失禁。2008-03初出現(xiàn)智能漸減退，反應(yīng)遲鈍，言語減少，回答不切題，定向力、記憶力、理解力下降。2008-04-18以“顱內(nèi)占位病變”收入海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。發(fā)病后無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)腫痛，2008-02初開始體溫波動(dòng)于37.3℃～37.8℃。多食，體質(zhì)量增加，大便正常，小便失禁，停經(jīng)2個(gè)月。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。查體：內(nèi)科系統(tǒng)未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：被動(dòng)體位，右顳顱骨缺損，局部包塊膨出。神清語利，計(jì)算力、記憶力、定向力減退。眼球垂直活動(dòng)稍差，左側(cè)外展受限，左側(cè)偏盲，左側(cè)鼻唇溝略淺。四肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)肢體肌張力高，呈齒輪樣改變，四肢偶見抽動(dòng)；肌力左上肢遠(yuǎn)端0級(jí)、近端1級(jí)，雙下肢1級(jí)；左側(cè)肢體痛、溫、音叉震動(dòng)覺減退；左側(cè)肢體腱反射+++。左側(cè)Hoffmann征、Rossolimo征及雙側(cè)Babinski征陽性。留置導(dǎo)尿。血常規(guī)：Hb 115 g/L, WBC 6.4×109/L, 中性粒細(xì)胞54.6%, 淋巴細(xì)胞36.1%, 單核細(xì)胞10.8%(3.5%～8%)，嗜酸性細(xì)胞0.2%(0.5%～5%)，血小板 210×109/L。尿便常規(guī)、血生化、乙肝、HIV及梅毒抗體、ANCA、免疫球蛋白正常。紅細(xì)胞沉降率(ESR) 22 mm/h(0～20)，CRP 29 mg/L(<8)，RF<20 IU/mL, ENA抗體7項(xiàng)均(-)。心電圖提示部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。胸部X線片、腹部B超、盆腔B超均正常。腦電圖示右前額、顳部慢波。簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分11分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分11分。腦脊液(CSF；2008-2-15)：細(xì)胞學(xué)未見異常，糖3.0 mmol/L，氯121 mmol/L，蛋白1700 mg/L，髓鞘堿性蛋白(MBP)2.23 nmol/L(<0.55)，寡克隆區(qū)帶(OB；+)。頭顱MRI(2007-10-11)：右側(cè)半卵圓中心大片長(zhǎng)T1信號(hào)，伴中心不均勻增強(qiáng)。周邊水腫樣改變，中線結(jié)構(gòu)無移位(圖1)。2008-01-15：病灶較前顯著增大，但仍限于右側(cè)半球，輕度中線移位(圖2)。2008-04-23：右側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)病灶顯著增大，跨越胼胝體累及左側(cè)側(cè)腦室旁及扣帶回，右額硬膜下囊腫形成(圖3)。

入院后給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓及對(duì)癥支持處理，于2008-04-23行無框架立體定向右額頂占位活檢術(shù)。

2臨床討論

2.1協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科代表病例特點(diǎn)：(1)青年女性，隱襲起病，進(jìn)行性加重，病程7個(gè)月。首發(fā)癥狀為頭痛、視物模糊，左側(cè)肢體麻木力弱，步態(tài)不穩(wěn)。隨后相繼出現(xiàn)陣發(fā)性四肢顫動(dòng)、小便失禁、智能減退、體溫波動(dòng)、多食、體質(zhì)量增加、停經(jīng)等癥狀。予青霉素、磺胺類藥物治療無效。(2)查體：智能減退；眼球活動(dòng)障礙，左側(cè)偏盲；左側(cè)鼻唇溝略淺。四肢肌容量略減少；左側(cè)肢體肌張力高，呈齒輪樣，左上肢肌力遠(yuǎn)端0級(jí)、近端1級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)。四肢偶見抽動(dòng)，左側(cè)肢體深淺感覺減退。左側(cè)Hoffman征、Rossolimo征陽性，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Pussep征陽性。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：多次頭顱MRI提示右基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心大片長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍水腫、占位效應(yīng)明顯，不均勻團(tuán)狀強(qiáng)化，中線結(jié)構(gòu)移位，病灶漸增大并波及左半球。行腰穿查CSF示蛋白1700 mg/L，MBP 2.23 nmol/L，OB(+)。腦電圖顯示右前額、顳部慢波。

定位診斷：頭痛、視物模糊考慮為高顱壓；高級(jí)智能減退定位于大腦皮層；眼球向左側(cè)活動(dòng)受限定位于右側(cè)視中樞；左側(cè)鼻唇溝淺定位于右側(cè)皮質(zhì)核束；左上肢、雙下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)病理征陽性定位于雙側(cè)錐體束，以右側(cè)為著；左側(cè)肢體痛、溫、音叉震動(dòng)覺減退定位于右側(cè)脊丘束和三叉丘系；四肢震顫、左側(cè)肢體肌張力齒輪樣增高，定位于錐體外系；多食、體質(zhì)量增加、停經(jīng)定位于下丘腦。綜合定位于右側(cè)大腦半球，并累及左側(cè)，與影像學(xué)所見一致。

定性診斷：(1)感染性：患者2次活檢病理均報(bào)告為炎性反應(yīng)，支持感染性疾病，青霉素和磺胺類藥物治療無效，不支持細(xì)菌性感染，考慮可能為如下病原體感染：①真菌：顱內(nèi)真菌感染分繼發(fā)和原發(fā)兩類，繼發(fā)性顱內(nèi)真菌感染主要發(fā)生在免疫抑制、長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素的患者，此患者無相關(guān)病史，考慮為原發(fā)性真菌感染可能性大。原發(fā)性顱內(nèi)真菌感染多呈慢性或亞急性起病，出現(xiàn)的高顱壓癥狀和神經(jīng)定位體征缺乏特異性，臨床診斷比較困難，早期全身反應(yīng)或腦膜刺激征不明顯時(shí)CSF檢查易被忽視，后期病理表現(xiàn)主要是真菌性肉芽腫，CSF檢查幾乎查不出致病菌。影像學(xué)表現(xiàn)為占位病變，CT平掃表現(xiàn)為低密度，MRI呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2改變，可出現(xiàn)高低混雜信號(hào)，病變周圍有不同程度水腫， MRI增強(qiáng)掃描像上呈形狀不規(guī)則的不均勻強(qiáng)化灶，MRI上斑點(diǎn)樣或顆粒狀強(qiáng)化是真菌性肉芽腫相對(duì)特征性表現(xiàn)，可與腫瘤鑒別。此患者M(jìn)RI改變符合上述特點(diǎn)，支持真菌性肉芽腫的診斷。②結(jié)核瘤：?jiǎn)伟l(fā)少見，一般表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化灶或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，水腫通常較輕，其內(nèi)為干酪樣壞死灶，壞死程度隨病期不同而有差別，結(jié)核瘤引起的臨床癥狀主要為對(duì)鄰近組織壓迫引起的相應(yīng)癥狀，腦組織毀損癥狀往往比較輕，大部分結(jié)核瘤為繼發(fā)性，常繼發(fā)于肺結(jié)核，本例患者腦組織損害癥狀突出，亦無其他部位結(jié)核，結(jié)核瘤可能性不大。③寄生蟲感染：弓形體、阿米巴、棘球蚴病等感染，通常為多發(fā)病灶，單發(fā)者少見，而且本例患者血和CSF嗜酸性細(xì)胞比例不高，對(duì)磺胺類藥物治療無反應(yīng)，不支持此診斷。(2)腫瘤：患者隱襲起病，病情進(jìn)行性加重，予抗生素、糖皮質(zhì)激素等(簡(jiǎn)稱“激素”)治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為病變有占位效應(yīng)、團(tuán)狀強(qiáng)化、周圍水腫明顯，需要考慮腫瘤可能，但兩次活檢病理報(bào)告均為炎性反應(yīng)，為不支持點(diǎn)。腫瘤方面需考慮：①淋巴瘤：淋巴瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，常發(fā)生在中線深部腦組織，也可以輕易累及胼胝體而侵犯對(duì)側(cè)半球。組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞的腫瘤性增生，有時(shí)易與炎性反應(yīng)的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生混淆。淋巴瘤多為邊界不清的腫塊，彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無包膜，基本無壞死出血，囊變少見，CT呈略高密度或等密度，增強(qiáng)MRI一般呈拳樣明顯強(qiáng)化，與本例影像學(xué)表現(xiàn)不一致，此外，激素治療無效也不支持淋巴瘤診斷。②膠質(zhì)瘤：惡性度高的星形細(xì)胞瘤如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，水腫及占位效應(yīng)均明顯，腫瘤常跨越中線生長(zhǎng)浸潤(rùn)對(duì)側(cè)大腦半球，邊界不清，CT像一般呈混雜密度，MRI呈腫瘤實(shí)體明顯強(qiáng)化或環(huán)狀厚壁不規(guī)則強(qiáng)化伴壁結(jié)節(jié)，本例病灶邊界相對(duì)較清，MRI強(qiáng)化特點(diǎn)亦不符合，膠質(zhì)瘤可能性較小。(3)炎性脫髓鞘假瘤：炎性脫髓鞘假瘤MRI主要表現(xiàn)為局灶性腫物，多伴有占位效應(yīng)以及周圍水腫，可呈均勻或混雜信號(hào)，內(nèi)部可合并囊變或出血，由于病灶實(shí)性部分血-腦脊液屏障破壞，病灶內(nèi)可呈現(xiàn)條狀、環(huán)形或均勻的明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化方式通常無特征性，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)常難與腫瘤鑒別，確診依靠病理結(jié)果。本例為青年女性，CSF OB陽性，需要考慮炎性脫髓鞘假瘤，起病隱襲、甲潑尼龍沖擊治療無效為脫髓鞘不支持點(diǎn)，病變波及到對(duì)側(cè)也難以解釋，因此不支持脫髓鞘假瘤。

A: T1WI增強(qiáng)；B：T2WI

圖12007-10-11患者頭顱MRI表現(xiàn)：右側(cè)半卵圓中心大片長(zhǎng)T1信號(hào)，伴中心不均勻增強(qiáng)。周邊水腫樣改變，中線結(jié)構(gòu)無移位

A: T1WI增強(qiáng)；B：T2WI

圖22008-01-15患者頭顱MRI表現(xiàn)：與2007-10-11比較，病灶較前顯著增大，但仍限于右側(cè)半球，輕度中線移位

A: T1WI增強(qiáng)；B：T2WI

圖32008-04-23患者頭顱MRI表現(xiàn)：右側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)病灶顯著增大，跨越胼胝體累及左側(cè)側(cè)腦室旁及扣帶回，右額硬膜下囊腫形成

2.2宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科代表定性主要考慮顱內(nèi)感染性病變：(1)結(jié)核性肉芽腫：支持點(diǎn)包括：青年女性，亞急性起病，逐漸加重；早期表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐等腦膜刺激癥狀，未系統(tǒng)治療后加重，出現(xiàn)定位癥狀及體征；顱內(nèi)占位性病變主要位于頂葉皮層及皮層下，與結(jié)核病血行播散途徑符合，病灶增強(qiáng)后有環(huán)形強(qiáng)化；CSF蛋白明顯升高，細(xì)胞學(xué)正常，可排除腦膿腫的可能。不支持點(diǎn)：無結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸部X線片正常，CSF糖、氯化物正常，但不典型病例亦可出現(xiàn)上述表現(xiàn)。(2)其他特殊類型感染：①真菌性腦炎：也多見于青壯年，呈亞急性或慢性起病，可反復(fù)發(fā)作。以頭痛起病，逐漸加重呈持續(xù)性，如未經(jīng)抗真菌治療，疾病進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，甚至昏迷。皮膚、口腔黏膜等處可找到霉菌病灶。CSF表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎相似，早期糖和氯可以正常；CSF墨汁染色可發(fā)現(xiàn)真菌(隱球菌)，通常需多次檢查才能發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)早期可正常，周圍水腫呈低密度，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)或環(huán)狀強(qiáng)化，后期腦膜黏連可導(dǎo)致腦積水。確診主要依靠墨汁染色找到真菌。本例患者隱襲起病，顱內(nèi)壓高、早期腦膜刺激征陽性、CSF蛋白升高等均與真菌性腦炎表現(xiàn)相符，但此患者CSF糖、氯正常，不支持此診斷，且無墨汁染色證實(shí)。②寄生蟲感染：起病隱襲，由于蟲體寄生的部位、數(shù)目、發(fā)育階段不同而臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為顱壓高、腦膜刺激癥狀，或局灶性神經(jīng)功能受累表現(xiàn)，還可累及身體其他部位，如皮膚、肌肉、肺、心包、脊髓等。CSF壓力、蛋白均升高，白細(xì)胞增多以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物降低。血和CSF特異性抗體檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)異常。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)類圓形病灶，增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化。本患者無全身其他部位受累的表現(xiàn)，外周血嗜酸性細(xì)胞降低，不支持此診斷，且并未進(jìn)行相關(guān)抗體的免疫學(xué)檢查。

圖42008-04患者腦組織病理表現(xiàn)(×400)：片狀壞死形成，多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，大量格子細(xì)胞反應(yīng)，格子細(xì)胞胞質(zhì)豐富(A；HE)，內(nèi)含大量糖原染色(B；PAS)、六胺銀陽性(C；六胺銀染色)的細(xì)小顆粒狀物質(zhì)，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生

綜上所述，該患者診斷上述感染的證據(jù)尚不充分，需要考慮某些特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

2.3301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科代表定性診斷：(1)顱內(nèi)腫瘤：影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)病變沿胼胝體向左側(cè)生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度快，占位效應(yīng)明顯，病灶范圍大，中央有壞死表現(xiàn)，周圍水腫顯著，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。故顱內(nèi)腫瘤應(yīng)作為首要考慮的診斷。在各種顱內(nèi)腫瘤中，淋巴瘤活檢可呈“炎性”表現(xiàn)，與該患者兩次病理結(jié)果均為“炎癥”相符，因此淋巴瘤可能性不除外。(2)非條件致病菌或特殊病原體感染：頭顱MRI增強(qiáng)后呈明顯的環(huán)形強(qiáng)化，經(jīng)兩次活檢后病灶播散速度加快，CSF OB陽性，均提示感染。同時(shí)，也應(yīng)考慮毛霉菌等非條件致病菌血行轉(zhuǎn)移所致。但患者無長(zhǎng)期免疫抑制劑和抗生素應(yīng)用史，且病理檢查未發(fā)現(xiàn)致病菌，不支持點(diǎn)此診斷。

3病理結(jié)果及轉(zhuǎn)歸

3.1病理結(jié)果2007-10第1次開顱手術(shù)病理(301醫(yī)院)：送檢腦標(biāo)本鏡下主要為腦白質(zhì)，血管周圍及血管壁內(nèi)多數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呈血管炎改變，周圍腦組織可見變性壞死，壞死區(qū)域內(nèi)髓鞘脫失，吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，部分格子細(xì)胞PAS強(qiáng)陽性，可見反應(yīng)性星形細(xì)胞。考慮為腦內(nèi)炎性改變。

2008-02第2次開顱手術(shù)病理(宣武醫(yī)院)：送檢腦組織(右額顳)標(biāo)本內(nèi)腦組織大片壞死，血管周圍及腦組織內(nèi)多量淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有大量格子細(xì)胞滲出，格子細(xì)胞胞質(zhì)豐富，內(nèi)含大量六胺銀染色、PAS陽性的細(xì)小顆粒狀物質(zhì)，病變內(nèi)及周圍可見多量反應(yīng)性增生的星形細(xì)胞。弓形體抗體、TB(-)，GFAP(+)，CD68多量(+)，PAS(+)，六胺銀染色(+)。符合慢性壞死性炎性病變表現(xiàn)，以神經(jīng)系統(tǒng)少見特殊感染可能性大。

2008-04腦活檢病理(海軍總醫(yī)院病理科孟宇宏主任醫(yī)師)：送檢腦組織(右額)片狀壞死形成，多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，大量格子細(xì)胞反應(yīng)，格子細(xì)胞胞質(zhì)豐富(圖4A)，內(nèi)含大量糖原染色(圖4B)、六胺銀陽性(圖4C)的細(xì)小顆粒狀物質(zhì)，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生；GFAP(+)，Vimentin(+)，NF(+)，EMA(-)，PAS(+)，六胺銀染色(+)。符合慢性壞死性炎性病變，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)Whipple病可能性大(此病理結(jié)果在宣武醫(yī)院盧德宏教授指導(dǎo)下得出)。

3.2治療及轉(zhuǎn)歸末次腦活檢后再次出現(xiàn)腦疝，經(jīng)脫水降顱壓及硬膜下囊腫抽吸術(shù)后病情穩(wěn)定?；顧z后1周后起予青霉素800 萬單位，每8 h 1次，靜滴15 d，其后予復(fù)方新諾明口服0.96 g， 3次/d,共15 d?；颊呔?、睡眠好，記憶力、理解力漸恢復(fù)，MMSE 26分，較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。2008-07-16日出院前復(fù)查頭顱MRI較前明顯好轉(zhuǎn)，中線結(jié)構(gòu)基本正常，強(qiáng)化病灶明顯減少(圖5A)。出院后改為復(fù)方新諾明0.96 g，口服2次/d，共5個(gè)月。出院后1年隨診精神、飲食、睡眠正常，尿便正常，月經(jīng)正常。語言、智能基本正常，左上肢能劃圈，雙下肢被動(dòng)屈曲后能伸直，能獨(dú)坐1 h以上，器械幫助下可站立1 h。2009-04復(fù)查頭MRI遺留右側(cè)大腦半球軟化灶，腦室擴(kuò)大，無明顯增強(qiáng)(圖5B)。2013-11電話隨訪，患者病情無反復(fù)，僅遺留左側(cè)肢體活動(dòng)差。

圖5患者治療后MRI表現(xiàn)：出院前復(fù)查頭顱MRI較前明顯好轉(zhuǎn)，中線結(jié)構(gòu)基本正常，強(qiáng)化病灶明顯減少(A)；2009-04復(fù)查頭MRI遺留右側(cè)大腦半球軟化灶，腦室擴(kuò)大，無明顯增強(qiáng)(B)

4臨床病理分析

4.1海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢海蓉副主任醫(yī)師： 1907年Johns Hopkins大學(xué)的George Wipple醫(yī)生首次描述了一種罕見的由T Whipplei菌引起的慢性復(fù)發(fā)性多系統(tǒng)感染性疾病,后人稱之為Whipple病(Whipple disease，WD)[1]，該病可累及全身多臟器如胃腸道、關(guān)節(jié)淋巴系統(tǒng)、心臟等[2]。WD最常見的系統(tǒng)癥狀是關(guān)節(jié)痛、體重減少和腹瀉三聯(lián)征，但WD患者約15%臨床表現(xiàn)不典型[3]。WD也可以局限性發(fā)病，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)者稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)Whipple病(central nervous system Whipple disease，CNS WD)。CNS WD分為3類：(1)伴隨系統(tǒng)性WD出現(xiàn)CNS病損；(2)CNS病變?cè)诳股刂委焀D后1年內(nèi)或數(shù)年后，以疾病復(fù)發(fā)的形式出現(xiàn)；(3)僅有孤立的CNS癥狀，無胃腸道或其他系統(tǒng)性病變表現(xiàn)。前二者稱為繼發(fā)性CNS WD，后者稱原發(fā)性CNS WD，僅占WD的5%。

CNS WD癥狀體征復(fù)雜多樣，由于T whipplei菌易侵犯導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、下丘腦、海馬、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、小腦等部位，臨床可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、精神癥狀、眼肌麻痹、肌陣攣、癲癇、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、下丘腦功能障礙(煩渴、攝食過量、性欲降低、停經(jīng)、伴失眠的睡眠覺醒周期改變以及垂體功能低下)、眼咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)(OMM)及眼面骨骼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)(OFSM)等[4]。OMM和OFSM是CNS WD的特殊體征，被認(rèn)為對(duì)CNS WD有病理性提示作用，一旦出現(xiàn)，即可診斷CNS WD，但其具體機(jī)制不詳，也不常見，僅發(fā)生于約20%的CNS WD患者[5]。

CNS WD的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特異性改變，ESR可能增快，CRP可能增高，可有貧血和低蛋白血癥。CSF輕度白細(xì)胞增多和蛋白增高是常見的非特異性改變，白細(xì)胞增多的范圍為5～900個(gè)/mm3(平均91個(gè)/mm3)，蛋白增高的范圍為47～158 mg/dL(平均75 mg/dL)[5]。CSF細(xì)胞學(xué)檢查可在胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)PAS陽性顆?；蜱牋铑w粒。CSF PCR技術(shù)檢測(cè)病原體比細(xì)胞學(xué)檢查方法更敏感。

CNS WD影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，MRI是診斷和觀察該疾病進(jìn)展的最好方法，但其表現(xiàn)可能是非特異性的，主要包括腦萎縮、顱內(nèi)多發(fā)或孤立腫塊、腦膜浸潤(rùn)、灰白質(zhì)交界處彌漫病變和腦積水等，占位效應(yīng)和水腫表現(xiàn)可有可無，增強(qiáng)掃描后可有均質(zhì)、環(huán)狀、斑片狀增強(qiáng)和室管膜增強(qiáng)，部分病例MRI可完全正常[6-7]。

神經(jīng)病理方面，大體病理可見廣泛腦萎縮，皮質(zhì)多灶性損害或皮質(zhì)深部病灶。顯微鏡下可見血管周圍有PAS陽性的泡沫樣巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，周邊中有大量反應(yīng)性星形細(xì)胞。PAS陽性細(xì)胞浸潤(rùn)到腦白質(zhì)，可導(dǎo)致脫髓鞘樣改變，Nelson等[8]曾報(bào)道CNS WD患者表現(xiàn)為類似多發(fā)性硬化的脫髓鞘病灶，臨床鑒別診斷困難。PAS陽性泡沫樣巨噬細(xì)胞是本病的特征性病理表現(xiàn)，但并非本病獨(dú)有，也可見于某些真菌和不典型分枝桿菌如蠟樣芽孢桿菌感染，可行墨汁染色、抗酸染色等進(jìn)一步鑒別。

由于CNS WD臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，需要與多種CNS疾病鑒別，包括一些腦病、慢性腦膜炎、腦血管病、CNS血管炎、癡呆、膠質(zhì)瘤、自身免疫脫髓鞘病、肉芽腫類疾病等。1996年Louis等提出了 CNS WD的診斷指南[5]：(1)確診CNS WD必須具備以下 3條中的1條：OFSM或OMM；組織活檢病理特征典型；PCR分析結(jié)果whipple菌陽性。如組織學(xué)檢查或PCR分析的標(biāo)本并非來源于CNS，則必須證明患者存在CNS體征；如組織學(xué)檢查或PCR分析的標(biāo)本來源于CNS，則不必證明患者存在CNS體征即可考慮癥狀性 CNS感染。(2)可能的CNS WD：①至少有下列 4個(gè)全身癥狀之一,且不由其他已知病因引起：不明原因發(fā)熱；胃腸道癥狀(脂肪瀉、慢性腹瀉、腹脹或腹痛)；慢性游走性關(guān)節(jié)痛或多關(guān)節(jié)痛；難以解釋的淋巴結(jié)腫大、盜汗或其他不適。②至少有下列4個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征之一，且并非由其他已知病因引起：核上性凝視麻痹；節(jié)律性肌陣攣；癡呆伴精神癥狀；下丘腦癥狀。

本例患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多樣，病程進(jìn)展相對(duì)緩慢，首發(fā)癥狀為頭痛、視物模糊，考慮存在顱高壓。同時(shí)伴有左側(cè)肢體麻木力弱及走路不穩(wěn)，考慮為右側(cè)半球病變，但臨床無發(fā)熱、癲癇等CNS感染征象，很難鑒別急性腦血管病、血管炎、腫瘤、炎性假瘤，經(jīng)MRI檢查提示大面積占位并有增強(qiáng)效應(yīng)，考慮為腫瘤或炎性假瘤樣病變，但活檢提示為感染。病程中癥狀逐漸增多，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性四肢顫動(dòng)、右下肢力弱、智能減退、小便失禁、多食、體重增加、停經(jīng)、體溫波動(dòng)等癥狀，提示病灶逐漸擴(kuò)大累及錐體外系、皮層、下丘腦及對(duì)側(cè)半球。本次入院前2次腦組織活檢病理結(jié)果均排除了腦腫瘤、脫髓鞘病變以及炎性假瘤等情況，但對(duì)于這種慢性炎性病變的性質(zhì)一直不能明確，曾多次采用大劑量激素、青霉素、復(fù)方新諾明等藥物等治療，由于診斷困難，治療劑量及療程均不足，導(dǎo)致病變?nèi)栽诰徛M(jìn)展，顱內(nèi)壓不斷增高，在病程中曾兩次出現(xiàn)腦疝而危及生命的情況。第3次腦活檢后，根據(jù)腦組織病理學(xué)特征，經(jīng)充分復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及會(huì)診，參照以上診斷指南診斷為CNS WD。由于患者始終無系統(tǒng)性WD證據(jù)，考慮為原發(fā)CNS WD。

WD一旦累及CNS，如不治療預(yù)后很差，某些患者病程可呈爆發(fā)性，進(jìn)展迅速，組織及功能損傷很難逆轉(zhuǎn)，因此合理治療尤為重要。2007年歐洲T whipplei菌感染組織完成了第一個(gè)前瞻性非隨機(jī)治療研究，患者分兩組，分別用美羅培南3 g/d或頭孢曲松2 g/d靜脈治療2周，后續(xù)均以標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)方新諾明片(甲氧芐胺嘧啶-甲基異惡唑，TMP-SMX)0.96 g，口服 2次/d，治療1年，共納入40例CNS WD患者，未發(fā)現(xiàn)兩組療效及預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。目前普遍接受的CNS WD治療方案為靜脈使用頭孢曲松2 g 1次/d或美羅培南1g 3次/d，連續(xù)2周，其后口服復(fù)方新諾明 0.96 g，2次/d，至少1年。

4.2宣武醫(yī)院盧德宏教授： 該病例鏡下可見右額顳腦組織大片壞死，血管周圍及腦組織內(nèi)多量淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴大量格子細(xì)胞滲出，格子細(xì)胞胞質(zhì)豐富，內(nèi)含大量六胺銀、PAS陽性的細(xì)小顆粒狀物質(zhì)，這種小顆粒物非常特殊，病變內(nèi)及周圍可見多量反應(yīng)性增生的星形細(xì)胞，符合慢性壞死性炎性病變表現(xiàn)。該患者病理表現(xiàn)與以前1例經(jīng)尸檢證實(shí)的中樞whipple感染結(jié)果相似，盡管未進(jìn)行PCR檢查，仍高度考慮為CNS WD等特殊感染，有條件可行電鏡檢查進(jìn)一步明確。

4.3海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆教授： 該例患者診斷過程非常曲折，歷經(jīng)2次開顱手術(shù)，1次立體定向手術(shù)，其病理切片曾提交第49屆日本神經(jīng)病理會(huì)議討論，高橋均教授及鹿島教授看過切片，考慮不除外T Whipplei菌感染可能。因此，根據(jù)國內(nèi)外專家的意見按照Whipple病給予了青霉素及復(fù)方新諾明治療?；颊甙Y狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，影像學(xué)可見病灶逐步縮小。此外，對(duì)于CNS特殊感染，在診斷不明確的情況下，不應(yīng)早期使用激素治療，否則可能加重病情，導(dǎo)致病變擴(kuò)大。本例仍將繼續(xù)隨訪。

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