吳李碩 羅文靜 黃文 莫雪安

麻痹性癡呆(general paresis of the insane，GPI)由梅毒螺旋體侵犯大腦實(shí)質(zhì)而引起。近10年來(lái)神經(jīng)梅毒發(fā)病在我國(guó)呈上升趨勢(shì)[1]，GPI發(fā)病也在增多。本文對(duì)近8年經(jīng)作者醫(yī)院確診的12例GPI的臨床資料進(jìn)行分析，期望有助于了解該病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室(包括腦影像學(xué)、腦電圖)特征，為臨床早期診斷提供借鑒，減少誤診率。

1 對(duì)象和方法

1.1觀察對(duì)象12例均為2003-08-2012-11在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的GPI患者，男10例、女2例；年齡34～64歲，平均49.5歲；病程1個(gè)月～6年，中位數(shù)6個(gè)月。職業(yè)農(nóng)民9例，工人2例，無(wú)業(yè)1例?；颊呔鸦椋行陨钍?，2例有明確的冶游史，其他均否認(rèn)冶游史。所有患者HIV抗體檢查均為陰性。

診斷依據(jù)：(1)臨床表現(xiàn)為各種神經(jīng)精神癥狀,且出現(xiàn)明顯的智能低下或社會(huì)功能受損；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清快速血漿反應(yīng)素(RPR)、血清梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集實(shí)驗(yàn)(TPPA) 或熒光螺旋抗體吸收實(shí)驗(yàn)(FTA-ABS)陽(yáng)性，腦脊液RPR或腦脊液梅毒螺旋體血凝測(cè)定(TPHA)陽(yáng)性，且腦脊液白細(xì)胞數(shù)>10×106/L，蛋白定性(+～++)。(3)排除其他原因引起的癡呆。

1.2方法回顧性分析12例GPI患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括影像學(xué)及腦電圖)結(jié)果，以及診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等資料。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)本組患者首發(fā)癥狀為記憶力障礙5例，精神異常4例，癲癇、步態(tài)不穩(wěn)及頭暈、頭痛各1例。以后出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)為尿失禁8例，6例精神障礙，5例大便失禁，3例性格改變，3例反應(yīng)遲鈍；12例記憶力、定向力、理解力、計(jì)算力障礙，10例腱反射亢進(jìn)。(表1)

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查11例患者行血清RPR檢查結(jié)果均陽(yáng)性，滴度1∶1～1∶64。7例行TPPA檢查，結(jié)果均陽(yáng)性，另外4例行FAT-ABS檢測(cè)陽(yáng)性。12例均行腦脊液檢查，6例腦脊液白細(xì)胞增高〔(10～80)×106/L〕，9例蛋白質(zhì)增高(533.9～2041.2 mg/L)；12例TPHA均陽(yáng)性；10例行RPR檢查，8例陽(yáng)性(1∶1～1∶16)，2例陰性。(表2)

2.3影像學(xué)檢查12例均行MRI/CT(9例行頭顱MRI，8例行頭顱CT，5例兩種均檢查。其中表現(xiàn)為腦萎縮(以顳葉海馬部為主)8例，腦梗死3例，腦白質(zhì)疏松3例，腦室擴(kuò)大2例，腦水腫及兩側(cè)半卵圓中心區(qū)脫髓鞘病變各1例(表2)。1例行正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)，結(jié)果顯示海馬區(qū)葡萄糖代謝明顯下降。

表 1 麻痹性癡呆患者的臨床特征

注：“-”表示無(wú)誤診經(jīng)歷

表 2 麻痹性癡呆患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：“+”表示結(jié)果為陽(yáng)性，“-”表示結(jié)果為陰性

2.4腦電圖10例行腦電圖檢查，其中1例中至重度異常，9例輕度異常。

2.5診斷及誤診情況8例(66.7%)患者早期被誤診。其中被誤診為腦梗死3例，腦炎2例，精神分裂癥、精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)、帕金森病、血管性癡呆各1例。被誤診時(shí)間從3 d至6個(gè)月不等。

2.6治療和轉(zhuǎn)歸10例患者采用2001年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)推薦的神經(jīng)梅毒治療方案：水劑青霉素1800～2400萬(wàn)U，1次/4 h，連續(xù)治療10～14 d，之后肌內(nèi)注射芐星青霉素240 萬(wàn)U，每周1次，連續(xù)3周；2例采用肌內(nèi)注射芐星青霉素240萬(wàn)U，每周1次，連續(xù)3周。治療前3天均給予潑尼松10 mg/d，預(yù)防赫氏反應(yīng)。經(jīng)治療后，患者大小便失禁、定向力障礙等臨床癥狀有不同程度改善，僅3例患者經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后血清RPR滴度較前有所下降。10例患者癥狀好轉(zhuǎn)后，不能堅(jiān)持治療，其中2例患者分別在治療后8個(gè)月和12個(gè)月后再次病發(fā)入院。

3 討論

GPI是一種由蒼白密螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是神經(jīng)梅毒感染晚期的常見(jiàn)表現(xiàn)。早期感染梅毒者，通常經(jīng)過(guò)15～20年潛伏期才發(fā)展為GPI，未及時(shí)治療或未經(jīng)過(guò)規(guī)范治療者，在感染后5年或更早時(shí)間即可發(fā)病。GPI容易誤診，需要臨床醫(yī)師結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查共同診斷，以減少誤診。

在本組病例中，患者年齡為34～64歲，男性明顯多于女性(10∶2)，多數(shù)是農(nóng)民或工人，與既往報(bào)道相似[2]，可能與其接受文化教育少和經(jīng)濟(jì)地位低有關(guān)。GPI臨床表現(xiàn)多種多樣，不都以癡呆為首發(fā)癥狀。本組以記憶力減退為首發(fā)癥狀者僅5例(表1)。GPI常伴隨有雙側(cè)錐體束的損害，本組10例存在腱反射亢進(jìn)，以四肢反射亢進(jìn)為主，與既往報(bào)道相符[3]。既往認(rèn)為阿-羅瞳孔是GPI的典型體征，但本組未發(fā)現(xiàn)，可能與現(xiàn)今抗生素的濫用，導(dǎo)致疾病體征發(fā)展受干擾有關(guān)。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本組中例1、例6腦脊液RPR為陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，而腦脊液TPHA均為陽(yáng)性，表明單一RPR診斷梅毒特異性不高，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，只可作為篩檢手段，需聯(lián)合腦脊液TPHA才能確診。雖然FTA-ABS敏感性和特異性高，但由于該試劑昂貴，操作技術(shù)要求高，不能作為常規(guī)臨床診斷方法。目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用TPHA/TPPA檢測(cè)代替FTA-ABS作為確認(rèn)試驗(yàn)方法[4]。

GPI早期特征性的影像學(xué)表現(xiàn)為顳葉海馬區(qū)的腦萎縮，本組影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)6例為顳葉海馬萎縮，其中4例伴有記憶力減退、精神異常癥狀，提示顳葉和海馬區(qū)腦萎縮與患者認(rèn)知障礙和精神異常有關(guān)。本組例4為右側(cè)丘腦放射冠區(qū)腦梗死和顳葉海馬萎縮，曾誤診為血管性癡呆，提示當(dāng)患者腦梗死后并出現(xiàn)認(rèn)知障礙時(shí)，注意應(yīng)與血管性認(rèn)知障礙鑒別。有報(bào)道稱(chēng)，血管性認(rèn)知障礙除了梅毒血清學(xué)檢查陰性外，同時(shí)影像學(xué)提示認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度與額葉白質(zhì)低密度有關(guān)，而與腦萎縮程度無(wú)關(guān)[5]。兩側(cè)半卵圓區(qū)脫髓鞘改變,可作為GPI的高度懷疑征，例11雖然MRI無(wú)明顯海馬區(qū)萎縮，但顯示兩側(cè)半卵圓區(qū)脫髓鞘改變,可能提示腦實(shí)質(zhì)的多發(fā)病灶，結(jié)合患者以記憶力下降為首發(fā)癥狀，認(rèn)知障礙和四肢腱反射亢進(jìn)體征及腦脊液THPA陽(yáng)性，即可確診。此外，有1例(例10)顳葉海馬部萎縮患者行PET檢查，顯示兩側(cè)海馬區(qū)葡萄糖代謝明顯下降，提示PET可能對(duì)GPI海馬功能的損害提供有價(jià)值的證據(jù)，但有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

GPI極其容易誤診，本組12例中8例曾被誤診(66.7%)，高于既往報(bào)道的36.21%[2]。本組中多例被誤診為腦梗死，與之前報(bào)道有差異[7]。因此，臨床診斷不可單一依賴(lài)如冶游史等臨床資料為證據(jù)；由于GPI臨床表現(xiàn)多樣，特征性體征(如阿-羅瞳孔)不典型，當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，且伴有認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，或中年患者出現(xiàn)癡呆癥狀，影像學(xué)檢查提示海馬區(qū)萎縮或兩側(cè)大腦脫髓鞘樣改變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)和腦脊液梅毒抗體檢查。

麻痹性癡呆被稱(chēng)為“可逆性”癡呆[8]，是可以治愈的，早期診斷及足量足療程青霉素驅(qū)梅治療[9]對(duì)患者病情及預(yù)后極其重要。本組12例患者經(jīng)青霉素正規(guī)治療后，臨床癥狀都有不同程度的好轉(zhuǎn)，但僅3例患者血清RPR滴度較之前有所下降，9例患者血清RPR持續(xù)陽(yáng)性，可能與患者治療時(shí)間和劑量尚不夠有關(guān)，若加大治療劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間，蒼白密螺旋體能不能在腦脊液和血清中完全消失，這有待繼續(xù)研究。

綜上，本文總結(jié)了12例GPI患者的臨床特征，希望能加深臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治情況。

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