李長青 王巍 周立春 錢海蓉 戚曉昆

病毒性腦炎(viral encephalitis, VE)是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、精神障礙、癲癇、睡眠障礙，少數(shù)可有局灶性體征如癱瘓等，可同時伴有精神癥狀，但相對較輕，在臨床上不難確診。近年來臨床發(fā)現(xiàn)一些以精神癥狀首發(fā)或為突出表現(xiàn)的患者，臨床癥狀符合VE，重要的實驗室檢查結(jié)果常無特異性發(fā)現(xiàn)，易按功能性精神疾患診治，最終按VE治療獲臨床痊愈，有的輾轉(zhuǎn)診治時間較長。為此，本文作者總結(jié)其所在醫(yī)院近8年來收治的15例此類患者，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及治療和轉(zhuǎn)歸等，以期加強對此類患者的認識，減少誤診誤治。

1 對象和方法

1.1觀察對象兩家作者醫(yī)院2005-09-01-2013-09-01收治的15例精神癥狀突出、臨床癥狀不除外VE，各項實驗室檢查結(jié)果均為陰性，按VE擬診治療獲臨床痊愈的患者。入組標準：(1) 臨床癥候符合VE；(2)據(jù)臨床癥候及實驗室檢查排除其他相關(guān)疾?。喝邕吘壭阅X炎、橋本腦病、代謝性腦病、少見感染性腦病等相關(guān)疾病；(3)均請精神科會診排除原發(fā)性精神疾??；(4)均按VE進行實驗性抗病毒治療后臨床痊愈。

1.2方法回顧性分析15例患者病史、家族史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能七項、血氨、血清腫瘤標記物，免疫相關(guān)指標包括免疫球蛋白組合、補體系列、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、紅細胞沉降率(ESR)、類風濕因子等，腦脊液檢測(包括壓力、常規(guī)、生化、病毒學和其他病原體檢查)、腦電圖(EEG)、頭顱MRI、頭顱CT等檢查結(jié)果，以及治療和預后情況。

2 結(jié)果

2.1病史及臨床表現(xiàn)具體見表1。15例中男12例、女3例，均為急性起病。其中2例有精神疾病家族史，其臨床表現(xiàn)見表1。

表 1 各病例臨床特點

注：CJD：皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性

2.1.1首發(fā)癥狀：精神癥狀10例，發(fā)熱或頭痛軀體癥狀5例。

2.1.2精神癥狀特點：9例在1周內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，6例在2周內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀。全部患者均有不同程度的意識清晰度下降，其中嗜睡、昏睡、昏迷各1例，另外12例據(jù)患者有定向力障礙、對答不切題等臨床表現(xiàn)，可以確定這12例患者對周圍環(huán)境存在意識障礙。以上表現(xiàn)均屬于精神病綜合征中的意識障礙。15例中，有6例在意識清晰度水平下降的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)意識內(nèi)容的改變，確診為譫妄。譫妄診斷標準：(1)意識清晰度水平下降(時間、地點、人物定向障礙)；(2)思維聯(lián)想障礙(對答不切題，思維不連貫，自言自語)；(3)集中注意力困難；(4)片斷的錯覺、幻覺或妄想；(5)面部表情呆板，無故哭泣，傻笑，“焦慮”，“抑郁”等情感障礙；(6)精神癥狀在1 d內(nèi)有明顯的波動性，晝輕夜重；(7)睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠很常見；(8)精神癥狀常在夜間加重，常伴有不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，如沖動、傷人等[1]。

2.1.3神經(jīng)癥狀及體征：昏迷1例(其四肢肌力減低，雙下肢腱反射消失考慮與昏迷有關(guān))，昏睡1例(其四肢張力Ⅲ+，雙下肢腱反射消失)；伴有昏迷的癲癇發(fā)作1例，不伴有昏迷的癲癇發(fā)作2例；小便失禁1例；單側(cè)或雙側(cè)Babinski征陽性4例，可疑錐體束征2例，肢體抖動、行走困難，癥狀難以定位1例。15例中只有3例無神經(jīng)系統(tǒng)癥候。

2.1.4診斷過程：擬診VE前曾診為精神分裂癥8例(其中1例診斷精神分裂癥前曾診斷為VE，經(jīng)更昔洛韋治療2周無效后診為精神分裂癥)，原發(fā)性癲癇2例，抑郁癥2例，CJD 1例。

2.2實驗室檢查

2.2.1血液相關(guān)檢查：15例患者血清腫瘤標記物、甲狀腺功能七項、血氨，以及免疫相關(guān)指標包括免疫球蛋白組合、補體系列、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、ESR、類風濕因子等均未見明顯異常。

2.2.2病毒學檢查：15例腦脊液病毒學聚合酶鏈反應(PCR)，包括風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒等均為陰性，血清相關(guān)病毒學檢測14例陰性，1例血清病毒學抗體檢測示巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒等陽性，約1∶400。15例腦脊液均行其他病原體檢查如墨汁染色、寄生蟲相關(guān)抗體、找抗酸桿菌等亦均為陰性。

2.2.3腦脊液：壓力11例正常，4例升高(分別為195、220、250、280 mmH2O)，其中1例在病程充分發(fā)展期最高>300 mmH2O，首次腰穿腦脊液均為無色透明，白細胞數(shù)在(0～6)×106/L，糖在2.1～4.3 mmol/L，氯在115～126 mmol/L，潘氏試驗均為陰性，蛋白升高2例，分別為636、648 mg/L(正?！?50 mg/L)(表2)。其中曾診為CJD的患者行14-3-3蛋白檢查為陰性。

表 2 15例患者首次CSF檢查結(jié)果

2.2.4EEG：15例在急性期均為正常，在動態(tài)觀察過程中，1例于發(fā)病2個月后表現(xiàn)為廣泛輕度異常，1例發(fā)病1個月后表現(xiàn)為界限性腦電圖。

2.2.5頭顱影像學表現(xiàn)：15例急性期頭顱CT及MRI均未見明顯異常。

2.3治療及預后對15例患者在擬診為VE后(或精神科會診后)均予阿昔洛韋抗病毒治療，按體質(zhì)量10 mg/kg，靜脈滴注，1次/8 h，絕大多數(shù)患者療程為3～12周，其中最長1例為14周，另外1例予更昔洛韋2周后停藥，改為阿昔洛韋靜脈滴注2周，在精神及神經(jīng)癥狀消失后改為后改為阿昔洛韋200 mg，口服，3次/d，共2周。其他對癥支持治療包括抗癲癇、抗精神癥狀、鎮(zhèn)靜、保護神經(jīng)、營養(yǎng)支持、保肝等，1例予地塞米松10 mg，1次/d，共2 d。經(jīng)治療后15例均臨床痊愈。

15例患者均隨訪至2013-11。15例中僅1例出院1年后復發(fā)，其臨床表現(xiàn)與第1次發(fā)病類似，復查各項實驗室檢查與第1次結(jié)果類似，重要實驗室檢查無特異性，經(jīng)過精神科及神經(jīng)科會診后考慮為VE復發(fā)，經(jīng)過再次抗病毒治療后痊愈，現(xiàn)已4年未再復發(fā)。其他14例患者隨訪時精神狀態(tài)正常，恢復了原有的學習或工作。15例患者對發(fā)病期間的精神癥狀均無清晰記憶。

3 討論

對于以突出的精神癥狀，以發(fā)熱或頭痛軀體癥狀起病的神經(jīng)疾病患者，如果實驗室檢查結(jié)果無特異性，會給確診帶來一定的困難。本組患者根據(jù)上文所列的入組標準，經(jīng)初步診斷為VE后，給予抗病毒為主的實驗性治療，獲得了全部病例臨床痊愈的近期及遠期療效。由此可以推測，這15例患者很可能為臨床表現(xiàn)不典型的VE。

從臨床癥候來看，本組患者均急性起病，最突出的表現(xiàn)為精神癥狀，可以是首發(fā)癥狀，也可以在發(fā)熱、意識清晰度下降、癲癇等癥狀后出現(xiàn)。以精神癥狀為首發(fā)癥狀的占2/3，以軀體癥狀首發(fā)的占1/3。全部病例都有嚴重程度不等的意識清晰度水平下降，6例為譫妄，占全部病例的2/5。意識障礙和譫妄都是急性器質(zhì)性腦病綜合征的常見癥狀之一，這也排除了功能性精神病的診斷。另外，本組中還有典型VE的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱(低熱)、頭痛、癲癇等。

腦脊液檢查對于VE的鑒別診斷非常重要。本組病例均行腦脊液檢測，4例腦脊液壓力升高，蛋白輕度增高者2例，這在一定程度上排除了功能性精神疾病的可能。腦脊液及血清病毒PCR檢測對篩查病原微生物的敏感性和特異性較高，有助于臨床診斷。15例患者的腦脊液其他病原體檢查結(jié)果為陰性，雖不能為VE的診斷提供證據(jù)，但對于排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病有重要的價值。而本組患者無論在急性期還是慢性期均未在腦脊液中檢出病毒，具體原因不清，可能與目前已知的病毒種類有限有關(guān)，亦可能與病毒未被復制或在活躍期病毒感染終止無病毒DNA殘留有關(guān)[2]。

EEG對鑒別經(jīng)典病毒性腦炎和功能性精神病有相對的特異性。VE患者EEG大多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性低至中波幅θ波及彌漫性中至高波幅θ及δ波[3]。本組病例EEG在早期全部為正常，這對VE的診斷造成了一定的困難，考慮與急性期尚未造成腦功能及腦組織損害有關(guān)。頭顱影像學對某些VE有一定的診斷價值，頭MRI較CT有明顯優(yōu)勢。如單純皰疹病毒性腦炎患者頭顱MRI常見表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)病灶，以多發(fā)常見，位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下、額葉、顳葉及島葉多見，呈大片或斑片狀稍長T1、長T2信號，信號較均勻，少數(shù)伴出血，可有強化[4]。本組患者無論是CT還是MRI均未見異常，考慮為病毒尚未造成腦組織損害或損害的腦組織較小尚不能顯影所致。雖然本組患者EEG及頭顱MRI對VE的診斷無肯定或否定的價值，但對鑒別診斷具有一定的意義，可排除經(jīng)典的CJD、邊緣性腦炎、代謝性腦病、腦血管病及顱內(nèi)占位性病變等。

由于VE診斷尚無金標準，而本組患者的癥候及檢查結(jié)果無特異性，因此，容易被誤診。應注意主要與以下疾病相鑒別：(1)功能性精神疾?。罕窘M患者雖然存在精神癥狀，但均有不同程度的意識清晰度下降，同時部分患者尚存在如發(fā)熱、錐體束征、腦脊液表現(xiàn)異常等，這都是功能性精神疾病所不能解釋的。因此，此時需要仔細觀察其癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)查體，同時聯(lián)合精神科?？茣\以除外精神性疾病，明確診斷；(2)邊緣性腦炎：這是一類涉及大腦海馬、島葉皮質(zhì)、杏仁核、齒狀回等邊緣系統(tǒng)的炎性疾病，可以以急性精神行為異常起病。本組患者未找到邊緣系統(tǒng)受累的神經(jīng)病理學證據(jù)或影像學證據(jù)，同時未檢測出相關(guān)特征性抗體，因此可以排除；(3)CJD、橋本腦病、肝性腦病等均可以出現(xiàn)精神異常，但腦脊液未檢測出14-3-3蛋白，血清未檢測出抗甲狀腺抗體，血氨亦正常，可以排除。

因此，在診斷時，要注意從漸漸細微的臨床癥候來進行鑒別，同時結(jié)合臨床病史及癥候，依靠多項實驗室檢查如EEG、血及腦脊液檢測、頭顱影像學等排除其他疾病后可擬診為VE，后期再通過實驗性抗病毒治療有效來驗證臨床診斷。

對于類似本組的患者，詳細詢問精神科疾病史、神經(jīng)科查體及精神檢查是很有必要的。盡管患者家屬說不出精神病學的專有名詞，但真實生動的精神癥狀描述，常提示患者已經(jīng)存在意識障礙和譫妄。例如，患者“白天黑夜分不清”，“明明已經(jīng)住在醫(yī)院，還說是自己的家，要找出自己睡覺的房間”，“不認識家人，認錯人”等，這些都提示患者存在時間、地點、人物、定向障礙。一旦發(fā)現(xiàn)急性起病的患者存在定向力障礙，醫(yī)生應想到患者存在意識障礙。對“胡言亂語，言語凌亂”者，提示患者有“對答不切題，思維不連貫”等思維聯(lián)想障礙，對于譫妄患者，家屬會介紹患者病情時輕時重。對于這些病史所提供的線索，?？茩z查應該重點檢查患者的定向力，與周圍人是否能正常交談的能力，以及與“意識清晰度水平”相關(guān)的內(nèi)容。當精神科病史已提示患者曾存在意識障礙和譫妄，又得到精神檢查的進一步證實時，這些對診斷不典型的VE有非常重要的臨床價值。值得提出的是，患者出院前的精神檢查同樣重要。本組15例患者中在住院期間，有9例有明顯的記憶力、計算力下降。在臨床痊愈后，患者對自己在發(fā)病期間的精神癥狀均無清晰記憶。即使有家屬向其列舉出一些病態(tài)表現(xiàn)后，患者仍然對自己的精神癥狀只能有片斷、零散的記憶。這表明在有意識障礙的前提下，記憶力減退、計算力下降的現(xiàn)象雖然常見，但是對臨床診斷患者“認知功能損害”并無重大參考價值，反而是患者存在嚴重意識障礙的最確切證據(jù)。

綜上可見，本組15例患者精神癥狀突出、臨床癥狀符合VE而重要的實驗室檢查結(jié)果均為陰性，多數(shù)曾被誤診為功能性精神疾病，但最終經(jīng)過長期抗病毒治療后臨床痊愈。這提示，精神癥狀突出而腦脊液檢測(包括病毒篩查)、腦電圖、頭顱影像學均在正常范圍的患者，即“臨床與輔診分離”時，也不應完全排除VE的可能，在排除功能性精神疾病及其他相關(guān)腦炎及腦病后，有必要采取積極主動的長期抗病毒實驗性治療，從漸漸細微的神經(jīng)及精神癥狀的改善來評估療效。

特別致謝首都醫(yī)科大學附屬安定醫(yī)院精神科江鎮(zhèn)康教授！

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