楊娑娑 龔濤

目前全球每年腦卒中的發(fā)病率近160/10萬，其中缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)占全部腦卒中類型的70%，IS發(fā)生后約19%的患者于28 d內(nèi)死亡[1]。重癥IS(severe ischemic stroke，sIS)患者并發(fā)癥多、死亡率高，同時(shí)生存者住院時(shí)間延長，且常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，影響其生活質(zhì)量，已受到人們越來越多的關(guān)注。本研究對(duì)住院IS患者發(fā)生sIS的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為積極預(yù)防sIS的發(fā)生、發(fā)展提供有價(jià)值的信息，做好一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。

1 對(duì)象和方法

1.1觀察對(duì)象收集2008-01-2012-12北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的IS患者143例，其中sIS 82例，輕癥IS(mIS)61例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為IS，參照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)[2]；(2)以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)作為臨床嚴(yán)重程度判斷依據(jù)分為mIS(NIHSS<7分)與sIS(入院NIHSS7≥分)[3]；(3)腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診日期在7 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無癥狀及體征的靜止性腦梗死；(2)非腦血管病事件；(3)發(fā)病至就診時(shí)間超過7 d；(4)患有其他已知的嚴(yán)重威脅生命的疾病，如癌癥晚期。

1.2方法

1.2.1基本資料：記錄所有入組患者入院前病史，包括高血壓、糖尿病、脂代謝異常情況、冠心病、房顫、心肌梗死病史、IS/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙及飲酒史等。

表 1 兩組間相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查：入院24 h內(nèi)取空腹靜脈血，檢測凝血功能、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic分析。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1單因素分析sIS組與mIS組間房顫、腦卒中史、TG水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，余指標(biāo)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.2多因素分析以上述經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量做多因素Logistic分析，結(jié)果顯示既往腦卒中史(OR=3.39，95%CI為1.384～8.29，P=0.008)，房顫(OR=6.67，95%CI為2.20～20.25，P=0.001)，TG降低(OR=1.31，95%CI為1.04～2.73，P=0.035)是導(dǎo)致sIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

sIS的預(yù)后極差，臨床工作中希望找到一些相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便能早期預(yù)防并阻止sIS的發(fā)生、發(fā)展。該研究對(duì)143例IS患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示房顫、既往腦卒中史以及三酰甘油水平減低是導(dǎo)致sIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡是IS的一個(gè)重要的不可變危險(xiǎn)因素，超過55歲后，年齡每增加10歲，IS的發(fā)病率增加1倍，75%～89%的IS發(fā)生在年齡超過65歲的老年人，其中50%患者大于70歲[4]。該研究結(jié)果顯示sIS組患者的平均年齡與mIS組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明sIS不論是在老年以及中年人群中都會(huì)發(fā)生，但不同年齡階段的危險(xiǎn)因素不同。Yao等針對(duì)sIS的研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞在老年人中最為常見(年齡>80歲)，大動(dòng)脈粥樣硬化(20.9%)是引起中年人sIS最常見的病因(50～80歲)，男性多見，與目前抽煙、飲酒以及家族史密切相關(guān)有關(guān)[5]。因此，針對(duì)不同年齡段的患者要采取不同的預(yù)防措施。在中年人群方面，以戒煙、控制飲酒，尤其是有腦卒中家族史的高危人群，控制可能引起其大動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，減少sIS的發(fā)生；對(duì)于高齡人群方面，則要加強(qiáng)房顫的防治，加強(qiáng)抗凝治療。

該研究發(fā)現(xiàn)房顫容易導(dǎo)致sIS的發(fā)生，本觀察中sIS患者中合并房顫者占39.0%(32/82)，房顫患者發(fā)生sIS的風(fēng)險(xiǎn)是mIS患者的6倍多。Hannon等發(fā)現(xiàn)，隨著NIHSS評(píng)分的增加，腦卒中合并房顫的發(fā)生率也增加(NIHSS 0～4分、5～9分、10～14分、15分時(shí)其依次增加29.7%、38.1%、43.8%、53.3%，P<0.01)[6]。房顫導(dǎo)致的心源性栓塞占IS的36%，其中85%是由于未給予有效的抗凝治療[1]。房顫的早期干預(yù)治療格外重要，心源性栓塞后口服華法林〔國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2～3〕可以降低IS的嚴(yán)重程度[7]。

高脂血癥是IS的重要危險(xiǎn)因素。Laloux等所進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)不同IS類型〔包括大血管病變(LVD)、小血管病變(SVD)、心源性病變CED)〕與血脂關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，TG在3種類型的IS患者中均升高，而TC只在LVD與SVD患者中升高，LDL-C升高與HDL-C降低均只與LVD有關(guān)，稍高水平的TG有腦保護(hù)作用[8]。但目前就TG水平與IS的關(guān)系存在爭議，柏林正進(jìn)行“奶油與糖”的研究，在口服甘油三酯糖耐量試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的條件下預(yù)測IS風(fēng)險(xiǎn)[9]。該研究發(fā)現(xiàn)sIS組患者較mIS組TG水平降低，印證了已有的理論，但隨后并沒有做動(dòng)態(tài)的檢測，對(duì)于其變化無法再做進(jìn)一步分析，在今后的研究過程中有必要作進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)觀察。

目前研究發(fā)現(xiàn)，如既往已發(fā)生IS且殘留有神經(jīng)功能缺損的患者，尤其是合并認(rèn)知功能缺損者，IS再發(fā)生時(shí)其嚴(yán)重程度增加[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，除腔隙性IS外，再發(fā)IS的亞型與首發(fā)IS的亞型基本相似，其中心源性IS的再住院率較血栓形成性IS的概率高40%[11]。Deplanque等[12]研究發(fā)現(xiàn)，既往發(fā)生TIA且持續(xù)20 min以上或者再次發(fā)作IS的1～7 d前曾發(fā)生TIA，都可以對(duì)腦神經(jīng)起到保護(hù)作用，再發(fā)IS的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕(OR=2.28，95%CI：1.06～4.87)，可能是缺血預(yù)處理的作用，也可能是由于二級(jí)預(yù)防的干預(yù)作用。目前認(rèn)為，ABCD2評(píng)分的高低與再發(fā)腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)，評(píng)分越高，再發(fā)腦卒中的嚴(yán)重程度越高[13]。該研究發(fā)現(xiàn)既往TIA不是sIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，既往IS病史是sIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但該研究未記錄既往IS發(fā)生的次數(shù)，在今后的研究中可針對(duì)既往IS發(fā)生次數(shù)與sIS關(guān)系進(jìn)行更深一步研究。

綜上所述，sIS是一個(gè)多因素相關(guān)的高危疾病，各危險(xiǎn)因素之間既各自獨(dú)立，又有相互協(xié)同作用。由于該研究觀察對(duì)象的納入范圍有一定局限性，對(duì)各因素水平未加以分層分析，因此sIS的確切危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的研究，只有在充分循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估，將危險(xiǎn)因素科學(xué)分層，評(píng)估分析患者存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及IS的嚴(yán)重程度，才能對(duì)下一步的預(yù)防及治療做出恰當(dāng)決策。

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