楊娑娑 龔濤
目前全球每年腦卒中的發(fā)病率近160/10萬,其中缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)占全部腦卒中類型的70%,IS發(fā)生后約19%的患者于28 d內(nèi)死亡[1]。重癥IS(severe ischemic stroke,sIS)患者并發(fā)癥多、死亡率高,同時生存者住院時間延長,且常伴有嚴重的神經(jīng)功能缺損,影響其生活質(zhì)量,已受到人們越來越多的關(guān)注。本研究對住院IS患者發(fā)生sIS的可能危險因素進行分析,旨在為積極預防sIS的發(fā)生、發(fā)展提供有價值的信息,做好一級、二級預防。
1.1觀察對象收集2008-01-2012-12北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的IS患者143例,其中sIS 82例,輕癥IS(mIS)61例。入選標準:(1)臨床診斷為IS,參照1996年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準,并均經(jīng)顱腦CT或MRI證實[2];(2)以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)作為臨床嚴重程度判斷依據(jù)分為mIS(NIHSS<7分)與sIS(入院NIHSS7≥分)[3];(3)腦血管事件發(fā)生的時間距就診日期在7 d內(nèi)。排除標準:(1)無癥狀及體征的靜止性腦梗死;(2)非腦血管病事件;(3)發(fā)病至就診時間超過7 d;(4)患有其他已知的嚴重威脅生命的疾病,如癌癥晚期。
1.2方法
1.2.1基本資料:記錄所有入組患者入院前病史,包括高血壓、糖尿病、脂代謝異常情況、冠心病、房顫、心肌梗死病史、IS/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙及飲酒史等。
表 1 兩組間相關(guān)危險因素比較
1.2.2實驗室檢查:入院24 h內(nèi)取空腹靜脈血,檢測凝血功能、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等。
1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0 for Windows統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗,相關(guān)危險因素采用Logistic分析。檢驗水平α=0.05。
2.1單因素分析sIS組與mIS組間房顫、腦卒中史、TG水平比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),余指標間比較無統(tǒng)計學差異(表1)。
2.2多因素分析以上述經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量做多因素Logistic分析,結(jié)果顯示既往腦卒中史(OR=3.39,95%CI為1.384~8.29,P=0.008),房顫(OR=6.67,95%CI為2.20~20.25,P=0.001),TG降低(OR=1.31,95%CI為1.04~2.73,P=0.035)是導致sIS的獨立危險因素。
sIS的預后極差,臨床工作中希望找到一些相關(guān)危險因素,以便能早期預防并阻止sIS的發(fā)生、發(fā)展。該研究對143例IS患者的相關(guān)危險因素進行回顧性分析,結(jié)果顯示房顫、既往腦卒中史以及三酰甘油水平減低是導致sIS發(fā)生的獨立危險因素。
年齡是IS的一個重要的不可變危險因素,超過55歲后,年齡每增加10歲,IS的發(fā)病率增加1倍,75%~89%的IS發(fā)生在年齡超過65歲的老年人,其中50%患者大于70歲[4]。該研究結(jié)果顯示sIS組患者的平均年齡與mIS組無統(tǒng)計學差異,表明sIS不論是在老年以及中年人群中都會發(fā)生,但不同年齡階段的危險因素不同。Yao等針對sIS的研究發(fā)現(xiàn),心源性栓塞在老年人中最為常見(年齡>80歲),大動脈粥樣硬化(20.9%)是引起中年人sIS最常見的病因(50~80歲),男性多見,與目前抽煙、飲酒以及家族史密切相關(guān)有關(guān)[5]。因此,針對不同年齡段的患者要采取不同的預防措施。在中年人群方面,以戒煙、控制飲酒,尤其是有腦卒中家族史的高危人群,控制可能引起其大動脈粥樣硬化的危險因素,減少sIS的發(fā)生;對于高齡人群方面,則要加強房顫的防治,加強抗凝治療。
該研究發(fā)現(xiàn)房顫容易導致sIS的發(fā)生,本觀察中sIS患者中合并房顫者占39.0%(32/82),房顫患者發(fā)生sIS的風險是mIS患者的6倍多。Hannon等發(fā)現(xiàn),隨著NIHSS評分的增加,腦卒中合并房顫的發(fā)生率也增加(NIHSS 0~4分、5~9分、10~14分、15分時其依次增加29.7%、38.1%、43.8%、53.3%,P<0.01)[6]。房顫導致的心源性栓塞占IS的36%,其中85%是由于未給予有效的抗凝治療[1]。房顫的早期干預治療格外重要,心源性栓塞后口服華法林〔國際標準化比值(INR)控制在2~3〕可以降低IS的嚴重程度[7]。
高脂血癥是IS的重要危險因素。Laloux等所進行的一項針對不同IS類型〔包括大血管病變(LVD)、小血管病變(SVD)、心源性病變CED)〕與血脂關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),TG在3種類型的IS患者中均升高,而TC只在LVD與SVD患者中升高,LDL-C升高與HDL-C降低均只與LVD有關(guān),稍高水平的TG有腦保護作用[8]。但目前就TG水平與IS的關(guān)系存在爭議,柏林正進行“奶油與糖”的研究,在口服甘油三酯糖耐量試驗標準的條件下預測IS風險[9]。該研究發(fā)現(xiàn)sIS組患者較mIS組TG水平降低,印證了已有的理論,但隨后并沒有做動態(tài)的檢測,對于其變化無法再做進一步分析,在今后的研究過程中有必要作進一步的動態(tài)觀察。
目前研究發(fā)現(xiàn),如既往已發(fā)生IS且殘留有神經(jīng)功能缺損的患者,尤其是合并認知功能缺損者,IS再發(fā)生時其嚴重程度增加[10]。另有研究發(fā)現(xiàn),除腔隙性IS外,再發(fā)IS的亞型與首發(fā)IS的亞型基本相似,其中心源性IS的再住院率較血栓形成性IS的概率高40%[11]。Deplanque等[12]研究發(fā)現(xiàn),既往發(fā)生TIA且持續(xù)20 min以上或者再次發(fā)作IS的1~7 d前曾發(fā)生TIA,都可以對腦神經(jīng)起到保護作用,再發(fā)IS的嚴重程度相對較輕(OR=2.28,95%CI:1.06~4.87),可能是缺血預處理的作用,也可能是由于二級預防的干預作用。目前認為,ABCD2評分的高低與再發(fā)腦卒中的嚴重程度有關(guān),評分越高,再發(fā)腦卒中的嚴重程度越高[13]。該研究發(fā)現(xiàn)既往TIA不是sIS發(fā)生的危險因素,既往IS病史是sIS發(fā)生的獨立危險因素,但該研究未記錄既往IS發(fā)生的次數(shù),在今后的研究中可針對既往IS發(fā)生次數(shù)與sIS關(guān)系進行更深一步研究。
綜上所述,sIS是一個多因素相關(guān)的高危疾病,各危險因素之間既各自獨立,又有相互協(xié)同作用。由于該研究觀察對象的納入范圍有一定局限性,對各因素水平未加以分層分析,因此sIS的確切危險因素尚需進行多中心、大樣本、前瞻性的研究,只有在充分循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上對患者進行全面的個體化評估,將危險因素科學分層,評估分析患者存在的相關(guān)風險及IS的嚴重程度,才能對下一步的預防及治療做出恰當決策。
[1]James M, Timothy J, Newburry J, et al. Adelaide stroke incidence study: declining stroke rates but many preventable cardioembolic strokes[J]. Stroke, 2013, 44:1226-1231.
[2]中華神經(jīng)科學會.腦血管疾病分類及診斷[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997, 13: 5-6.
[3]Adams HP, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in acute stroke treatment (TOAST)[J]. Neurology, 1999, 25: 126-131.
[4]Rosamond W. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Associations Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation, 2008, 117: e25-146.
[5]Yao XY, Lin Y, Geng JL, et al. Age- and gender-specific prevalence of risk factors in patients with first-ever ischemic stroke in China[J]. Stroke Res Treat,2012, 2012:136398.
[6]Hannon N, Sheehan O, Kelly L. Stroke associated with atrial fibrillation - incidence and early outcomes in the North Dublin Population Stroke Study[J]. Cerebrovasc Dis, 2010, 29: 43-49.
[7]Donnell M, Oczkowski W, Fang J, et al. Influence of pre-admission antithrombotic therapy on stroke severity in patients with atrial fibrillation: an observational study[J].Lancet Neurol, 2006, 5: 749-754.
[8]Laloux P, Galanti L, Jamart J. Lipids in ischemic stroke subtypes[J]. Acta Neurol, 2004, 104: 13-19.
[9]Endres M, Heuschmann PU, Laufs U, et al. Primary prevention of stroke: blood pressure, lipids, and heart failure[J]. Eur Heart J,2011, 32: 545-552.
[10]Appelrosm P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year[J]. Stroke,34: 122-126.
[11]Sara B, Souvik S, Kamakshi L. Poststroke outcomes vary by pathogenic stroke subtype in the atherosclerosis risk in communities study[J]. Stroke, 2013, 44: 2307-2310.
[12]Deplanque D, Masse C. Prior TIA, lipid-lowering drug use, and physical activity decrease ischemic stroke severity[J]. Neurology, 2006, 67:1403-1410.
[13]Chandratheva A, Olivia C, Geraghty, et al. ABCD2 score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2010, 41:851-856.