魏衡 余勇飛 尹虹祥 周瑞 杜繼臣 楊旭

腦梗死(cerebral infarction, CI)具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率的特點。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)的發(fā)病機制與CI極其相似，是CI的高危預警信號。研究表明[1]，TIA后7 d內(nèi)發(fā)生CI的幾率可達10%，故對TIA患者早期進行危險分層并治療至關(guān)重要。

多項研究表明[2-3]血清炎性標志物超敏-C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)能夠預測CI發(fā)生、發(fā)展及預后情況，但目前關(guān)于hs-CRP與TIA的研究較少。ABCD2評分是對TIA患者進行危險分層的常用有效工具之一，但其預測短期發(fā)生為CI的效能仍不理想[4]。本研究將hs-CRP水平聯(lián)合ABCD2評分對TIA患者進行危險分層，旨在探討其在提高預測TIA患者短期發(fā)生為CI的預測價值，為臨床提供理論參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1研究對象共納入2007-2011年入住作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的TIA患者120例，其中男74例，女46例，住院時間均>7 d。納入標準：(1) 發(fā)病48 h內(nèi)；(2) 存在突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，24 h內(nèi)癥狀可完全緩解；(3) 頭顱CT或MRI檢查無責任病灶。排除標準：(1) 年齡<18歲；(2) 頭顱CT或MRI檢查有責任病灶；(3) 頭顱CT或MRI為腦炎、腦出血、腦靜脈血栓、腦腫瘤等其他非TIA疾??；(4) 既往3個月內(nèi)有心腦及周圍血管疾病史；(5) 發(fā)病前后l周內(nèi)有呼吸道感染；(6) 既往有腫瘤、風濕免疫性疾病、血液疾病、慢性腎功能不全等病史。本研究以發(fā)病后第7天為終點事件時間，觀察TIA患者是否發(fā)生為CI，并將患者分為CI組和非CI組。所有患者符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準[5]。所有患者行血常規(guī)、心電圖、心臟彩超、血管超聲、經(jīng)顱彩色多普勒檢察，必要時行頭顱CT血管成像(CT angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)檢察以評價腦血管狀態(tài)。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有受試者均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1危險因素的評估及定義：由經(jīng)過專業(yè)培訓的調(diào)查人員使用自制問卷記錄所有患者的常見CI危險因素，包括高血壓病史、糖尿病史、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、心房顫動史、吸煙史、家族腦卒中病史等。這些資料一般由患者本人提供，如患者無法提供，可詢問其直系親屬。同時檢測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等指標。變量定義：(1)高血壓病史：兩次隨機血壓≥140/90 mmHg，及(或)已確診為高血壓病并經(jīng)藥物治療者；(2)糖尿病史：兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)，糖化血紅蛋白≥6.5%，口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)及(或)已確診為糖尿病并經(jīng)藥物治療者；(3)BMI=體重/身高2(kg/m2)；(4)心房顫動史：入院心電圖為心房顫動表現(xiàn)及(或)已確診為心房顫動并經(jīng)藥物治療者；(5)吸煙史：平均>10支/d，吸煙時間>5年；(6)家族腦卒中病史：至少一位一級直系親屬曾患CI。

1.2.2ABCD2評分內(nèi)容：對所有患者入院即行量表ABCD2評分，并對患者進行危險因素分層。具體評分標準如下：(1)年齡：≥60歲，1分；<60歲，0分。(2)血壓水平：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，1分；收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg，0分。(3)臨床特征：單側(cè)肢體無力，2分；言語障礙不伴肢體無力，1分；其他癥狀，0分。(4)癥狀持續(xù)≥60 min，2分；10～60 min，1分；<10 min，0分。(5)糖尿病史：有，1分；無，0分。ABCD2評分總分為7分。由一名不知預后的主治醫(yī)師以上職稱的神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)臨床資料對所有患者進行評分。

1.2.3實驗室檢查：受試者于發(fā)病后48 h內(nèi)抽取肘正中靜脈血2 mL，采血后2 h內(nèi)以3000 r/min離心5 min，分離血清分裝到1 mL PE管后編號儲存于-80℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)檢測血清hs-CRP濃度水平(試劑盒購買于武漢伊艾博公司，產(chǎn)品批號E0821h)。實驗步驟及結(jié)果判定嚴格按試劑盒說明書進行。目前臨床上hs-CRP正常參考值為0～3 mg/L，本研究根據(jù)患者hs-CRP水平將所有患者分為hs-CRP水平正常組(hs-CRP≤3 mg/L)和增高組(hs-CRP>3 mg/L)，每組再根據(jù)ABCD2評分分為ABCD2≤3分和>3分組。以hs-CRP≤3 mg/L且ABCD2評分≤3分組患者為基線組，余組分別與之比較，評價短期進展為CI的發(fā)生風險。

2 結(jié)果

2.1兩組相關(guān)危險因素及人口學特征比較CI組患者平均年齡、hs-CRP水平、ABCD2評分高于非CI組 (均P<0.05)，而其他相關(guān)危險因素兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。

2.2hs-CRP聯(lián)合ABCD2評分預測CI發(fā)生風險單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示hs-CRP>3 mg/L且ABCD2評分>3分組短期發(fā)生為CI的風險均較基線組高，分別是基線組的10.843倍和13.546倍(均P<0.05)，而其他組與基線組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表2)。

2.3hs-CRP、ABCD2評分及兩者聯(lián)合預測CI發(fā)生風險的ROC分析hs-CRP預測CI發(fā)生的AUC=0.75，95%CI為0.65～0.84，最佳cut-off值=3.5 mg/L，敏感度72.7%，特異度69.0%；ABCD2評分預測CI發(fā)生的AUC=0.71，95%CI為0.61～0.81，最佳cut-off值=4.5分，敏感度57.6%，特異度75.9%。將hs-CRP≥3.5 mg/L且ABCD2評分≥4.5分設為陽性，余均為陰性，hs-CRP聯(lián)合ABCD2評分預測CI發(fā)生的AUC=0.77，95%CI為0.67～0.81，均P<0.05(圖1)。

表 1 兩組間相關(guān)危險因素及人口學特征比較

注：與非CI組比較，*P<0.05

表 2 hs-CRP聯(lián)合ABCD2預測CI發(fā)生風險的Logistic回歸分析結(jié)果

注：*未校正任何危險因素；**校正年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、LDL、FIB、家族卒中史、BMI、心房顫動史、吸煙史等危險因素

圖1hs-CRP、ABCD2評分及hs-CRP聯(lián)合ABCD2評分預測CI發(fā)生風險的ROC曲線

3 討論

TIA后7 d內(nèi)發(fā)生CI的幾率較高，Rothwell等[1]報道其發(fā)生率可達10%，Correia等[6]報道其發(fā)生率為12.8%。本研究結(jié)果顯示CI發(fā)生率為27.5%，較國外報道結(jié)果高，其原因可能與種族不同有關(guān)，亦可能與本研究納入的患者多為頻繁發(fā)作的TIA且病情較嚴重有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CI組hs-CRP水平、ABCD2評分均高于非CI組，表明hs-CRP水平和ABCD2評分在預測TIA患者短期內(nèi)發(fā)生CI方面有一定的指導意義。該研究納入的患者嚴格除外感染及炎性疾病，因而可避免由混 雜因素導致的hs-CRP水平明顯升高，提高試驗的準確性。

Arenillas等[7]研究表明，TIA患者hs-CRP水平最高五分位組短期發(fā)生為CI的風險是最低五分位組的8.66倍(95%CI為1.39～53.84,P=0.01)，并且hs-CRP水平越高，越易進展為顱內(nèi)大血管閉塞事件。Purroy等[8]對TIA患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，hs-CRP>4.1 mg/L患者發(fā)生CI的風險是hs-CRP≤4.1 mg/L的2.81倍(95%CI為1.12～7.10,P=0.03)。Tsivgoulis等[9]研究表明，ABCD2評分≥5分的TIA患者短期發(fā)生CI的風險為其他患者的8倍，并且與TIA患者預后獨立相關(guān)(P<0.05)。Koton等[10]研究表明，在7 d內(nèi)發(fā)生CI的TIA患者中，ABCD2評分≥5分約占80%。以上研究結(jié)果均表明，hs-CRP水平及ABCD2評分量表均具有較高的腦卒中風險預測價值，但這些研究均未將hs-CRP水平和ABCD2評分聯(lián)合對TIA患者進行危險分層分析。本研究單因素分析結(jié)果表明，hs-CRP>3 mg/L且ABCD2評分>3分組短期發(fā)生為CI的風險是基線組的10.843倍(95%CI為3.428～34.298)；多因素分析結(jié)果亦表明發(fā)生為CI的風險是基線組的13.546倍(95%CI為3.226～56.871)，均P<0.05，表明hs-CRP>3 mg/L且ABCD2評分>3分的TIA患者短期發(fā)生為CI的風險較高，hs-CRP水平越高，且ABCD2越高的TIA患者短期發(fā)生為CI的風險越高。

本研究中hs-CRP、ABCD2評分以及兩者聯(lián)合預測CI發(fā)生的ROC分析結(jié)果顯示，AUChs-CRP=0.75, AUCABCD2=0.71，AUChs-CRP+ABCD2=0.77，表明hs-CRP聯(lián)合ABCD2評分能夠提高TIA后短期內(nèi)發(fā)生CI的預測價值，提高特異度，兩者聯(lián)合應用具有良好的應用價值。國外Corso等[11]研究亦得出相似結(jié)論。本研究存在如下不足之處：(1)納入的樣本量有限，且為單中心、病例-對照研究，其研究強度低；(2)檢測hs-CRP水平的方法為ELISA方法，該方法因簡單、快捷被廣泛應用，但試劑盒質(zhì)量和實驗員的技術(shù)水平對檢測結(jié)果會有一定的影響；(3)納入的TIA患者均為住院患者，其病情相對較重，可能提高了陽性率，存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，TIA患者是腦卒中的極高危人群，早期對其危險分層，進行針對性的干預治療，以期提高預后，是腦卒中預防的關(guān)鍵。

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