孫秀峰

護理風(fēng)險是指醫(yī)院內(nèi)病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。由于神經(jīng)外科病人病情重，病情危急且變化快，具有特殊性、復(fù)雜性、多變性，隨時可能發(fā)生病情變化而搶救，而護士長期處于高度緊張、過度疲勞的狀態(tài)之下，臨床護理風(fēng)險時有發(fā)生，因此，通過探討神經(jīng)外科病房中護理風(fēng)險事件的常見種類及產(chǎn)生的原因，制定出相應(yīng)的護理措施。近年來隨著醫(yī)療體制改革及衛(wèi)生法制的不斷完善，醫(yī)療糾紛及醫(yī)務(wù)人員人身安全等不安全事件越來越被國內(nèi)外所關(guān)注。護理工作是具有風(fēng)險的醫(yī)療工作，它既有客觀決定因素，又有可控制的一面，護理風(fēng)險管理成為護理工作中的重要環(huán)節(jié)。

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT是神經(jīng)外科術(shù)后患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生DVT后若未得到及時診治可導(dǎo)致患肢致殘，嚴(yán)重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞，成為術(shù)后危重患者致殘和死亡的原因之一。我科2002年7月至2006年9月共施行手術(shù)342例，發(fā)生DVT 8例，現(xiàn)將其預(yù)防措施及護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。血栓發(fā)生于左側(cè)癱瘓肢體5例，右側(cè)癱瘓肢體2例，左側(cè)健側(cè)肢體1例。其中1例為術(shù)后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發(fā)生肺栓塞。

2 預(yù)防措施

2.1 增加活動

術(shù)后清醒患者可指導(dǎo)和鼓勵其適當(dāng)在床上活動，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動。對意識障礙者，必須定時給予翻身，改變體位，作適當(dāng)?shù)南轮粍踊顒樱⒚? h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。

2.2 減少血液凝滯

避免膝下墊硬枕、過度屈髖。適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。

2.3 保護靜脈

長期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時注意保護靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，每日熱敷穿刺處2次。

2.4 飲食

進食低脂肪、高蛋白、高熱量、含豐富纖維素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液粘稠度；保持大便通暢，避免大便時腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流。

2.5 禁煙

避免尼古丁刺激引起靜脈收縮。

3 血栓形成后的護理對策

3.1 一般護理

（1）早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時處理。

（2）心理護理：主動與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程及治療效果，解除患者的心理負擔(dān)，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療。

（3）血栓形成后10～14 d絕對臥床休息，患肢高出心臟平面20～30 cm，這對于下肢DVT患者來說，既是一種護理措施，也是一種治療方法，有利于促進靜脈回流。注意患肢保暖；床上活動時避免動作過大，起床活動時，需穿彈力襪，適當(dāng)壓迫淺靜脈，促使深靜脈血液回流。彈力襪應(yīng)根據(jù)患肢的大小選擇合適的型號，耐心指導(dǎo)患者，積極配合訓(xùn)練，以減輕癥狀，取得最佳療效。

（4）禁止按摩，避免發(fā)生血栓脫落，造成肺動脈栓塞，如患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、咯痰帶血、血壓下降等異常情況，即讓患者平臥，避免作深呼吸、咳嗽和劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，急性呼吸窘迫者給予氣管插管或機械通氣。

（5）每日測量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，應(yīng)及時處理。

（6）每4 h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處理。

（7）采集血液標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)禁在患側(cè)股靜脈穿刺，注意保護患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強的藥物。

（8）加強皮膚護理：由于患肢血液循環(huán)差易導(dǎo)致褥瘡，臨床應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。

3.2 預(yù)防措施

（1）減少和防止非計劃性拔管的發(fā)生。對于神志清醒合作的患者應(yīng)耐心講解人工氣道的正常不適反應(yīng)、氣道處理及機械通氣的必要性，對于煩躁、不合作、意識恍惚的病人進行適當(dāng)約束。我科針對此類病人自制一種手襪式約束帶約束雙上肢，防止病人亂抓亂拔，取得較好效果，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在為病人治療、護理及翻身時，防止管道滑脫，操作完畢均要檢查各導(dǎo)管是否固定在位。

（2）加強ICU護士的責(zé)任心及專業(yè)知識培訓(xùn)。對于ICU護士應(yīng)教育她們嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，以病人為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點，認真做好各項治療及護理，使病人渡過危險階段。定期進行專業(yè)知識的培訓(xùn)，使她們熟練掌握各種儀器的使用方法、常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術(shù)等，在病人病情危急需迅速搶救時，護士能夠以嫻熟的技術(shù)實施急救以精湛的技術(shù)消除病人及家屬的緊張情緒，取得他們的信任。

（3） 正確執(zhí)行醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時經(jīng)2人復(fù)核，對有疑問的醫(yī)囑要詢問醫(yī)生確認無誤后才執(zhí)行，認真做好三查七對，每一次治療都要經(jīng)2人查對，在搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復(fù)述一次確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后要督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，非搶救時不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

（4）防止院內(nèi)感染。認真執(zhí)行消毒隔離制度，進行護理操作時要認真負責(zé)，嚴(yán)格遵守操作程序。如：每位病人用過的呼吸機、霧化器、濕化瓶都應(yīng)消毒后再給另一位病人使用；每次操作前都應(yīng)洗手，每給一位病人治療后應(yīng)洗手再給另一位病人治療，以防交叉感染。

（5）防止窒息發(fā)生 患者嘔吐時頭偏一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。