盧華濤　李妮　都君寧

[摘要] 目的 為了進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，了解我院不合理用藥現(xiàn)狀，探討我院門診不合理用藥的情況及改進(jìn)措施。方法 隨機(jī)抽取我院2011年門診處方8326張，根據(jù)藥品說明書及文獻(xiàn)，藥師對處方進(jìn)行審核，包括不適當(dāng)合并用藥、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、用法用量、選用不當(dāng)?shù)葐栴}進(jìn)行綜合分析。 結(jié)果 8326張被抽查的門診處方中，合格率為97.2%，有3240張?zhí)幏绞褂每咕幬铮?8.92%，有316張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟幥闆r，占3.8%。結(jié)論 我院存在嚴(yán)重不合理用藥情況，今后應(yīng)該綜合各種措施來改進(jìn)不合理用藥，進(jìn)一步提高合理用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 處方；門診用藥；不合理用藥；改進(jìn)措施

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-159-03

處方作為具有法律效力的醫(yī)療文書，是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥的憑證[1]。處方的質(zhì)量高低直接關(guān)系到患者的治療效果甚至生命的安危。為了進(jìn)一步提高處方質(zhì)量，保證人民群眾的用藥安全，參照藥品說明書及各種文獻(xiàn)資料對我院2011年1～12月隨機(jī)抽取的處方進(jìn)行分析，對其中不合理的處方進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2011年1～12月全年門診處方8326張，對其中不合格的處方進(jìn)行分析。

1.2 方法

參照藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、醫(yī)藥書籍、公開的文獻(xiàn)、國家法規(guī)，對其中的不合理用藥處方進(jìn)行評價(jià)及分析。

2 結(jié)果

8326張被抽查的門診處方中，合格率為97.2%，有3240張?zhí)幏绞褂每咕幬?，?8.92%，有316張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟幥闆r，占3.8%。見表1。

3 討論

3.1 不適當(dāng)合并用藥

3.1.1 主要表現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用上，如一處方中將阿奇霉素和頭孢菌素類藥物聯(lián)用，其中阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類，是速效抑菌劑，而頭孢菌素類則屬于β-內(nèi)酰胺類，為繁殖期殺菌劑，如將阿奇霉素和頭孢菌素類藥物聯(lián)用，則會因阿奇霉素抑制頭孢菌素類繁殖期殺菌作用而產(chǎn)生拮抗[2]。

3.1.2 一結(jié)核患者因精神壓力大，睡眠不好，醫(yī)生給予氯硝西泮治療失眠，該患者因治療結(jié)核服用抗結(jié)核藥品利福平，而利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，增加氯硝西泮的消除，使血藥濃度降低，從而降低了療效。

3.2 藥物聯(lián)合毒副作用增加

3.2.1 一老年患者，醫(yī)生開具的處方為阿司匹林和格列本脲，雖然兩藥的作用不同，但兩藥同時競爭血漿蛋白結(jié)合部位，會導(dǎo)致格列本脲的血藥濃度升高，容易發(fā)生低血糖。

3.2.2 對藥物的藥理和副作用了解的不深入，如將卡托普利和螺內(nèi)酯聯(lián)用，其中卡托普利為一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能使醛固酮的生成減少，提高血清鉀濃度。而螺內(nèi)酯系一利尿藥，其受體與醛固酮競爭，可減少血清鉀排泄。因此，卡托普利和螺內(nèi)酯聯(lián)用可顯著提高血清鉀濃度，從而發(fā)生鉀中毒[3]。

3.2.3 副反應(yīng)加重，如氯丙嗪和苯海索聯(lián)用，其中使用較大劑量的氯丙嗪治療精神病時?？蓪?dǎo)致錐體外系反應(yīng)的副作用，而苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外系反應(yīng)，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。兩者合用，則可使外周抗膽堿作用加強(qiáng)，進(jìn)而加重副作用。

3.3 藥物配伍所產(chǎn)生的拮抗作用

同一類藥物聯(lián)合應(yīng)用所產(chǎn)生的拮抗，如一處方中將阿司匹林和吲哚美辛腸溶片聯(lián)用，雖然兩藥都屬于非甾體抗炎藥，可抑制前列腺素合成酶，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛及消炎的作用。但阿司匹林可競爭性拮抗抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，進(jìn)而使吲哚美辛腸溶片的血藥濃度降低[4]。

3.4 用法、用量及用時的不合理

3.4.1 大多數(shù)處方中所開具的β-內(nèi)酰胺抗生素均是靜脈滴注，每日1次，這是不合理的。因β-內(nèi)酰胺抗生素半衰期很短，并且是時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，為確保療效，β-內(nèi)酰胺抗生素應(yīng)靜脈滴注，每日2～3次。另外，糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，應(yīng)控制在5min左右為佳[5]，因超聲霧化時間越長，糜蛋白酶的效價(jià)降低越明顯。

3.4.2 服藥時間不正確，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物所開具的處方寫每日1次，但其實(shí)他汀類藥物在一天之中以夜晚服用最佳，因其可通過抑制膽固醇合成的限速酶——羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而發(fā)揮降脂的作用，而羥甲戊二酰輔酶A還原酶在夜間活性最高。

3.5 選用藥物不當(dāng)

癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星是一氟喹諾酮類藥物，其所含有的氟離子可通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸與受體結(jié)合，進(jìn)而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史的患者應(yīng)慎用左氧氟沙星[6-7]。另外，年齡在18歲以下的患者也應(yīng)該避免使用左氧氟沙星注射液，其可影響骨骼發(fā)育[8-10]。

4 討論

由我院8326張?zhí)幏椒治隹梢?，在影響處方質(zhì)量的因素中臨床醫(yī)師是主要因素，對不合理用藥處方負(fù)主要責(zé)任。如臨床中不適當(dāng)合并用藥、藥物聯(lián)合應(yīng)用副作用增加、藥物配伍產(chǎn)生拮抗作用、用法用量時的不合理、選用藥物不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幣c臨床醫(yī)師的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)水平相關(guān)，并且與臨床醫(yī)師的責(zé)任感、患者個體差異的忽視也有著必然的聯(lián)系。另外，不合理用藥與藥師也有著較大的相關(guān)。如藥師與醫(yī)師間缺乏有效的溝通，審核處方不認(rèn)真，調(diào)配錯誤，監(jiān)督不力等都有可能導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。

另外，不合理用藥與醫(yī)師的認(rèn)知有很大的關(guān)系，與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)用藥、急功近利等因素相關(guān)。醫(yī)師往往不用價(jià)廉、效果好的“老藥”（基本的、普通的廉價(jià)療效好的藥品），而是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，用一些藥效相當(dāng)、價(jià)格更高的新藥來替代老藥，不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，也違背了用藥的一般原則。另外，臨床中常見重復(fù)用藥、大處方，這與國家財(cái)政投入不足和補(bǔ)償機(jī)制不完善，很多醫(yī)院通過藥品加成來增加收入有關(guān)。

綜上所述，臨床上醫(yī)師用藥應(yīng)遵循與診斷相符，正確、合理的劑型、用法和用量，避免重復(fù)給藥，避免配伍禁忌的原則，同時藥師應(yīng)嚴(yán)把處方審核關(guān)，均應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照國家的各種法律、法規(guī)來進(jìn)行臨床活動，杜絕臨床上的各種不合理用藥，防止不合理的處方出現(xiàn)，以確保廣大患者能夠?qū)崿F(xiàn)合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。

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（收稿日期：2013-10-14）