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        胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后大出血繼發(fā)切口感染1例的護(hù)理

        2014-03-31 21:14:31孫紅玲金靜芬許彩云夏金萍
        護(hù)理與康復(fù) 2014年7期
        關(guān)鍵詞:滲液清創(chuàng)肉芽

        孫紅玲,金靜芬,許彩云,夏金萍

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

        胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)是目前難度高、創(chuàng)傷最小治療食管癌的腔鏡手術(shù)[1]。該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),當(dāng)對(duì)象為老年患者時(shí),易發(fā)生術(shù)中低體溫[2]。低體溫改變了凝血相關(guān)酶的活性,還能抑制凝血因子和凝血酶原合成,阻止血小板的黏附和阻礙血管殘端回縮,而纖維蛋白溶解不受影響,從而誘發(fā)和加重出血和凝血障礙[3],增加手術(shù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)。2012年9月,本院胸外科對(duì)1例老年食管癌患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù),術(shù)后出現(xiàn)胸腔內(nèi)大出血,再次行剖胸探查止血術(shù),但手術(shù)切口反復(fù)出血并繼發(fā)感染,改用新型濕性敷料換藥、負(fù)壓封閉輔助閉合技術(shù)(vacuum-assisted closure,VAC)治療后行二期縫合,配合跨團(tuán)隊(duì)治療和綜合性照護(hù),切口愈合,康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 病例簡(jiǎn)介

        患者,男,67歲。因進(jìn)食后梗噎感逐漸加重4個(gè)月入院。食管鏡檢查顯示距門齒34~37 cm食管新生物,病理切片檢查診斷為食管鱗癌Ⅰ級(jí)。于入院第9天在全麻下行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù),手術(shù)當(dāng)天血壓進(jìn)行性下降至86/47 mmHg,右胸腔引流管引流出血性液體170 ml/h。急診行右側(cè)剖胸探查止血術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)后縱隔原食管床創(chuàng)面接近膈肌心包后方明顯滲血,無血管活動(dòng)性出血。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助通氣,術(shù)后第1天開始相繼出現(xiàn)肝腎功能、凝血功能異常及全身性感染,血液生化檢查顯示:血漿白蛋白為18.8 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)2 327 U/L,肌酸激酶(CK)1 574 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)3 180 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)2 191 U/L,同型半胱氨酸(HCY) 16.8 μmol/L,尿素氮(BUN) 46.19 mmol/L,肌酐(Cr) 431 μmol/L;血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒,鉀維持在5.0 mmol/L以上,鈉維持在150 mmol/L以上;血常規(guī)及凝血譜檢驗(yàn)顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 13.9×109/L,中性粒細(xì)胞(NE)92.6%,血小板計(jì)數(shù)(PLT) 33×109/L;凝血酶原時(shí)間(PT)17.7 s,凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PT%)55.7%,PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)1.47; C-反應(yīng)蛋白(CRP)59.8 mg/L;血降鈣素原(PCT) 20.56 ng/ml。體溫38.5~39.2℃。痰培養(yǎng)檢出嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌,血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母樣真菌。右胸切口反復(fù)出血,2次因切口出血行清創(chuàng)縫合,術(shù)后第20天切口處滲血、滲液增加伴有紅腫、異味,邀請(qǐng)?jiān)炜谥委煄焻f(xié)助處理切口,改用新型濕性敷料抗感染治療后創(chuàng)面滲血控制,采用VAC治療,創(chuàng)面均被紅潤健康肉芽覆蓋,滲液少于20 ml時(shí)縫合切口。同期配合止血、護(hù)肝、抗感染、連續(xù)性血液凈化、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持和綜合性照護(hù)等,術(shù)后39 d切口愈合,患者感染控制,呼吸功能及肝腎、凝血功能恢復(fù)正常出院。

        2 護(hù) 理

        2.1 評(píng)估影響切口愈合的因素

        2.1.1 影響切口愈合的全身性因素分析 蛋白缺乏可減慢新生血管形成、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成,同時(shí)影響吞噬細(xì)胞功能,降低免疫力,組織修復(fù)緩慢,切口不宜愈合[4];因血小板及凝血功能受損可導(dǎo)致切口繼續(xù)出血;全身性感染,長(zhǎng)期高熱增加組織氧耗和機(jī)體能量消耗。本例患者食管梗阻4月進(jìn)食減少,體重指數(shù)為16.9;肝腎功能受損,機(jī)體白蛋白合成減少而損失增加,血漿白蛋白為18.8 g/L,PLT減少,WBC、NE增加,體溫38.5~39.2℃,這種狀態(tài)下,切口易出現(xiàn)感染,影響切口愈合。

        2.1.2 影響切口愈合的局部因素分析 本例患者右胸創(chuàng)面大而深,為15 cm×4 cm×4 cm,鐘點(diǎn)測(cè)量法12點(diǎn)方向潛行3 cm,兩段肋骨外露;切口反復(fù)出血引流不暢,暗紅色血塊積聚成為異物;創(chuàng)面床100%大顆粒暗紅色水腫肉芽,觸之易破損出血,肉芽組織水腫是影響創(chuàng)面愈合的原因之一[5];凝血塊成為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基,切口滲液量大并有明顯異味,切口周圍組織紅腫,提示切口感染,使切口無法愈合。

        2.2 切口處理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

        2.2.1 切口出血風(fēng)險(xiǎn)分析 本例患者PLT 33×109/L,PT 17.7 s,PT%為55.7%,提示凝血功能障礙;水腫的肉芽組織脆弱易損傷;肝素是一組分子量各異的糖蛋白組成,具有帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性,通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而產(chǎn)生抗凝作用,在體內(nèi)、體外都有強(qiáng)大的抗凝作用[6],患者連續(xù)性血液凈化過程中應(yīng)用肝素抗凝,增加了出血風(fēng)險(xiǎn),要警惕切口大出血的發(fā)生。

        2.2.2 并發(fā)氣胸風(fēng)險(xiǎn)分析 本例患者切口深度為4 cm,12點(diǎn)潛行3 cm,創(chuàng)面床見暴露的肋骨,清創(chuàng)移除異物或失活組織脫落時(shí)可能出現(xiàn)與胸膜腔相通的裂口,而并發(fā)氣胸。

        2.3 切口護(hù)理

        2.3.1 溝通并制定合理的處理方案 患者病情危重,配合醫(yī)生積極與家屬溝通,講解切口愈合困難的原因、清創(chuàng)重要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、治療方案及所需敷料費(fèi)用等問題,并簽署知情同意書。切口不同階段均與醫(yī)生一起探討,選擇合適的處理方案,發(fā)現(xiàn)切口有感染征兆,及時(shí)拆除縫線,充分引流[4],并移除切口內(nèi)血塊,改用新型濕性敷料控制感染,有效吸收滲液;肉芽生長(zhǎng)初期,切口出血停止,仍見肋骨外露,肉芽組織水腫,切口滲液量大,實(shí)施VAC,減輕組織水腫,改善切口血液循環(huán),促進(jìn)肉芽生長(zhǎng);創(chuàng)面床紅潤健康肉芽覆蓋肋骨,滲液少于20 ml,但切口開裂口較大,協(xié)助醫(yī)生行二期減張縫合術(shù)。

        2.3.2 安全清創(chuàng) 機(jī)械清創(chuàng)又稱物理清創(chuàng),通過水流沖洗、器械搔刮、濕-干敷料更換等方法去除切口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質(zhì)等,使創(chuàng)面床清潔。此清創(chuàng)創(chuàng)傷小、容易操作,護(hù)士經(jīng)過指導(dǎo)即能在患者床邊實(shí)施[7]。考慮本例患者切口的特點(diǎn),用鑷子搔刮或干紗布擦拭法清除創(chuàng)面床內(nèi)血凝塊,仍有可能引發(fā)切口出血,故采用PVP-I棉球消毒切口周圍皮膚,50 ml注射器連接8號(hào)頭皮針,剪去針頭,減慢推注速度進(jìn)行切口低壓沖洗,先用5%聚維酮碘溶液沖洗1次,再用等滲鹽水沖洗3~4次,逐步將血塊移除,用干紗布蘸干切口。換藥前準(zhǔn)備好藻酸鹽敷料、明膠海綿和凡士林油紗布應(yīng)對(duì)并發(fā)癥。切口護(hù)理第4天,沖洗切口后,突然聽到切口內(nèi)有漏氣聲,考慮切口與胸腔貫通,形成開放性氣胸,立即用凡士林油紗布封閉胸腔瘺口,擠壓原有胸腔引流管,保持引流通暢,并報(bào)告醫(yī)生,密切監(jiān)測(cè)病情,患者未出現(xiàn)氣促、紫紺情況,脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)均在95%以上,切口護(hù)理第11天,出現(xiàn)新鮮紅潤肉芽封閉胸腔瘺口。

        2.3.3 有效控制感染 愛康膚銀是由先進(jìn)的親水纖維和高效抗菌劑銀離子結(jié)合而成[8]。敷料上的銀離子是廣譜抗菌劑,能有效殺滅創(chuàng)面致病菌,控制感染。親水纖維的主要成份為羧甲基纖維素,能吸收22倍于自身重量的滲液,迅速鎖定滲液,不向周圍皮膚擴(kuò)散引起皮膚浸漬,吸收滲液形成凝膠,保護(hù)創(chuàng)面,移除時(shí)不損傷肉芽組織。本例患者選用愛康膚銀覆蓋切口,紗布和棉墊為外敷料包扎,寬膠帶和彈性胸帶加壓固定,隔日換藥;紗布及棉墊滲液滿2/3時(shí)立即更換,6 d后切口紅腫、異味減輕,肉芽組織轉(zhuǎn)紅潤而滲血停止。

        2.3.4 VAC的運(yùn)用 VAC的治療原理主要通過負(fù)壓作用于切口,充分引流滲液,促進(jìn)切口血液循環(huán),增加組織灌注,從而減輕切口及周圍水腫,清除細(xì)菌并抑制其生長(zhǎng),促進(jìn)細(xì)胞增殖及各種生長(zhǎng)因子的表達(dá),最終促進(jìn)切口愈合[9]。換藥后,本例患者創(chuàng)面床肉芽組織紅潤但顆粒粗大透亮,表現(xiàn)為水腫狀態(tài),肋骨外露,切口滲液量多,采用脂質(zhì)水膠體敷料貼于創(chuàng)面床,保護(hù)肉芽組織免受負(fù)壓損傷,測(cè)量切口長(zhǎng)度,將硅膠胃管頭端相應(yīng)長(zhǎng)度內(nèi)不同角度修剪多個(gè)側(cè)孔,用等滲鹽水紗布包裹已修剪側(cè)孔的胃管,置于創(chuàng)面床中間做引流管,干紗布2塊覆蓋胃管及創(chuàng)面,以滅菌透氣薄膜封閉切口,胃管引出切口處,滅菌透氣薄膜須以系膜法進(jìn)行固定,以達(dá)到完全封閉切口,避免局部皮膚發(fā)生壓迫性潰瘍;打開中心負(fù)壓裝置開關(guān),用減壓閥將負(fù)壓調(diào)致-(75~125)mmHg之間,連接引流管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引,患者主訴切口疼痛時(shí)調(diào)低負(fù)壓,緩解疼痛癥狀。行VAC治療期間,妥善固定引流管,避免折疊、扭曲、受壓、牽拉等[10],保持有效負(fù)壓,觀察切口引流是否通暢、引流液性狀、負(fù)壓值及切口敷料是否呈干癟有效負(fù)壓狀態(tài),發(fā)現(xiàn)切口引流液為持續(xù)鮮紅血性狀立即關(guān)閉負(fù)壓,報(bào)告醫(yī)生及造口治療師處理。本例患者未出現(xiàn)切口出血及疼痛等并發(fā)癥,VAC治療9 d,創(chuàng)面基底完全覆蓋紅潤健康肉芽。

        2.4 跨團(tuán)隊(duì)綜合性照護(hù) 患者治療期間多次請(qǐng)消化科、感染科、腎臟科、營養(yǎng)科專家和造口治療師討論分析病情和會(huì)診,加強(qiáng)治療和綜合性照護(hù)。

        3 小 結(jié)

        胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后切口感染的護(hù)理要點(diǎn)是,詳細(xì)分析影響切口愈合的因素,醫(yī)、護(hù)、患方共同參與治療方案的決策;切口保持引流通暢,合理使用新型敷料和負(fù)壓技術(shù)促進(jìn)切口愈合;預(yù)見切口處理的風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)防范,保障患者安全;切口局部處理聯(lián)合全身治療和綜合性照護(hù)促進(jìn)患者康復(fù)。

        參考文獻(xiàn):

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