陳 芳，張華芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病[1]。重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、腎功能衰竭、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥[2]。截止2013年5月31日，全國(guó)各地感染H7N9禽流感患者131例，死亡39例，死亡率29.8%。2013年3月至5月，本院收治重癥人感染H7N9禽流感患者17例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，男12例，女5例；年齡38～86歲，平均年齡66.5歲；入院時(shí)患者均表現(xiàn)為胸悶、氣促，脈搏氧飽和度(SpO2)低于90%，X線胸部攝片顯示雙肺彌漫性滲出改變，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)H7N9均陽(yáng)性[2]。其中10例合并高血壓病、糖尿病。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 患者入院后開(kāi)放靜脈通路，遵循“四抗二平衡”(抗病毒、抗感染、抗休克、抗低氧血癥及水電解質(zhì)平衡、微生態(tài)平衡)的治療原則，并予營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、體外膜肺氧合(ECMO)等治療措施。本組使用ECMO和機(jī)械通氣11例，單純使用機(jī)械通氣6例。經(jīng)治療及護(hù)理，9例痊愈出院、4例病情好轉(zhuǎn)、4例死亡。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 人感染H7N9禽流感病情發(fā)展迅速，顯著特點(diǎn)是出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]，與組織細(xì)胞供氧不足及病毒變異有關(guān)。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，對(duì)病情進(jìn)展評(píng)估十分重要。本組17例患者均收住單人病房、專人護(hù)理，密切觀察及記錄意識(shí)、體溫、血壓、SpO2、呼吸、心率、尿量、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、活化凝血時(shí)間(ACT)、肝腎功能、血糖、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)等情況，為后續(xù)治療提供重要依據(jù)。通過(guò)積極治療，13例患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病情好轉(zhuǎn)；4例患者年齡較大合并多種疾病，最終因MODS搶救無(wú)效死亡。

2.2 機(jī)械通氣護(hù)理 機(jī)械通氣能降低呼吸作功，提供足夠的肺泡通氣量及動(dòng)脈氧合[3]。采用能發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢(shì)的模式，保持吸氧濃度50%，控制通氣頻率在10～12次/min，氣道峰壓30 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)為10～15 cmH2O。密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、SpO2，每4 h測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，監(jiān)測(cè)并記錄潮氣量、氣道峰壓、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，如出現(xiàn)呼吸頻率>30次/min、氣道峰壓>30 cmH2O，立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥或肌松藥，預(yù)防氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生；每4 h聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，并保持氣道的濕化，檢查氣管插管深度及導(dǎo)管固定情況，嚴(yán)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。本組患者實(shí)施ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣11例、單純機(jī)械通氣6例，機(jī)械通氣治療7～35 d，有效改善了患者呼吸費(fèi)力的狀態(tài)，胸悶、氣急癥狀明顯好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生機(jī)械通氣的并發(fā)癥。

2.3 ECMO護(hù)理

2.3.1 ECMO管路管理 ECMO治療可代替正常肺的氣體交換，使病變肺組織得以修復(fù)，降低死亡率。每班護(hù)士認(rèn)真檢查導(dǎo)管位置及固定情況，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生；給患者更換體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，再由3～4名護(hù)士協(xié)作進(jìn)行軸線翻身；對(duì)躁動(dòng)患者使用約束帶保護(hù)性約束雙上肢和置管側(cè)下肢，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(咪唑安定3～5 mg/h)持續(xù)靜脈微泵推注。本組2例患者鎮(zhèn)靜劑減量后出現(xiàn)躁動(dòng)，用約束帶制約后未發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位。

2.3.2 ECMO壓力及血流量監(jiān)測(cè) 泵前壓力：測(cè)量由股靜脈導(dǎo)管將血液引出體外的壓力，反映靜脈引流是否通暢，要求壓力<30 mmHg[4]，泵前壓力>30 mmHg時(shí)可導(dǎo)致溶血，常見(jiàn)原因有機(jī)體容量不足、導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)?，可?jiàn)引出血流不暢、血流量下降、管路抖動(dòng)，出現(xiàn)壓力報(bào)警，立即查找原因，補(bǔ)充機(jī)體容量或調(diào)整導(dǎo)管位置。氧合器前壓力：氧合器前壓力一般<300 mmHg，壓力過(guò)高提示氧合器內(nèi)有血栓形成，可造成溶血，可考慮更換氧合器[5]。ECMO治療期間每小時(shí)記錄泵前壓力與氧合器前壓力變化。本組11例ECMO治療時(shí)間5～28 d，其中2例患者分別在ECMO治療第2天、治療82 h出現(xiàn)出血端管路抖動(dòng)，提示引血不暢，經(jīng)調(diào)整置管深度后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察

2.3.3.1 出血 出血是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥。ECMO治療時(shí)因血液引出體外后需要與氧合器、管路等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療[5]，加之轉(zhuǎn)流過(guò)程中纖維蛋白原減少、血小板破壞及凝血因子變性，是導(dǎo)致出血的主要原因[6]。定期監(jiān)測(cè)ACT，并按檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素用量，以預(yù)防出血；治療過(guò)程注意穿刺部位有無(wú)滲血、全身皮膚及黏膜有無(wú)淤點(diǎn)淤斑、大小便中是否有血性液體、兩側(cè)瞳孔大小變化等；為防止出血，減少不必要的穿刺。本組1例患者在ECMO治療8 d后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，經(jīng)急診手術(shù)治療出血控制，術(shù)后1 d因MODS搶救無(wú)效死亡。

2.3.3.2 血栓形成 長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成分破壞、抗凝不足,均可誘發(fā)血栓形成，在四肢或腦部等血流緩慢、血管腔狹小處易形成栓子[7]；ECMO期間由于血細(xì)胞破壞及管道對(duì)血管壁的刺激，易形成血栓。每4 h檢查并記錄患者肢體感覺(jué)，觀察有無(wú)缺血、皮膚發(fā)白等情況；每8 h使用Glasgow昏迷評(píng)分量表[8]評(píng)估患者意識(shí)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血栓；每4 h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成，用手電筒照射整個(gè)體外循環(huán)管路，如出現(xiàn)>5 mm血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓考慮更換ECMO系統(tǒng)。本組1例ECMO治療39 h時(shí)觀察到泵內(nèi)出現(xiàn)約4 mm血栓，未特殊處理，加強(qiáng)觀察，6 d后病情好轉(zhuǎn)停ECMO治療；16例未出現(xiàn)體內(nèi)血栓及管路內(nèi)血栓形成。

2.4 用藥護(hù)理 人感染H7N9禽流感治療多使用奧司他偉及抗生素[2]，遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，以保持藥物的有效濃度，微泵控制靜脈給藥時(shí)定時(shí)觀察微泵控制速度與實(shí)際速度是否相符，加強(qiáng)藥物使用的療效觀察及不良反應(yīng)觀察；根據(jù)患者病情，備好搶救藥物，必要時(shí)提早抽好備用；使用百普力營(yíng)養(yǎng)液鼻飼時(shí)每4 h回抽胃內(nèi)殘余量，超過(guò)150 ml時(shí)停止鼻飼，防止誤吸的發(fā)生。本組17例患者按醫(yī)囑使用奧司他偉200 mg、2次/d抗病毒治療；注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 mg、1次/8 h抗炎治療；口服酪酸梭菌活菌片400 mg、3次/d調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.5 感染檢測(cè)及護(hù)理 重癥人感染H7N9禽流感患者感染發(fā)生率較高，主要由于侵入性管道多，如股動(dòng)脈和靜脈插管、頸外靜脈插管、中心靜脈插管、橈動(dòng)脈插管等，易成為病原菌侵入血液的途徑，同時(shí)患者多器官功能障礙、免疫功能低下，增加了感染的機(jī)會(huì)[9]。每班觀察置管部位有無(wú)紅腫和膿性分泌物，每3 d更換敷料，有滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換；密切觀察體溫變化；定時(shí)拍背；各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作盡量集中進(jìn)行，減少侵入性操作，使用密閉式吸痰器；遵醫(yī)囑定時(shí)作血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)；將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的負(fù)壓病房，單間隔離，禁止探視，保持室溫在22～24℃、濕度55%～60%，室內(nèi)每2 h行空氣置換1次；醫(yī)護(hù)人員接觸患者穿隔離衣，戴好防護(hù)口罩。本組17例患者均無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生。

2.6 心理護(hù)理 重癥人感染H7N9禽流感是首次發(fā)現(xiàn)的病毒感染疾病，加之病情發(fā)展迅速，確診后立即單間隔離，患者內(nèi)心充滿恐懼及無(wú)助。實(shí)行一對(duì)一護(hù)理模式，密切關(guān)注患者內(nèi)心感受，昏迷患者做好生活護(hù)理，清醒患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，主動(dòng)關(guān)心患者，認(rèn)真傾聽(tīng)患者感受，告知疾病的治療方法及轉(zhuǎn)歸以及同類患者的治愈情況，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結(jié)

重癥人感染H7N9禽流感患者病情發(fā)展迅猛，預(yù)后差，病死率高。注意觀察患者生命體征的變化，做好機(jī)械通氣護(hù)理，保證ECMO治療的管路通暢在位，密切觀察出血、血栓形成等并發(fā)癥，加強(qiáng)用藥護(hù)理、感染檢測(cè)護(hù)理，做好患者心理護(hù)理，是提高重癥人感染H7N9禽流感搶救成功率的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9) virus infection[J].N Engl J Med,2013,368:2277-2285.

[2] Chen Y,Liang WF,Yang S,et al.Human infections with the emerging avian influenza a H7N9 virus from wet market poultry:clinical analysis and characterisation of viral genome[J].Lancet,2013,381:1916-1925.

[3] 邊雪梅,于杭英,呂玲.暴發(fā)性急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(4):347-349.

[4] 張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):46-48.

[5] 傅麗琴.體外膜肺氧合技術(shù)在危重患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(5):387-388.

[6] 朱雪芬,徐錫鳳,王永功,等.7例肺移植患者圍術(shù)期應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(11):1011-1012.

[7] 周紅琴,林夏琴,童祥飛,等.體外膜肺氧合治療兒童暴發(fā)性心肌炎1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(9):900-902.

[8] Winship C,Williams B,Boyle MJ.Should an alternative to the Glasgow Coma Scale be taught to paramedic students[J].Emergency Medicine Journal,2013,30(3):19-24.

[9] 林菊,周紅琴.應(yīng)用體外膜肺氧合治療1例兒童重癥肺炎的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(5):461-462.