葉偉敏，馮慧琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

室性心動(dòng)過速（簡稱室速）是一種嚴(yán)重的快速心律失常，抗心律失常藥物治療通常效果不佳，未能明顯改善預(yù)后、降低病死率。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療是目前治療室速有效治療手段之一。但研究發(fā)現(xiàn)［1－2］，有5%～30% 的室速患者病灶可能起源于心外膜，通過傳統(tǒng)心內(nèi)膜標(biāo)測與射頻消融治療無法成功，常需要經(jīng)皮心包穿刺行心外膜途徑消融才能成功。2012年8月至9月，本院心內(nèi)科首次對3例室速患者行經(jīng)皮心包穿刺下心外膜消融術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例；年齡59～73歲?；颊呔袝炟适?，其中2例患者曾反復(fù)發(fā)作無脈性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)，于外院經(jīng)心肺復(fù)蘇、除顫等搶救治療后轉(zhuǎn)入本院。合并陳舊性腦梗死病史1例，合并冠心病1例，曾有肝功能輕度異常1例；既往均無心臟外科手術(shù)和心包炎癥病史。

1.2 經(jīng)皮心包穿刺行心外膜導(dǎo)管射頻消融治療的方法 本組1例局麻；2例因年齡大不能耐受治療配合，予全麻。行X 線指導(dǎo)劍突下心包穿刺后，2例在X 線和Carto 3標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下三維標(biāo)測，1例在Ensite－NavX 系統(tǒng)指導(dǎo)下三維標(biāo)測。心動(dòng)過速時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測，竇律下行電壓標(biāo)測，確定低電壓區(qū)，記錄晚電位、雙電位、碎裂電位等特殊電位進(jìn)行消融。穿刺股動(dòng)脈，行左或右冠狀動(dòng)脈造影，以觀察消融大頭與冠狀動(dòng)脈的距離；證實(shí)避開冠狀動(dòng)脈后放電，均能終止室性心動(dòng)過速。消融后，予反復(fù)電生理檢查及靜脈滴注異丙腎上腺素2～5μg／min，使基礎(chǔ)心率提高20%～30%作為誘發(fā)試驗(yàn)［3］。3例患者均未誘發(fā)室速，驗(yàn)證消融有效。退出電極，拔出導(dǎo)管及鞘管，保留心包引流管。治療過程順利，平均治療時(shí)長4.5～5h。治療后返監(jiān)護(hù)病房，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓，關(guān)注ST 段變化及頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況；保持心包引流管通暢，注意心包引流量及顏色等。

1.3 結(jié)果 本組3例術(shù)后均無心包填塞及惡性心律失常事件發(fā)生，未出現(xiàn)冠脈損傷的癥狀和體征。術(shù)后隨訪6個(gè)月，3例患者均無不良心血管事件發(fā)生，未再發(fā)黑曚、暈厥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 本組1例拒絕當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議安裝有除顫功能的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）起搏器后轉(zhuǎn)入本院診治；1例有陳舊性腦卒中病史，遺留失語和肢體功能障礙；3例治療前均有多次暈厥伴意識(shí)喪失情況，有心肺復(fù)蘇、電擊除顫史，因此，患者出現(xiàn)不同程度的恐慌和焦慮，擔(dān)心經(jīng)皮心包穿刺行心外膜導(dǎo)管射頻消融治療的安全性及成功率。積極主動(dòng)與患者交流，安慰、鼓勵(lì)患者，告知診治的目的、安全性、治療效果、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及射頻消融治療的配合要求，強(qiáng)調(diào)一旦有不適癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。該治療時(shí)間4～5h 不等，對于局麻患者來講，是個(gè)艱難的過程，治療中，每5～10min與患者進(jìn)行口頭交流，詢問患者的感受，消融進(jìn)行5 min時(shí)，1 例局麻患者主訴很緊張，擔(dān)心不能配合手術(shù)，予持續(xù)3L／min鼻導(dǎo)管吸氧，播放舒緩音樂，囑其放松心情，10min后有效緩解了患者緊張不安情緒。

2.2 鎮(zhèn)靜麻醉的護(hù)理 全身麻醉鎮(zhèn)靜過深可能會(huì)降低治療中室速誘發(fā)率而影響治療效果，一般采取局麻下標(biāo)測及消融。本組2例患者因年齡過大、腦梗死、失語期不能配合治療，給予全身麻醉下行導(dǎo)管消融治療，全麻時(shí)靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼20μg、丙泊酚20μg，后給予丙泊酚1.5～4.5mg／（kg·h）靜脈微泵維持；由于全麻鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對血壓產(chǎn)生較大影響，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測并密切關(guān)注血壓變化，其中1例在全麻開始1h后血壓下降至80／50mmHg，排除干擾后暫停丙泊酚泵注，并加強(qiáng)補(bǔ)液，5 min后血壓上升至90／60 mm－Hg，予調(diào)整丙泊酚用量至1.5mg／（kg.h）后，血壓保持在該水平，未對消融治療產(chǎn)生影響。1例局麻患者由于擔(dān)心消融治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，為預(yù)防疼痛引起嘔吐，治療開始時(shí)先靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，然后靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2mg，枸櫞酸芬太尼50μg靜脈注射誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，再予等滲鹽水40ml＋枸櫞酸芬太尼400μg微泵5～20ml／h維持；根據(jù)Ramsay評分監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，調(diào)節(jié)劑量和速度，使患者Ramsay評分在3～4分。

2.3 疼痛的觀察及護(hù)理 本組1例在局麻清醒狀態(tài)下行心外膜射頻消融治療，放電時(shí)明顯疼痛，當(dāng)疼痛明顯時(shí)可誘發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射［4］，為此，囑患者若疼痛感覺加重時(shí)要及時(shí)反映，并給予音樂療法［5］，分散患者的注意力，增加松弛反應(yīng)，從而減輕疼痛［6］；同時(shí)治療中予等滲鹽水40ml＋枸櫞酸舒芬太尼400μg靜脈泵入5～20mL／h，以減輕疼痛；予持續(xù)中流量吸氧3～5L／min和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，防止SpO2＜95%；密切觀察患者呼吸、SpO2、血壓等變化，經(jīng)常與其交談，使其處于清醒狀態(tài)又可以耐受疼痛，如患者入睡需叫醒，并減少枸櫞酸舒芬太尼劑量甚至?xí)和＝o藥；檢查各靜脈通路是否通暢；采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）［7］對患者進(jìn)行疼痛評估，治療35min時(shí)，患者主訴疼痛，NRS評分7分，伴惡心無嘔吐，給予靜脈注射甲氧氯普胺10mg、枸櫞酸芬太尼30μg，2min后癥狀緩解，NRS評分2～3分，治療結(jié)束后NRS評分1分。

2.4 心外膜消融及心內(nèi)電生理標(biāo)測的護(hù)理 心外膜射頻消融是利用參考電極定位跟蹤，對心臟進(jìn)行三維重建。本組2例選用Carto 3標(biāo)測系統(tǒng)，將標(biāo)測貼片置于患者后背部，在第7胸椎水平稍偏脊柱左側(cè)，作為解剖參考，X 線透視下貼片中心點(diǎn)位于心影中央；1例選用Ensite－NavX 體表電極，將電極的三對電極片貼于體表前胸（胸前貼片右側(cè)的缺口對應(yīng)胸導(dǎo)聯(lián)V1的位置）、后背、左腋、后頸、左大腿內(nèi)側(cè)，形成三維電場定位心腔內(nèi)導(dǎo)管位置。治療中調(diào)整冷鹽水灌注消融導(dǎo)管時(shí)，機(jī)械刺激可能誘發(fā)心室顫動(dòng)，治療前均予貼好一次性除顫電極貼，除顫儀處于應(yīng)急狀態(tài)；消融時(shí)，對局麻患者，嚴(yán)格要求其制動(dòng)，并不斷鼓勵(lì)和安慰患者，以防體表參考電極移位，影響建模準(zhǔn)確性及冷鹽水灌注消融導(dǎo)管的定位；治療中控制消融導(dǎo)管溫度≤43℃，并保持冷鹽水灌注速度17 ml／min；注意管道密閉、通暢，及時(shí)補(bǔ)充灌注用冷鹽水（配置為等滲鹽水1 000ml＋肝素1 000IU），治療2min時(shí)1例出現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即予體外200J非同步除顫1次，轉(zhuǎn)為正常竇性心律，后均未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。

2.5 治療后護(hù)理 治療后返監(jiān)護(hù)病房，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、SpO2監(jiān)測，每30～60 min 記錄血壓、心率、心律及呼吸等，尤其注意心包引流情況及心電圖ST 段變化，觀察患者有無胸悶氣促、心率是否過快及過緩、血壓有無變化、心包引流是否通暢、引流液性狀是否變化、有無呼吸時(shí)胸痛、有無發(fā)熱等；妥善固定心包引流管，留置開放引流24h；穿刺側(cè)肢制動(dòng)12～24h，穿刺處予沙袋加壓壓迫6～12h，觀察穿刺點(diǎn)有無出血血腫，注意肢端血供、皮膚溫度情況。本組3例患者24h監(jiān)護(hù)下生命體征均平穩(wěn)，治療后第2天復(fù)查心電圖示竇性心律，ST 段正常，心臟超聲顯示心包均無積液，予拔除心包引流管；制動(dòng)期間，對1例合并腦梗死患者，教會(huì)家屬協(xié)助按摩制動(dòng)肢體遠(yuǎn)端，囑另2例自行活動(dòng)肢體趾端，預(yù)防深靜脈血栓形成，均未發(fā)生皮膚破損、穿刺處出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺及深靜脈血栓等情況。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防

2.6.1 心包出血 大約10%～20%患者可出現(xiàn)延遲性心包出血，穿刺針誤入血管或者心腔是常見的原因，多數(shù)為誤穿右心室［8］。對于出血的處理方法是從鞘管將心包腔內(nèi)血液吸出，早期抽出血液必要時(shí)可回輸入患者體內(nèi)，但需要確?；剌斞簳r(shí)無血凝塊。心包出血但生命體征平穩(wěn)時(shí)一般不會(huì)影響標(biāo)測和消融。為防止心包填塞，治療后予心包引流置管24h，當(dāng)引流管通暢，查無持續(xù)血性液體流出或24h出血量＜50ml，經(jīng)心超排除心包積液后拔除心包引流管。本組3例患者均無心包出血情況，術(shù)后均順利拔除引流管。

2.6.2 冠狀動(dòng)脈損傷 孫帥等［9］提出冠狀動(dòng)脈走行于心外膜，在消融中易造成冠狀動(dòng)脈損傷閉塞，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死及穿孔。為避免損傷冠狀動(dòng)脈，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，包括有無胸痛、胸悶、心電圖ST 段改變等，治療中間斷行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈位置。本組3例均未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.6.3 心包炎 導(dǎo)管進(jìn)入心包腔后可因機(jī)械刺激及損傷心包表面間皮層進(jìn)而引起心包炎癥，如不進(jìn)行對癥處理，可引起臟層及壁層心包黏連，封閉心包腔，導(dǎo)致以后進(jìn)行心包穿刺更為困難。本組3例患者治療后予心包腔內(nèi)注入0.5～1mg／kg甲潑尼龍，均未發(fā)生心包炎癥。

3 小 結(jié)

經(jīng)心外膜射頻消融治療室速是較為復(fù)雜的治療方法，治療過程風(fēng)險(xiǎn)較大，對護(hù)理要求也較高。護(hù)理重點(diǎn)為認(rèn)真做好治療前、治療中的心理護(hù)理，以提高患者治療配合度；重視鎮(zhèn)靜麻醉和疼痛護(hù)理，以保證治療順利進(jìn)行；做好心外膜消融及心內(nèi)電生理檢查的護(hù)理，選擇合適參考電極，完善治療準(zhǔn)備；治療后重視病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良癥狀；做好治療中、治療后心包出血、冠狀動(dòng)脈損傷及心包炎的預(yù)防，促進(jìn)治療順利完成，并減少治療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

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