郭晴晶,劉名名,黃 潔

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

神經(jīng)源性膀胱是由于控制膀胱排尿中樞或周圍神經(jīng)病變所引起的一種排尿功能障礙，是脊髓損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。自我管理模式是用于管理慢性疾病的有效方法之一[2],其核心理念是強(qiáng)調(diào)患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[3],具有“低水平、覆蓋廣”的特點(diǎn)。良好的膀胱自我管理可以改善患者的生活質(zhì)量。2011年1月至2012年1月，本院脊柱科對(duì)22例脊髓或馬尾神經(jīng)損傷致神經(jīng)源性膀胱患者的生活采用自我管理模式進(jìn)行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：本科住院患者；脊髓或馬尾神經(jīng)損傷；經(jīng)殘余尿、尿道阻力測(cè)定及尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)均符合神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];住院時(shí)間>10 d；患者均在知情同意的情況下，自愿參加。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者42例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組20例和觀察組22例。對(duì)照組：男10例，女10例；年齡20～78歲，平均(37.52±6.23)歲；文化程度：本科1例，大專及以下19例;脊髓損傷時(shí)間3～6月，平均(4.15±0.66)月；頸髓損傷2例，胸髓損傷6例，腰髓損傷9例，馬尾神經(jīng)損傷3例；神經(jīng)源性膀胱類型：逼尿肌反射亢進(jìn)。觀察組：男11例，女11例；年齡20～78歲，平均(38.72±2.23)歲；文化程度：本科2例，大專及以下20例；脊髓損傷時(shí)間3～6月，平均(4.72±1.25)月；頸髓損傷3例，胸髓損傷6例，腰髓損傷10例，馬尾神經(jīng)損傷3例；神經(jīng)源性膀胱類型：逼尿肌反射亢進(jìn)。兩組患者在性別、年齡、文化程度、脊髓損傷時(shí)間、損傷部位及神經(jīng)源性膀胱類型等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 入院后兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，包括密切觀察患者的生命體征及尿量的變化，遵醫(yī)囑給予藥物治療，做好皮膚護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的支持，給予心理護(hù)理，并發(fā)放健康教育資料。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期10 d的自我管理模式干預(yù)。

1.2.1 介紹自我管理模式的重要性 通過(guò)與患者全方位的交流，向患者講解通過(guò)自身的行為、監(jiān)控管理自身的疾病來(lái)保持和增進(jìn)自身健康的重要性。

1.2.2 飲水的管理 教會(huì)患者制定嚴(yán)格的飲水計(jì)劃，要求患者晨起至20∶00每隔2 h飲水200～250 ml，若飲入流質(zhì)、粥、湯等，需減去相應(yīng)分量的飲水量；飲用時(shí)，要求在半小時(shí)內(nèi)緩慢飲入，避免快速大量飲水；18∶00以后盡量不飲水，20∶00以后不再飲水；避免使用利尿飲品或食物，如茶、汽水、含乙醇飲品、西瓜等；正確記錄飲水量、含水量多的食物量，每2～3 d檢查記錄1次，評(píng)價(jià)飲水計(jì)劃的有效性，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及尿量適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[4]。

1.2.3 觀察尿液的性狀 尿液的性狀主要包括尿量、顏色、氣味和透亮度。教會(huì)患者正確記錄24 h尿量的方法，告知正常人1 d尿量為1 000～2 000 ml，顏色呈淡黃色,透明狀，無(wú)沉淀渾濁現(xiàn)象,有氨氣味，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

1.2.4 并發(fā)癥的自我管理 常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括尿路損傷、出血、尿路感染和尿路結(jié)石。告知患者保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)清洗會(huì)陰部分泌物，保持患者個(gè)人及居家衛(wèi)生；鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，經(jīng)常變換體位，限制飲食中的鈣含量以防結(jié)石形成，在無(wú)禁忌的情況下，多飲水，勤排尿，保證每天尿量在1 500 ml以上[5]。

1.2.5 膀胱功能的訓(xùn)練 習(xí)慣訓(xùn)練：該訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法，不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部的皮膚清潔。Grede按壓法：此法需由家屬協(xié)助患者進(jìn)行，用手按摩膀胱區(qū)3～5 min，囑其家屬用拳頭于臍下3 cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿[6]。Valsalva屏氣法：安置患者坐位，要求身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排除尿液[6]。盆底肌鍛煉：指導(dǎo)患者平臥于床上，做肛門收縮和放松動(dòng)作，每次收縮≥3 s，然后放松，連續(xù)做15～20 min；還可以指導(dǎo)患者坐在馬桶上，兩腿分開(kāi)，開(kāi)始排尿，中途有意識(shí)的收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉[6]。

1.3 評(píng)價(jià)工具 治療護(hù)理前及10 d后對(duì)兩組患者采用生活質(zhì)量核心量表(QOL-C30)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括軀體功能維度、心理功能維度、社會(huì)功能維度和物質(zhì)功能維度，每個(gè)維度包括4個(gè)因子，共30條目組成，每條目計(jì)1～5分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前QOL-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前QOL-C30評(píng)分比 分

2.2 兩組患者護(hù)理10 d后QOL-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理10 d后QOL-C30評(píng)分比較 分

3 討 論

由于脊髓或馬尾神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)源性膀胱患者病程及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在醫(yī)院治療時(shí)間有限，更多的需要回歸家庭繼續(xù)康復(fù)治療，而脊髓或馬尾神經(jīng)損傷后，由于膀胱排空障礙，過(guò)度充盈膨脹，使黏膜充血、水腫，防御機(jī)制受損，易造成尿路感染、膀胱結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)患者在家自我護(hù)理不當(dāng)時(shí)，易加重病情，降低生活質(zhì)量。目前臨床上對(duì)此類患者在治療和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予入院后發(fā)健康教育資料及出院前居家護(hù)理指導(dǎo)，由于疾病影響、院內(nèi)治療和護(hù)理多、居家護(hù)理內(nèi)容多等，患者較少能在院內(nèi)認(rèn)真研讀健康教育資料，出現(xiàn)院內(nèi)不能有效配合醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展治療和護(hù)理工作，病情治療進(jìn)度慢，也不愿與人交流，心理負(fù)擔(dān)重；出院前護(hù)士講解關(guān)于疾病的治療及健康教育對(duì)患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)容太多，時(shí)間太少，而且出院時(shí)辦理手續(xù)多、患者回家急切，導(dǎo)致一知半解，居家護(hù)理效果不佳。針對(duì)上述原因，本科對(duì)住院患者進(jìn)行為期10 d自我管理模式干預(yù)，從入院第1天就開(kāi)始干預(yù)，在護(hù)士指導(dǎo)下，患者逐步理解自我管理的重要性，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)治療，同時(shí)對(duì)異常情況及時(shí)報(bào)告，患者真正做到對(duì)疾病了解，并積極主動(dòng)的參與到疾病的治療與決策；在入院后10 d時(shí)間的自我管理模式干預(yù)，使患者及其家屬一步一個(gè)腳印的掌握居家護(hù)理內(nèi)容，患者出院后，不需要特殊的儀器設(shè)備，在專業(yè)人士的指導(dǎo)下非專業(yè)人士也可操作，使患者在自身能力范圍內(nèi)進(jìn)行自我管理活動(dòng)，不受時(shí)間和空間的限制，持之以恒的治療自身疾病，同時(shí)由于自身疾病得到控制，使患者解除了因排尿障礙帶來(lái)的生活、社交的困惑，減輕了其心理負(fù)擔(dān)及抵觸情緒，提高生活質(zhì)量。本文資料顯示，兩組患者治療和護(hù)理前軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)功能維度的評(píng)分無(wú)明顯差異，觀察組治療和護(hù)理10 d后軀體、心理、社會(huì)功能維度的評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但物質(zhì)生活功能維度的評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因?yàn)閮山M患者的經(jīng)濟(jì)狀況差不多。

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