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        改良胸科側(cè)臥位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

        2014-03-31 15:54:53樊美鳳沈惠青
        護(hù)理與康復(fù) 2014年10期
        關(guān)鍵詞:軟墊手術(shù)床胸科

        樊美鳳,沈惠青

        (浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022)

        手術(shù)體位包括患者的姿勢(shì)、體位墊的使用、手術(shù)床的操作三個(gè)部分組成[1]。側(cè)臥手術(shù)體位能充分暴露手術(shù)視野,易于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作,成為臨床手術(shù)中最常用的手術(shù)體位之一[2]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn),胸腔鏡手術(shù)中安置患者側(cè)臥位后,雙臂置于托手架上占用空間大、影響醫(yī)生手術(shù)操作;用于固定患者恥骨聯(lián)合及骶部的手術(shù)床配件安裝相對(duì)費(fèi)時(shí),骨突處容易抵觸壓迫易引起壓瘡,同時(shí)影響手術(shù)醫(yī)生站位,下肢兩腿之間僅以軟墊相隔易移位。針對(duì)以上問題,本院手術(shù)室對(duì)傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位手術(shù)體位進(jìn)行改良,應(yīng)用效果顯示在增加手術(shù)患者舒適度、縮短手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)間、降低體位安置壓瘡并發(fā)癥及提高手術(shù)臺(tái)次周轉(zhuǎn)率等方面有明顯優(yōu)勢(shì),現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 改良胸科側(cè)臥位的實(shí)施方法

        1.1 術(shù)前準(zhǔn)備及用物要求 了解患者情況,如患者身高(用于調(diào)整手術(shù)床長(zhǎng)度)、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況(用于選擇合適的體位墊,如特別肥胖患者可適當(dāng)增加海綿墊厚度)、術(shù)前診斷、手術(shù)方式(用于預(yù)見性判斷改良側(cè)臥位的幅度)。用物準(zhǔn)備:35 cm×50 cm×8 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊1個(gè),直徑10 cm、長(zhǎng)40 cm圓柱形沙袋2個(gè),長(zhǎng)、短夾棉約束帶各1根,半月形海綿鞍馬墊1個(gè),直徑18 cm、高10 cm圓柱形沙袋1個(gè),25 cm×35 cm×3 cm薄海綿軟墊2個(gè),中單1塊,手術(shù)被1條,可以搖折刀位的手術(shù)床或直徑18 cm、長(zhǎng)40 cm半圓柱型凝膠體位墊1只 ,體位墊準(zhǔn)備與患者體型有一定關(guān)系,如體型過于肥胖者可適當(dāng)增加長(zhǎng)方形海綿軟墊厚度以保證健側(cè)腋下不受壓。熟悉手術(shù)間手術(shù)床型號(hào)及使用方法,手術(shù)備用床鋪置,準(zhǔn)確鋪置35 cm×50 cm×8 cm長(zhǎng)方形胸科海綿軟墊于手術(shù)床床單下,海綿墊距離床頭以一肘為宜。

        1.2 體位擺放

        1.2.1 準(zhǔn)備步驟 患者平臥于手術(shù)床,調(diào)整35 cm×50 cm×8 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊在患者腋窩下1拳。全麻氣管插管后給患者置導(dǎo)尿管,將尿袋掛在手術(shù)床患者健側(cè)床尾。安置金屬屏風(fēng)架,將屏風(fēng)架底軸固定在健側(cè)靠床頭位置。將患者雙上肢環(huán)抱于胸前,患側(cè)下肢放于健側(cè)下肢上,踝關(guān)節(jié)交叉重疊。妥善整理心電圖電極線、橈動(dòng)脈置管管路、深靜脈管路、胃管管道,麻醉醫(yī)生站患者頭側(cè)保護(hù)患者頭部及全麻氣管導(dǎo)管。將2個(gè)25 cm×35 cm×3 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊墊于屏風(fēng)架底軸側(cè)。

        1.2.2 擺放步驟 體型非肥胖患者,采用三人法,即巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者臀部,手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者肩背部、麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者頭部;體型肥胖患者,采用四人法,即巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者下肢,手術(shù)醫(yī)生1負(fù)責(zé)患者臀部,麻醉醫(yī)生2或手術(shù)醫(yī)生2負(fù)責(zé)患者肩背部,麻醉醫(yī)生1負(fù)責(zé)患者頭部,同時(shí)注意保護(hù)好氣管導(dǎo)管及各管路,三方或四方動(dòng)作一致將患者翻至90°側(cè)臥位,患者雙手自然屈曲抱在胸前靠在屏風(fēng)架一側(cè)的25 cm×35 cm×3 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊上。將患者健側(cè)下肢伸直外展5~10°,盡量靠患者背側(cè)床邊,患側(cè)下肢在上,用半月形海綿鞍馬軟墊墊于患側(cè)腿下,患側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°[3],膝關(guān)節(jié)處用短約束帶固定,松緊以容2~3指為宜[4]?;紓?cè)踝關(guān)節(jié)處用直徑18 cm、高10 cm圓柱形沙袋墊高,再將被子四折后墊在沙袋上擱患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)處,使患側(cè)下肢自然彎曲。針對(duì)手術(shù)床情況,能遙控的手術(shù)床,將直徑10 cm、長(zhǎng)40 cm半圓柱形沙袋置于患者胸前及背后35 cm×50 cm×8 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊下面用于防止患者前后傾倒,長(zhǎng)圓柱形沙袋位置安置合適后將床單拉平整塞在手術(shù)床墊下,在患者患側(cè)髂部用柔軟中單墊好后用長(zhǎng)約束帶固定髖部,松緊以容2~3指為宜[4];將手術(shù)床搖至頭低腳低胸部切口位置拱起之折刀位;若手術(shù)床無法進(jìn)行遙控操作,將直徑18 cm、長(zhǎng)40cm半圓柱型凝膠軟墊塞至患者切口部位,35 cm×50 cm×8 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊下層,使切口拱起,其他步驟同能遙控的手術(shù)床一致。

        1.3 擺放注意事項(xiàng) 擺體位前觀察手術(shù)床折刀位凸起點(diǎn),將手術(shù)切口位置移至凸起點(diǎn)處后再行體位擺放。35 cm×50 cm×8 cm長(zhǎng)方形海綿軟墊位置以患者側(cè)臥后健側(cè)腋窩能容一拳(腋下3~4 cm)左右為宜;腋窩懸空可避免胸廓、腋動(dòng)脈、靜脈、臂叢神經(jīng)受壓,維持正常呼吸功能,避免血液回流受阻和臂叢神經(jīng)受損。全麻后患者頸部肌肉松弛,支撐力量喪失,所以患者頭部不能懸空,必要時(shí)墊軟枕增高,防止頸椎擺動(dòng)或者過度下垂導(dǎo)致頸椎脫位造成損傷或術(shù)后頸部不適;頭圈固定頭部并將耳廓置于圈中,保持耳廓屬于功能位置避免受壓[5];翻身過程中動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)一致,避免拖、拉、拽等動(dòng)作,以免造成皮膚損傷?;颊弑г谛厍暗碾p手不能與屏風(fēng)架及手術(shù)床框架的金屬接觸,以免使用電刀時(shí)電灼傷,盡量將患者患側(cè)上肢往床頭伸展,以暴露手術(shù)消毒部位,也便于術(shù)中操作。髂部墊的中單不宜太厚,以免影響術(shù)中鏡頭活動(dòng)方向;髂部長(zhǎng)約束帶不宜綁的過緊,要留有能容2~3指空隙的余地,以免手術(shù)床搖折刀位后約束帶自然收緊壓迫髂部皮膚引起皮膚壓瘡;術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)生勿將肘部靠于患者髂部,以免引起皮膚壓瘡。保持導(dǎo)尿管通暢,防止壓迫,男性患者檢查陰莖陰囊,避免受壓。手術(shù)中無菌托盤盡量靠床尾,以增加手術(shù)醫(yī)生的操作空間,便于鏡頭移動(dòng);手術(shù)結(jié)束切口縫合時(shí)及時(shí)將手術(shù)床歸位,減少手術(shù)切口張力,便于切口縫合。食管癌根治術(shù)胸部腔鏡操作時(shí)將手術(shù)床前傾15~20°,以便于食管床的暴露。

        2 效果評(píng)價(jià)

        回顧統(tǒng)計(jì)2011年至2012年200例患者的情況。2011年1月至12月實(shí)施傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位行胸腔鏡手術(shù)患者100例,男87例,女13例;年齡47~78歲,平均60.5歲;食管惡性腫瘤25例,肺癌根治術(shù)75例。2012年1月至12月實(shí)施改良胸科側(cè)臥位行胸腔鏡手術(shù)患者100例,男86例,女14例;年齡46~77歲,平均62.5歲;食管惡性腫瘤25例,肺癌根治術(shù)75例。傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位胸腔鏡肺葉切除手術(shù)取標(biāo)本時(shí)間10~30 min,改良胸科側(cè)臥位胸腔鏡肺葉切除手術(shù)取標(biāo)本時(shí)間5~15 min。每臺(tái)手術(shù)時(shí)間,傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位2.5~5 h,平均3.5 h;改良胸科側(cè)臥位1.5~4 h,平均2.5 h。傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位時(shí)2例發(fā)生壓瘡,術(shù)后回訪35例主訴上臂有酸脹感;改良胸科側(cè)臥位時(shí)未發(fā)生壓瘡,術(shù)后回訪5例主訴上臂有酸脹感。通過手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士體位擺放滿意度問卷調(diào)查,手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合滿意度,傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位時(shí)的滿意度為80%~85%,改良胸科側(cè)臥位時(shí)的滿意度為95%~100%。

        3 體 會(huì)

        手術(shù)體位既要保證充分顯露手術(shù)野,使手術(shù)能順利進(jìn)行,又要照顧到患者的正常呼吸和循環(huán),避免肢體關(guān)節(jié)和神經(jīng)受壓迫而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)側(cè)臥位患者上臂置于托手架上,手術(shù)過程中醫(yī)生容易無意識(shí)將手放在患者手臂上造成患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)受到持續(xù)性壓迫,引起臂叢神經(jīng)損傷,采用改良胸科側(cè)臥位有了屏風(fēng)架的保護(hù),避免了患者手臂受壓和過度外展,用沙袋固定防止患者前后傾降低了骨突處受壓的風(fēng)險(xiǎn)。在食管癌根治術(shù)胸腔鏡操作中傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位食管暴露困難,腔鏡器械操作空間小;在食管癌根治術(shù)胸腔鏡操作中手術(shù)床前傾15~20°的改良胸科側(cè)臥位由于重力影響使萎陷的肺葉自然貼近前胸壁,很好地改善了食管床的暴露,同時(shí),胸腔內(nèi)空間增大、肋間隙增寬便于腔鏡器械操作,降低了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位患側(cè)胸壁和手術(shù)床處于水平位置,肋間隙處于自然狀態(tài)下不易撐開,腔鏡手術(shù)器械操作幅度受限;改良胸科側(cè)臥位由于手術(shù)床的頭低腳低位使患側(cè)胸壁切口處拱起,使肋間隙自然增寬,增寬的肋間隙有利于胸腔鏡手術(shù)中器械的操作及腫瘤標(biāo)本的取出,縮短了手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)間,降低了體位安置不適所致的壓瘡并發(fā)癥,提高醫(yī)護(hù)人員工作效率等效果明顯。本文資料顯示,采用改良胸科側(cè)臥位能夠提高手術(shù)安全性,利于醫(yī)生操作,縮短手術(shù)時(shí)間, 手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合滿意度高。

        參考文獻(xiàn):

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