樊美鳳，沈惠青

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022)

手術(shù)體位包括患者的姿勢、體位墊的使用、手術(shù)床的操作三個部分組成[1]。側(cè)臥手術(shù)體位能充分暴露手術(shù)視野，易于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，成為臨床手術(shù)中最常用的手術(shù)體位之一[2]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)中安置患者側(cè)臥位后，雙臂置于托手架上占用空間大、影響醫(yī)生手術(shù)操作；用于固定患者恥骨聯(lián)合及骶部的手術(shù)床配件安裝相對費(fèi)時，骨突處容易抵觸壓迫易引起壓瘡，同時影響手術(shù)醫(yī)生站位，下肢兩腿之間僅以軟墊相隔易移位。針對以上問題，本院手術(shù)室對傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位手術(shù)體位進(jìn)行改良，應(yīng)用效果顯示在增加手術(shù)患者舒適度、縮短手術(shù)醫(yī)生操作時間、降低體位安置壓瘡并發(fā)癥及提高手術(shù)臺次周轉(zhuǎn)率等方面有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 改良胸科側(cè)臥位的實(shí)施方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備及用物要求 了解患者情況，如患者身高(用于調(diào)整手術(shù)床長度)、體重、營養(yǎng)狀況(用于選擇合適的體位墊，如特別肥胖患者可適當(dāng)增加海綿墊厚度)、術(shù)前診斷、手術(shù)方式(用于預(yù)見性判斷改良側(cè)臥位的幅度)。用物準(zhǔn)備：35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊1個，直徑10 cm、長40 cm圓柱形沙袋2個，長、短夾棉約束帶各1根，半月形海綿鞍馬墊1個，直徑18 cm、高10 cm圓柱形沙袋1個，25 cm×35 cm×3 cm薄海綿軟墊2個，中單1塊，手術(shù)被1條，可以搖折刀位的手術(shù)床或直徑18 cm、長40 cm半圓柱型凝膠體位墊1只 ，體位墊準(zhǔn)備與患者體型有一定關(guān)系，如體型過于肥胖者可適當(dāng)增加長方形海綿軟墊厚度以保證健側(cè)腋下不受壓。熟悉手術(shù)間手術(shù)床型號及使用方法，手術(shù)備用床鋪置，準(zhǔn)確鋪置35 cm×50 cm×8 cm長方形胸科海綿軟墊于手術(shù)床床單下，海綿墊距離床頭以一肘為宜。

1.2 體位擺放

1.2.1 準(zhǔn)備步驟 患者平臥于手術(shù)床，調(diào)整35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊在患者腋窩下1拳。全麻氣管插管后給患者置導(dǎo)尿管，將尿袋掛在手術(shù)床患者健側(cè)床尾。安置金屬屏風(fēng)架，將屏風(fēng)架底軸固定在健側(cè)靠床頭位置。將患者雙上肢環(huán)抱于胸前，患側(cè)下肢放于健側(cè)下肢上，踝關(guān)節(jié)交叉重疊。妥善整理心電圖電極線、橈動脈置管管路、深靜脈管路、胃管管道，麻醉醫(yī)生站患者頭側(cè)保護(hù)患者頭部及全麻氣管導(dǎo)管。將2個25 cm×35 cm×3 cm長方形海綿軟墊墊于屏風(fēng)架底軸側(cè)。

1.2.2 擺放步驟 體型非肥胖患者，采用三人法，即巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者臀部，手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者肩背部、麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者頭部；體型肥胖患者，采用四人法，即巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者下肢，手術(shù)醫(yī)生1負(fù)責(zé)患者臀部，麻醉醫(yī)生2或手術(shù)醫(yī)生2負(fù)責(zé)患者肩背部，麻醉醫(yī)生1負(fù)責(zé)患者頭部，同時注意保護(hù)好氣管導(dǎo)管及各管路，三方或四方動作一致將患者翻至90°側(cè)臥位，患者雙手自然屈曲抱在胸前靠在屏風(fēng)架一側(cè)的25 cm×35 cm×3 cm長方形海綿軟墊上。將患者健側(cè)下肢伸直外展5～10°，盡量靠患者背側(cè)床邊，患側(cè)下肢在上，用半月形海綿鞍馬軟墊墊于患側(cè)腿下，患側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°[3]，膝關(guān)節(jié)處用短約束帶固定，松緊以容2～3指為宜[4]?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)處用直徑18 cm、高10 cm圓柱形沙袋墊高，再將被子四折后墊在沙袋上擱患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)處，使患側(cè)下肢自然彎曲。針對手術(shù)床情況，能遙控的手術(shù)床，將直徑10 cm、長40 cm半圓柱形沙袋置于患者胸前及背后35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊下面用于防止患者前后傾倒，長圓柱形沙袋位置安置合適后將床單拉平整塞在手術(shù)床墊下，在患者患側(cè)髂部用柔軟中單墊好后用長約束帶固定髖部，松緊以容2～3指為宜[4]；將手術(shù)床搖至頭低腳低胸部切口位置拱起之折刀位；若手術(shù)床無法進(jìn)行遙控操作，將直徑18 cm、長40cm半圓柱型凝膠軟墊塞至患者切口部位，35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊下層，使切口拱起，其他步驟同能遙控的手術(shù)床一致。

1.3 擺放注意事項(xiàng) 擺體位前觀察手術(shù)床折刀位凸起點(diǎn)，將手術(shù)切口位置移至凸起點(diǎn)處后再行體位擺放。35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊位置以患者側(cè)臥后健側(cè)腋窩能容一拳(腋下3～4 cm)左右為宜；腋窩懸空可避免胸廓、腋動脈、靜脈、臂叢神經(jīng)受壓，維持正常呼吸功能，避免血液回流受阻和臂叢神經(jīng)受損。全麻后患者頸部肌肉松弛，支撐力量喪失，所以患者頭部不能懸空，必要時墊軟枕增高，防止頸椎擺動或者過度下垂導(dǎo)致頸椎脫位造成損傷或術(shù)后頸部不適；頭圈固定頭部并將耳廓置于圈中，保持耳廓屬于功能位置避免受壓[5]；翻身過程中動作輕柔、協(xié)調(diào)一致，避免拖、拉、拽等動作，以免造成皮膚損傷?；颊弑г谛厍暗碾p手不能與屏風(fēng)架及手術(shù)床框架的金屬接觸，以免使用電刀時電灼傷，盡量將患者患側(cè)上肢往床頭伸展，以暴露手術(shù)消毒部位，也便于術(shù)中操作。髂部墊的中單不宜太厚，以免影響術(shù)中鏡頭活動方向；髂部長約束帶不宜綁的過緊，要留有能容2～3指空隙的余地，以免手術(shù)床搖折刀位后約束帶自然收緊壓迫髂部皮膚引起皮膚壓瘡；術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)生勿將肘部靠于患者髂部，以免引起皮膚壓瘡。保持導(dǎo)尿管通暢，防止壓迫，男性患者檢查陰莖陰囊，避免受壓。手術(shù)中無菌托盤盡量靠床尾，以增加手術(shù)醫(yī)生的操作空間，便于鏡頭移動；手術(shù)結(jié)束切口縫合時及時將手術(shù)床歸位，減少手術(shù)切口張力，便于切口縫合。食管癌根治術(shù)胸部腔鏡操作時將手術(shù)床前傾15～20°，以便于食管床的暴露。

2 效果評價(jià)

回顧統(tǒng)計(jì)2011年至2012年200例患者的情況。2011年1月至12月實(shí)施傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位行胸腔鏡手術(shù)患者100例，男87例，女13例；年齡47～78歲，平均60.5歲；食管惡性腫瘤25例，肺癌根治術(shù)75例。2012年1月至12月實(shí)施改良胸科側(cè)臥位行胸腔鏡手術(shù)患者100例，男86例，女14例；年齡46～77歲，平均62.5歲；食管惡性腫瘤25例，肺癌根治術(shù)75例。傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位胸腔鏡肺葉切除手術(shù)取標(biāo)本時間10～30 min，改良胸科側(cè)臥位胸腔鏡肺葉切除手術(shù)取標(biāo)本時間5～15 min。每臺手術(shù)時間，傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位2.5～5 h，平均3.5 h；改良胸科側(cè)臥位1.5～4 h，平均2.5 h。傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位時2例發(fā)生壓瘡，術(shù)后回訪35例主訴上臂有酸脹感；改良胸科側(cè)臥位時未發(fā)生壓瘡，術(shù)后回訪5例主訴上臂有酸脹感。通過手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士體位擺放滿意度問卷調(diào)查，手術(shù)醫(yī)生對護(hù)士配合滿意度，傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位時的滿意度為80%～85%，改良胸科側(cè)臥位時的滿意度為95%～100%。

3 體 會

手術(shù)體位既要保證充分顯露手術(shù)野，使手術(shù)能順利進(jìn)行，又要照顧到患者的正常呼吸和循環(huán)，避免肢體關(guān)節(jié)和神經(jīng)受壓迫而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)側(cè)臥位患者上臂置于托手架上，手術(shù)過程中醫(yī)生容易無意識將手放在患者手臂上造成患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)受到持續(xù)性壓迫，引起臂叢神經(jīng)損傷，采用改良胸科側(cè)臥位有了屏風(fēng)架的保護(hù)，避免了患者手臂受壓和過度外展，用沙袋固定防止患者前后傾降低了骨突處受壓的風(fēng)險(xiǎn)。在食管癌根治術(shù)胸腔鏡操作中傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位食管暴露困難，腔鏡器械操作空間??；在食管癌根治術(shù)胸腔鏡操作中手術(shù)床前傾15～20°的改良胸科側(cè)臥位由于重力影響使萎陷的肺葉自然貼近前胸壁，很好地改善了食管床的暴露，同時，胸腔內(nèi)空間增大、肋間隙增寬便于腔鏡器械操作，降低了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位患側(cè)胸壁和手術(shù)床處于水平位置,肋間隙處于自然狀態(tài)下不易撐開，腔鏡手術(shù)器械操作幅度受限；改良胸科側(cè)臥位由于手術(shù)床的頭低腳低位使患側(cè)胸壁切口處拱起，使肋間隙自然增寬，增寬的肋間隙有利于胸腔鏡手術(shù)中器械的操作及腫瘤標(biāo)本的取出，縮短了手術(shù)醫(yī)生操作時間，降低了體位安置不適所致的壓瘡并發(fā)癥，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率等效果明顯。本文資料顯示，采用改良胸科側(cè)臥位能夠提高手術(shù)安全性，利于醫(yī)生操作，縮短手術(shù)時間, 手術(shù)醫(yī)生對護(hù)士配合滿意度高。

參考文獻(xiàn)：

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