單緯佳，陳利琴

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

唇裂患者常伴有不同程度的鼻畸形，唇裂修復手術可在一定程度上對鼻畸形進行初期矯正，但術后患者在生長發(fā)育過程中往往會出現(xiàn)一側或雙側的鼻塌陷、鼻尖低平唇、鼻中隔歪曲等，需二次手術矯正鼻畸形。唇裂術后鼻畸形特征多樣，主要和軟骨的異位和發(fā)育不良有關［1］，一般根據(jù)畸形特征實施手術。2010年2月至2012年12月，本院口腔顱頜面科對106例先天性唇裂整復術后繼發(fā)鼻畸形患者采取肋軟骨移植修復術，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組106例，男60例，女46例；年齡15～38歲，平均年齡（21.5±3.6）歲；均為唇裂術后繼發(fā)嚴重鼻畸形，其中左側鼻畸形55例、右側鼻畸形43例、雙側鼻畸形8例；臨床表現(xiàn)均有鼻翼塌陷伴鼻中隔歪曲，鼻尖低平；無基礎疾病。

1.2 方法 所有患者均采用全麻手術。一組手術人員于右側肋緣作斜切口，切取第6至第7肋緣處軟骨約3cm，根據(jù)解剖畸形進行再雕塑。另一組手術人員同時按米拉德Ⅰ式或Ⅱ式進行切口設計，切開鼻翼內側緣皮膚，銳性分離皮下組織，止血后分離鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨，修整外形，在前鼻嵴處剪斷異位附著之鼻中隔軟骨，修整多余骨嵴，復位鼻中隔并復位縫合；將取出之肋軟骨修整成2.0cm×0.2cm 的薄片置于鼻小柱前抬高鼻尖，另修整一薄片墊于鼻翼軟骨上方成傘形，縫合皮膚。切開唇部皮膚及黏膜，切除唇部瘢痕，對齊唇紅緣，使雙唇高一致，松解皮下組織，分層縫合皮下組織、皮膚；修整唇紅黏膜，使其移行縫合黏膜；于鼻腔內置膨脹海綿；唇部外敷料加壓包扎。

1.3 結果 本組患者手術順利，住院7～8d，術后切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。術后1月隨訪，鼻外形改善明顯，無移植軟骨排出，患者滿意。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 唇裂術后鼻唇畸形患者常伴有不同程度的自卑心理，不愿與人交往和溝通，多數(shù)患者已有2次甚至3次的鼻唇畸形修復手術經(jīng)歷，再次手術擔心術后效果不理想，產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。護士關心和體貼患者，多與患者交流，說話輕柔，使患者有親切感，讓其感到在這個環(huán)境中并沒有被歧視［2］，同時盡量滿足患者的合理需求，使其產(chǎn)生信任感，與患者建立良好的護患關系；向患者宣教相關知識，讓患者及其家屬一起參與術前的各項準備工作，以增加患者自信心，緩解患者的負性情緒，從而取得患者的積極配合。

2.1.2 術前準備 完成血液、X 線、心電圖檢查，做好檢查前相關知識的宣教；注意預防上呼吸道感染，以免引起鼻腔黏膜充血水腫而影響手術進行及增加全麻的風險，注意觀察患者鼻唇部周圍的皮膚有無破損、痤瘡、濕疹等現(xiàn)象，避免增加術后創(chuàng)口感染的概率；術前1～2d用等滲鹽水棉簽清潔鼻腔并剪去鼻毛，男性患者剃胡須，做好全身清潔工作，尤其是胸部皮膚，避免破損、感染。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 全麻術后去枕平臥6h，術后6h可墊一軟枕，床頭抬高至30°，以不引起取肋骨處創(chuàng)口疼痛為宜；保持患者呼吸道通暢，及時清除口鼻腔內分泌物，注意密切監(jiān)測生命體征直至病情穩(wěn)定。

2.2.2 鼻唇部創(chuàng)口護理 手術當日用小塊紗布敷貼創(chuàng)口，并用膠布減張固定，注意觀察創(chuàng)口滲血情況；術后第1天去除敷料后，正確清洗鼻唇部創(chuàng)口，以保持創(chuàng)口清潔，用刺激性小、對細胞無傷害的等滲鹽水棉棒清洗，紅霉素眼膏外涂一層保持濕潤，防止干裂，預防感染［3］，但避免過多擦洗鼻唇部創(chuàng)口以免影響創(chuàng)口愈合，加重瘢痕的形成；患側鼻孔用膨脹海綿填塞3d，以起到止血、支撐鼻腔輔助塑形的作用，但患者會有鼻塞及呼吸不適感，做好解釋工作，雙側鼻腔填塞膨脹海棉時指導患者張口呼吸，囑患者多飲水，減輕因長時間張口呼吸而引起的口干；術后鼻唇部由于組織出現(xiàn)反應性腫脹（一般術后2～3d達到高峰），指導患者取半坐臥位，多下床活動以利于血液回流，減輕局部腫脹感，如腫脹明顯者，術后24h內給予局部間歇性冷敷，溫度以10～20℃為宜，可降低毛細血管通透性，減輕組織水腫及疼痛。本組鼻唇部創(chuàng)口愈合良好。

2.2.3 肋軟骨供區(qū)護理 術后保持胸部創(chuàng)口清潔、干燥，注意觀察取肋軟骨處創(chuàng)口有無滲血、腫脹；術后第1 天盡量臥床休息，勿劇烈活動以防止取肋處斷端刺破周圍臟器，同時指導患者在床上適當活動，避免局部皮膚的長時間受壓；術后第2天可逐步下床活動，教會患者咳嗽、打噴嚏時用手輕按胸部創(chuàng)口，以減輕因胸廓起伏加劇而引起的創(chuàng)口疼痛。本組供區(qū)創(chuàng)口愈合良好。

2.2.4 飲食指導 術后6h可進流質飲食，手術當天以牛奶、果汁等溫涼流質為主，術后一般進流質3d，半流質1周，之后過渡到普食，注意蛋白質、維生素等營養(yǎng)成分的攝入，忌食辛辣刺激性食物；進食前后漱口，保持口腔清潔。

2.2.5 并發(fā)癥護理

2.2.5.1 創(chuàng)口出血 仔細詢問患者有無出血不止的現(xiàn)象，排除有凝血性疾病的存在。術后24h內嚴密觀察創(chuàng)口有無滲血，敷料有無潮濕，一旦發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生并協(xié)助做好處理；術后1d內常規(guī)使用止血類藥物。本組患者未發(fā)生創(chuàng)口出血情況。

2.2.5.2 創(chuàng)口感染 術后注意保持鼻唇部創(chuàng)口的清潔干燥，如有明顯的血痂可用1.5%過氧化氫溶液清洗，局部創(chuàng)口紅腫可涂擦碘酒；術后預防性應用抗生素2～3d；注意觀察取肋骨處創(chuàng)口有無積血、積液等現(xiàn)象；悶熱潮濕的環(huán)境可使患者的汗腺、皮脂腺分泌增加，增加創(chuàng)口局部感染概率，所以室溫保持在23～25℃，相對濕度為60%～65%［4］。本組未發(fā)生創(chuàng)口感染情況。

2.2.5.3 氣胸 多見于術中取骨時損傷胸膜的患者，手術醫(yī)生會在術中修補損傷處的胸膜，術后使用彈性胸帶固定取肋骨處創(chuàng)口，以減少胸廓的運動，防止胸膜再次破裂而導致氣胸，注意胸帶的包扎力量以不引起患者胸悶不適為原則。術后注意觀察患者有無突感氣促、胸悶、憋氣、取肋骨處的一側胸痛等癥狀，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。本組患者未出現(xiàn)氣胸。

2.2.6 康復指導 術后3d起對患者進行相關指導，加強全身營養(yǎng)，注意休息；術后1周切口拆線，拆線后1周內仍保持局部創(chuàng)口的清潔；指導患者佩戴特制鼻塞以保持鼻外型，堅持佩戴6個月；拆線后1周開始給予唇部創(chuàng)口按摩，以拇指指腹力量順時針按摩創(chuàng)口，5 次／d，5 min／次，持續(xù)1 個月，以減輕局部瘢痕的形成；囑患者術后1、3、6 個月復診，之后每年復診1次［5］。

3 小 結

自體肋軟骨移植修復鼻唇畸形手術，取骨創(chuàng)傷較小，排異反應概率低，加之肋骨骨質豐富，適合鼻翼塌陷嚴重患者。圍手術期護理的重點為術前對患者進行全面的評估，加強心理護理，以緩解患者焦慮緊張情緒，為手術的順利進行提供必要的保障；術后嚴密觀察創(chuàng)口，做好創(chuàng)口出血、感染及氣胸等并發(fā)癥的防護，同時重視飲食指導和康復指導，以促進患者盡早康復。

［1］Byrd HS，El－Musa KA，Yazdani A.Definitive repair o f the unilateral cleft lip nasal deformity［J］.Plast Reconstr Surg，2007，120（5）：1348－1356.

［2］薛富善，袁風鳴.圍手術期護理學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2001：1141－1142.

［3］王維英，任麗娟，丁海玲，等.自體耳軟骨移植修復唇裂術后鼻唇畸形的護理［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2009，3（5）：129－130.

［4］譚君，雷麗，鄧雙，等.自體肋軟骨移植修復唇裂術后鼻畸形患者護理［J］.護理學雜志，2006，21（2）：44.

［5］楊陽，王國民.唇腭裂患者序列治療的隨訪現(xiàn)狀及意義［J］.口腔頜面外科雜志，2011，21（5）：365－369.