鐘淑萍，金偉飛，王興木，董學(xué)君

（紹興市人民醫(yī)院 a.血管疝外科；b.分子醫(yī)學(xué)中心，浙江 紹興 312000）

下肢深靜脈血栓形成是常見(jiàn)的周?chē)苄约膊?，WHO曾報(bào)告在2001年占全球總死亡率的第1位[1]。惡性腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成病例的相關(guān)報(bào)道多見(jiàn)，非手術(shù)、晚期肺癌患者伴發(fā)下肢深靜脈血栓形成的報(bào)道并不多見(jiàn)，后者目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，較為成熟的是溶栓治療。導(dǎo)管直接溶栓可以提高溶栓效果，顯著降低藥物用量，從而減少出血[2]，置入濾器可預(yù)防肺栓塞。2008年8月—2013年5月，筆者所在醫(yī)院共收治晚期肺癌患者并發(fā)深靜脈血栓35例，其中15例行濾器保護(hù)下導(dǎo)管直接溶栓治療，取得了滿(mǎn)意臨床療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 晚期肺癌患者15例，男8例，女7例；年齡45～63歲；肺癌為III～I(xiàn)V期，未能手術(shù)治療,實(shí)行放化療或者靶向藥物治療，預(yù)期壽命大于12個(gè)月。下肢深靜脈血栓形成發(fā)病時(shí)間最短為2 h，最長(zhǎng)為7 d。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、皮溫升高，大小腿周徑比對(duì)側(cè)粗3～9 cm及2～7 cm，5例患者有咳嗽、咳痰和氣急等癥狀。15例患者均經(jīng)多普勒彩超、增強(qiáng)CT明確診斷下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法 12例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈，置入下腔靜脈濾器于腎靜脈水平以下，均為永久性濾器；3例腎靜脈水平以下下腔靜脈血栓患者，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，將臨時(shí)濾器置入到腎靜脈。置入腔靜脈濾器后，經(jīng)股靜脈或小隱靜脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管，然后給予尿激酶腔內(nèi)溶栓5～7 d。進(jìn)行導(dǎo)管溶栓前，即開(kāi)始皮下注射低分子肝素，口服華法令行抗凝治療，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。維持PT延長(zhǎng)1.5～2.5倍，凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）1.8～2.5，服用華法令3～6個(gè)月。置入溶栓導(dǎo)管途徑：經(jīng)患側(cè)股靜脈3例，經(jīng)患側(cè)腘靜脈6例，經(jīng)患側(cè)外踝小隱靜脈切開(kāi)6例。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 15例患者均成功置入下腔靜脈濾器，沒(méi)有出現(xiàn)濾器移位、堵塞、下腔靜脈穿孔；導(dǎo)管溶栓7 d以后，所有患者的患肢腫脹消退，疼痛緩解，大小腿周徑之差縮小到2 cm以下；造影檢查發(fā)現(xiàn)，15例患者腘靜脈以上靜脈內(nèi)血栓全部溶解。5例有穿刺點(diǎn)出血，1例導(dǎo)管移位，1例消化道出血，1例小隱靜脈切開(kāi)處皮緣發(fā)黑，未出現(xiàn)腦出血及肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院10～16 d。隨防5～28個(gè)月，無(wú)血栓復(fù)發(fā)，導(dǎo)管溶栓治療效果滿(mǎn)意。

2 護(hù)理

2.1 濾器置入術(shù)后護(hù)理

2.1.1 經(jīng)股靜脈置入濾器的護(hù)理 本組12例，置入濾器成功后拔管,局部壓迫10～15 min，并加壓包扎；腹股溝穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫 6～12 h，下肢制動(dòng)24 h。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、皮下血腫。術(shù)后24 h，鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上自主活動(dòng)，進(jìn)行腓腸肌按摩；術(shù)后2～3 d，以臥床休息、床上活動(dòng)為主。觀察有無(wú)胸悶、胸痛及心律不齊等癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器是否有堵塞、移位、下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥，本組患者均未發(fā)生。經(jīng)股靜脈在腎靜脈以上置入濾器，容易形成栓塞導(dǎo)致腎靜脈高壓；加之造影劑經(jīng)腎臟排出，可能引起腎功能不全。囑患者術(shù)后多飲水；每天觀察記錄尿量、尿色和性狀，抽血化驗(yàn)肝、腎功能；觀察血壓、脈搏及有無(wú)腰背部疼痛等癥狀。

2.1.2 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入濾器的護(hù)理 本組3例，給予右上肢制動(dòng)24 h，避免頸部活動(dòng)幅度過(guò)大，防止濾器移位；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，保持創(chuàng)口干燥。

2.2 導(dǎo)管溶栓的護(hù)理

2.2.1 用藥護(hù)理 溶栓藥物均選用尿激酶，置入溶栓導(dǎo)管至血栓下方成功后，馬上經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注尿激酶20萬(wàn)U；患者回病房以后，用微泵持續(xù)注入尿激酶，4萬(wàn)U/h。每6 h檢測(cè)凝血功能1次，如纖維蛋白原下降迅速，則適當(dāng)減慢尿激酶注入速度；如纖維蛋白原下降緩慢，適當(dāng)加快注入速度。尿激酶注入速度在（2萬(wàn)～10萬(wàn)）U/h范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。如纖維蛋白原＜1.0 g/L，或有出血并發(fā)癥，則停止溶栓。

2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管，防止移位；防止置入導(dǎo)管隨肢體活動(dòng)上移，拉動(dòng)濾器從而對(duì)靜脈血管造成損傷；固定并記錄導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度。本組1例患者在溶栓第1天，訴右側(cè)腰背疼痛，行X線(xiàn)檢查，未發(fā)現(xiàn)濾器移位，可見(jiàn)置入導(dǎo)管上移，觸及濾器。給予回撤部分導(dǎo)管，患者腰痛緩解?；颊呷朐好鞔_診斷，立即給予抗凝治療[3]，本組患者皮下注射低分子肝素時(shí)，部位選擇患側(cè)下腹壁靠近腹股溝處，以利于局部抗凝[4]。

2.2.3 拔管護(hù)理 溶栓48 h后，用病床直接護(hù)送患者至數(shù)字減影室，行溶栓導(dǎo)管造影，護(hù)送前用肝素封管液（生理鹽水250 mL+肝素鈉6 250萬(wàn)U）封管，妥善固定溶栓導(dǎo)管，囑患肢避免屈髖、屈膝，過(guò)床前再次觀察溶栓導(dǎo)管、妥善固定，用3人搬運(yùn)法搬至造影床，造影后若導(dǎo)管側(cè)孔部位血栓溶解，向后撤出部分溶栓導(dǎo)管；繼續(xù)溶栓3～5 d后，再次造影。15例患者經(jīng)溶栓5～7 d后，顯示靜脈內(nèi)血栓全部溶解，給予拔除溶栓導(dǎo)管，創(chuàng)口局部加壓包扎24 h，沙袋壓迫12 h，觀察拔管處有無(wú)滲血，局部有無(wú)腫脹。

2.2.4 患肢護(hù)理 溶栓治療前，測(cè)量、記錄髕骨上緣15 cm處大腿周徑，以及骨粗隆下緣10 cm處小腿周徑，便于治療后比較觀察。術(shù)后取平臥位，抬高下肢高于心臟20～30 cm。每天用軟尺測(cè)量記錄患肢、健側(cè)大小腿周徑差，判斷治療效果。拔除溶栓導(dǎo)管后，協(xié)助患者穿醫(yī)用彈力襪，下床活動(dòng)。本組患者治療前大腿周徑差、小腿周徑差分別為3～9 cm和2～7 cm，溶栓24 h后腫脹減退明顯；溶栓7 d后，患肢腫脹消退，周徑差縮小到2 cm以下。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 出血的觀察 出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥，且本組患者具有較高出血風(fēng)險(xiǎn)。原因是：抗凝治療使機(jī)體處于低凝狀態(tài)；抗腫瘤治療導(dǎo)致血小板減少，易加重出血；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（減輕化療的惡心、嘔吐）更易引起消化道出血[5-6]。嚴(yán)密觀察有無(wú)穿刺點(diǎn)出血，皮下、黏膜出血，鼻出血及顱內(nèi)出血，嘔血、便血等，同時(shí)通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。觀察大便顏色及性狀，及時(shí)送檢。觀察患者精神狀態(tài)、腹部體征及自覺(jué)癥狀，重視患者的不適主訴。

本組1例患者在5 d溶栓治療結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)乏力納差、腹部不適伴解黑便約150 mL，該患者曾使用腎上腺皮質(zhì)激素，考慮消化道出血。給予暫停抗凝藥，應(yīng)用制酸、抑制消化液分泌、護(hù)胃等治療，3 d后未再出現(xiàn)消化道出血。2例患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血，調(diào)整尿激酶微泵靜推量為2萬(wàn)U/h，暫停低分子肝素鈉，局部創(chuàng)口沙袋壓迫以后，滲血停止。3例經(jīng)小隱靜脈溶栓患者切口處出現(xiàn)滲血，通過(guò)更換敷料，彈力繃帶包扎，調(diào)整尿激酶劑量，滲血停止。

2.3.2 肺栓塞的觀察 密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣急胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度等血?dú)庵笜?biāo)。肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，置入濾器可以使溶栓造成的肺栓塞由60%下降至5%以下，但直徑＜4 mm的血栓仍然可以通過(guò)濾器[7]。肺癌患者本身呼吸常異常，因此更要密切觀察患者呼吸癥狀，預(yù)防肺栓塞發(fā)生。本組患者溶栓期間無(wú)癥狀性肺栓塞發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo) 告知堅(jiān)持長(zhǎng)期穿醫(yī)用彈力襪，以利于患肢靜脈回流，指導(dǎo)彈力襪的穿脫、洗曬和保養(yǎng)方法；繼續(xù)口服抗凝藥3～6個(gè)月，出院后來(lái)醫(yī)院復(fù)查凝血功能，1次/每周，以后視凝血功能檢查結(jié)果，調(diào)整為1次/2～4周，維持凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值在1.8～2.5，告訴患者不能隨意停藥，防止新血栓形成。服藥期間，觀察皮下、黏膜有無(wú)出血現(xiàn)象，出現(xiàn)異常及時(shí)就診；適當(dāng)鍛煉肢體，避免負(fù)重勞動(dòng)。

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