陳黎敏，徐冠華，何 燕，沈碧玉

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

膀胱功能障礙是脊髓損傷 （spinal cord injury, SCI）后最常見的并發(fā)癥，其中尿潴留、尿路感染和慢性腎功能衰竭對患者的生活質(zhì)量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因[1]。1976年Hanson[2]的調(diào)查顯示，相對站立、行走等功能而言，脊髓損傷患者最希望恢復(fù)的功能是對排尿、排便的控制。國內(nèi)外資料均表明，脊髓損傷穩(wěn)定以后對膀胱儲尿和排尿功能的處理效果，是影響患者生存質(zhì)量和壽命的主要因素[3]。對于脊髓損傷患者膀胱功能障礙的治療，包括保守療法、藥物療法、各種外科手術(shù)以及正在研究中的基因療法、人工排尿報(bào)警裝置等及膀胱功能訓(xùn)練[4]，而運(yùn)用外科手術(shù)在患者身上建立“皮膚—脊髓中樞—膀胱”、“膝腱—脊髓中樞—膀胱”人工反射弧等經(jīng)神經(jīng)途徑建立的新反射弧，通過體神經(jīng)發(fā)出的沖動(dòng)可以引起自主神經(jīng)所支配的器官產(chǎn)生相應(yīng)的功能，從而使膀胱功能得到重建[5]。吳秀英、孫巍等[6-7]報(bào)道通過人工反射弧膀胱功能重建術(shù)，患者可實(shí)行自行控制排尿，效果良好。我院于2013年8月通過腓腸神經(jīng)移植，將損傷平面以上的T10或T11前根與S2或S3前根吻合重建 “腹壁反射—脊髓—膀胱”人工反射弧以改善排尿功能，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在我院行脊神經(jīng)吻合重建脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能的患者3例，其中男2例，女1例，年齡46～52歲。T11、T12椎體壓縮性骨折伴脫位1例,為第1次手術(shù)后14月，T12椎體壓縮性骨折伴胸12/腰1脫位2例，分別為第1次手術(shù)后10月和13月。所有患者第1次手術(shù)時(shí)術(shù)前均常規(guī)經(jīng)X線、CT以及MRI檢查。均在脊柱骨折傷后早期行后路骨折復(fù)位、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后均積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，但下肢肌力、感覺無明顯恢復(fù)，仍需留置導(dǎo)尿，定期更換尿管。本次手術(shù)術(shù)前?？茩z查：雙下肢肌張力減弱，臍下4 cm平面以下腹部及雙下肢觸覺及痛溫覺喪失，肌力0級，雙側(cè)膝踝反射（-），巴氏征（-），鞍區(qū)感覺喪失，提睪反射及肛門括約肌反射消失，上腹壁反射正常，中、下腹壁反射減弱。

1.2 手術(shù)步驟 以腰5棘突為中心作后正中縱切口約10 cm。術(shù)中通過解剖及C臂透視定位無誤后，L5-S3作全椎板切除，充分顯露硬膜囊。切開硬棘膜及蛛網(wǎng)膜，分離S2、S3神經(jīng)根，將左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根切斷后備用。以胸10棘突為中心作后正中縱切口約10 cm。定位無誤后，切除T10椎板及黃韌帶作全椎板切除，充分顯露硬膜囊并切開，分離雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根，將其切斷。測量T10神經(jīng)根和S3神經(jīng)根的距離約30 cm。取右側(cè)小腿腓腸神經(jīng)約30 cm做移植神經(jīng)，在胸背部和腰骶部皮下作一隧道，通過硬性管道將腓腸神經(jīng)置入皮下隧道，一端和雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根吻合，另一端和左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根吻合，均用8-0 Proline線在顯微鏡下吻合。檢查縫合質(zhì)量良好，最后縫合關(guān)閉硬膜囊，逐層縫合切口。

1.3 手術(shù)轉(zhuǎn)歸 3例手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)中平均出血300 mL，未輸血。術(shù)后患者安全返回病房，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雖然此類患者術(shù)后多可自行控制排尿，但此類手術(shù)的效果并不能在術(shù)后立竿見影，神經(jīng)的再通需要1年甚至1年半的時(shí)間，這一階段患者的排尿仍然依賴外界輔助，如間歇清潔導(dǎo)尿[7]，因此本組患者遠(yuǎn)期效果仍待追蹤。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d參與術(shù)前討論，了解手術(shù)的基本步驟及所需特殊物品。認(rèn)真查閱病歷，與術(shù)者、麻醉醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士仔細(xì)溝通,詳細(xì)了解患者病情、心理狀況及個(gè)人所好。將手術(shù)室環(huán)境、體位擺放等內(nèi)容通過圖片結(jié)合口頭講解使患者了解手術(shù)體位的必要性和重要性,以及體位可能帶來的一些問題和采取的相應(yīng)措施。實(shí)事求是地向患者和家屬講清手術(shù)的預(yù)期效果,并告知術(shù)后會(huì)有較長的康復(fù)期;向患者及家屬講明手術(shù)中因需切斷雙側(cè)T10神經(jīng)前根,可能造成患者術(shù)后胸腹部疼痛。讓患者及家屬以客觀的態(tài)度面對手術(shù),以良好的心態(tài)接受手術(shù)。以求既能降低患者的期望值，又能提高患者的滿意度。

2.2 術(shù)前用物準(zhǔn)備 備腰椎手術(shù)手術(shù)包，神經(jīng)外科顯微器械，C-臂機(jī)、康美電刀、吸引器、電動(dòng)氣壓止血儀，Allen spine system脊柱體位安置系統(tǒng)及體感誘發(fā)電位監(jiān)測儀。8-0Proline線，硬性隧道導(dǎo)引器。確保物品齊備，性能正常。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士于術(shù)前30 min遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，擺放體位前在右大腿根部綁扎止血帶。使用Allen Spine System脊柱體位擺放系統(tǒng)，根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)體位墊，將患者眼、鼻、口放于面部海綿墊“T”型區(qū)；調(diào)節(jié)頭托的高度和前后位置，保持頸部生理彎曲，防止頸髓損傷；保持胸腹部懸空和肢體的功能位，預(yù)防神經(jīng)損傷，同時(shí)做好暴露肢體的保暖工作。在打開硬脊膜后將床頭搖低，以減少腦脊液的漏出，防止術(shù)后頭痛。術(shù)中注意觀察患者生命體征，隨時(shí)檢查患者體位情況，防止因手術(shù)操作或麻醉不完善致患者體位移動(dòng)而造成不良后果。手術(shù)結(jié)束后及時(shí)改變患者體位為仰臥位，注意檢查受壓部位皮膚狀況。本組患者體位穩(wěn)定，呼吸、循環(huán)功能正常，除1例髂前上棘稍有壓紅，術(shù)后2 h恢復(fù)外，未出現(xiàn)其他因體位安置不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

2.3.2 器械護(hù)士配合 C臂機(jī)正確定位后遞22#手術(shù)刀分別以腰5棘突、胸10棘突為中心作后正中縱切口約 10 cm。遞電刀依次切開皮下、筋膜，遞棘突剝離器剝離椎旁組織暴露椎板。遞椎板咬骨鉗作L5-S3、T10全椎板切除，充分顯露硬膜囊。遞11#尖刀片切開硬棘膜及蛛網(wǎng)膜，遞神經(jīng)剝離子和神經(jīng)根拉構(gòu)分離S2、S3神經(jīng)根及雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根，并將左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根、雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根切斷備用。測量T10神經(jīng)根和S3神經(jīng)根的距離約為30 cm。腘窩中點(diǎn)與外踝跟腱中點(diǎn)的連線為腓腸神經(jīng)的體表投影，沿該體表投影線從肢體遠(yuǎn)端向近端作手術(shù)切口，遞血管鉗與超鋒利剪刀在皮下分離小腿腓腸神經(jīng)約30 cm，將取下的腓腸神經(jīng)放于生理鹽水中備用。遞硬性隧道導(dǎo)引器將腓腸神經(jīng)置入皮下隧道，用8-0 Proline線將腓腸神經(jīng)一端和雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根作顯微吻合,另一端和左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根顯微吻合。5-0慕絲線縫合硬膜囊。雙極電凝止血，放置硅膠負(fù)壓引流，依次縫合切口各層。

2.4 術(shù)后回訪 術(shù)后第3天巡回護(hù)士對患者進(jìn)行回訪，詢問術(shù)后的情況，包括肢體活動(dòng)度、有無壓瘡及其他手術(shù)并發(fā)癥等。同時(shí)就患者現(xiàn)存的不適，給予適當(dāng)?shù)奶幚?、安慰和解釋，并且提供健康教育?nèi)容。本組患者術(shù)后出現(xiàn)胸腹部疼痛，與術(shù)中切斷雙側(cè)T10神經(jīng)前根相關(guān)，該癥狀在術(shù)前訪視中已提及，因此患者易耐受。

3 體會(huì)

3.1 術(shù)前做好心理護(hù)理緩解患者及家屬不良情緒

有研究[8]表明，脊髓損傷患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒反應(yīng)，原因可能與排尿功能障礙限制了患者社會(huì)生活，以及社會(huì)支持和經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)。大小便功能障礙使患者飽受疾病折磨，因此患者及家屬對手術(shù)抱有很高期望。但同時(shí)因人工反射弧手術(shù)是一項(xiàng)新開展的術(shù)式，患者對手術(shù)相關(guān)知識缺乏了解，患者及家屬因此而感到焦慮和緊張。故術(shù)前應(yīng)實(shí)事求是地向患者和家屬講清手術(shù)的預(yù)期效果，并告知術(shù)后會(huì)有較長的康復(fù)期，讓患者及家屬以客觀的態(tài)度面對手術(shù)。

3.2 術(shù)中注意保護(hù)患者皮膚及肢體神經(jīng)功能 建立人工反射弧手術(shù)采取全麻俯臥位，因此術(shù)前充分評估患者體型，根據(jù)患者體型、手術(shù)體位要求靈活設(shè)置Allen Spine System脊柱體位擺放系統(tǒng)，注意呼吸、循環(huán)功能的維系，防止肢體神經(jīng)功能受損。脊髓損傷患者因長期臥床，皮膚防御能力降低，因此在擺放體位時(shí)需特別注意各支撐點(diǎn)的皮膚保護(hù)，防止術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。由于體質(zhì)相對虛弱，麻醉后改變體位極易引起不同程度的血壓下降[9]。因此俯臥位前補(bǔ)充足夠的血容量是預(yù)防血壓波動(dòng)的關(guān)鍵[10]。脊髓損傷患者雖然下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能已喪失，但是在應(yīng)用氣壓止血帶時(shí)同樣要注意遵循準(zhǔn)則。根據(jù)患者下肢肢體周徑選擇個(gè)體充氣壓力，即下肢以扎止血帶處周徑（cm）作為個(gè)體充氣壓力（kp），最高不超過50 kPa[11]。選用10 cm寬的止血帶，墊以樹脂襯墊保護(hù)皮膚[12]，充氣時(shí)間計(jì)時(shí)90 min，盡最大努力降低氣壓止血帶皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。

脊髓損傷后的膀胱功能重建是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究課題，對提高患者的生活質(zhì)量和自理能力，降低并發(fā)癥和死亡率，有著重要的臨床意義和社會(huì)意義。因此作為手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在膀胱功能重建這種治療方式不斷取得新進(jìn)展的同時(shí)不斷學(xué)習(xí)并掌握其配合技術(shù)。

[1]Moy M T,Amesters D.Urimary Tract in Fention in Clients with Spinal Cord Injury Who Use Intermittent Clean Self Catheterisation[J].Aust J Adv Nurs,2004,21(4)：35-40.

[2]李 華,王玉龍.脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能對膀胱功能重建的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(2):129-132.

[3]侯春林．脊髓損傷后膀胱功能重建[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2006:7．

[4]Feifer A,Corcos J.Contemporary Role of Suprapubic Cystostomyin Treatment of Neuropathic Bladder Dysfunction in Spinal CordInjuredPatients[J].NeurourolUrodyn,2008,27(6):475-479.

[5]李 兵,肖傳國.人工神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧建立后大鼠盆神經(jīng)節(jié)-膀胱神經(jīng)通路和遞質(zhì)研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2010,27(7):956-958.

[6]吳秀英.體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧膀胱功能重建術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(4):259-261.

[7]孫 巍,張曉萍,顧春紅,等.脊神經(jīng)吻合重建脊髓損傷后弛緩性膀胱排尿功能的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(1):33-34.

[8]Pellat G C.Neurogenic Continence.Part 1:Pathophysiology and Quality of Life[J].Br J Nurs,2008,17(13):836-841.

[9]陳勝瓊,陳 昂.俯臥位對循環(huán)功能影響的觀察及護(hù)理對策[J].實(shí)用骨科雜志,2003,9(4):380.

[10]陳勝瓊,鄧若清,全小冬,等.麻醉后俯臥位致血壓下降的干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(8):762-763.

[11]李清梅,貝杭勝,鄒金英,等.氣囊止血帶阻斷下肢血流壓力值的研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(11):965-968.

[12]陳黎敏,沈碧玉,何 燕.氣壓止血帶保護(hù)襯墊的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(9):封三.