吳玉芬 ，王玨嵐 ，孫曉燕 ，舒靖蘭 ，彭小蕓 ，吳文靜

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都市青羊區(qū)蘇坡社區(qū)醫(yī)院，四川 成都 610000）

延續(xù)護(hù)理服務(wù)是住院護(hù)理服務(wù)的延伸，是為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)。開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，幫助患者解決出院后的健康問題，對降低患者再次入院率，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生服務(wù)成本等問題具有重要意義[1-2]。我院自2012年9月成立延續(xù)護(hù)理中心以來，發(fā)現(xiàn)存在一些問題，影響了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展進(jìn)程，現(xiàn)將延續(xù)護(hù)理實(shí)施過程中存在的問題及干預(yù)對策介紹如下。

1 一般資料

1.1 延續(xù)護(hù)理中心簡介 延續(xù)護(hù)理中心于2012年9月正式成立并掛牌,專職人員3名,兼職人員31名;研究生4名；職稱結(jié)構(gòu)：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師10名，主管護(hù)師10名，護(hù)師13名；女性33名，男性1名，平均年齡46.5歲，均具有本專業(yè)的?？谱o(hù)士證書，有至少3年以上護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)知識及良好的溝通能力。延續(xù)護(hù)理中心采用出院—家庭/門診—家庭/出院—社區(qū)/門診—社區(qū)的對接服務(wù)形式，通過居家護(hù)理服務(wù)、專家門診、電話隨訪、社區(qū)指導(dǎo)等途徑，向患者提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、整體、高質(zhì)量的服務(wù)。

1.2 開展工作

1.2.1 服務(wù)對象 有居家護(hù)理需求的患者，如帶管出院、有壓瘡、傷口沒有愈合的患者，需要長期更換引流管、肢體功能喪失需要做康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的患者；產(chǎn)婦，營養(yǎng)不良患者；所有出院患者。

1.2.2 主要內(nèi)容

1.2.2.1 延續(xù)護(hù)理中心人員分工與職責(zé)。（1）管理人員：主要負(fù)責(zé)與護(hù)理部、全科醫(yī)學(xué)中心的協(xié)調(diào)工作；制定各項(xiàng)工作的實(shí)施方案、規(guī)章制度等管理事宜。（2）專職人員：主要負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與維護(hù)、軟件的規(guī)劃、設(shè)計(jì)；居家護(hù)理人員的安排、接待；健康教育大講堂及社區(qū)義診等。（3）研究生：主要協(xié)助完成科研項(xiàng)目“以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建研究”的資料收集、統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)等工作。（4）兼職人員：主要負(fù)責(zé)所在病區(qū)患者的電話隨訪及居家護(hù)理等工作。

1.2.2.2 延續(xù)護(hù)理中心做好宣傳工作。（1）宣傳對象:住院、門診、社區(qū)患者及醫(yī)護(hù)人員；（2）宣傳形式：利用延續(xù)護(hù)理中心網(wǎng)站，門診電子顯示屏，宣傳欄，宣傳手冊及到臨床各科室等多種宣傳方式；（3）宣傳內(nèi)容：包括中心介紹、延續(xù)護(hù)理工作內(nèi)涵、各護(hù)理?？铺厣?、居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及方式、申請流程等。

1.2.2.3 健康教育。（1）每月舉辦1次護(hù)患健康教育講座，參與人員：患者、家屬及各專科護(hù)士；（2）電話隨訪，病房護(hù)士長根據(jù)病房工作量及患者疾病需求，每月安排護(hù)士電話隨訪。如PICC患者，由于自我觀察能力欠缺，當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異常情況后，沒有及時(shí)觀察處理，導(dǎo)致相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而通過電話隨訪能提高患者自查能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者可以通過延續(xù)護(hù)理中心網(wǎng)站，“延續(xù)護(hù)理中心護(hù)患交流、延續(xù)護(hù)理護(hù)士之聲”QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺，了解疾病相關(guān)知識，獲得及時(shí)解答。（4）溫馨短信提示向患者發(fā)放與疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)及節(jié)假日溫馨提示短信。

1.2.2.4 居家護(hù)理。為帶管（PICC、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等）出院、造口傷口未愈、肢體功能喪失、嚴(yán)重的營養(yǎng)缺乏、氣管切開等有護(hù)理需求的患者提供上門護(hù)理服務(wù)。

1.2.2.5 社區(qū)服務(wù)。組織護(hù)理專家定期到社區(qū)為患者進(jìn)行知識宣教和醫(yī)護(hù)人員技術(shù)指導(dǎo)；開展與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、軟件對接等工作。

2 常見問題

2.1 醫(yī)護(hù)認(rèn)知不足 由于延續(xù)護(hù)理理念引進(jìn)國內(nèi)相對較晚，研究的廣度和深度有限，國內(nèi)醫(yī)療界對延續(xù)護(hù)理沒有系統(tǒng)清晰的界定[3]。本研究中部分醫(yī)護(hù)人員缺乏對延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵及意義的認(rèn)識，不了解延續(xù)護(hù)理流程及服務(wù)項(xiàng)目，對延續(xù)護(hù)理的認(rèn)知存在一定的盲區(qū)。據(jù)劉芳麗[4]對護(hù)理人員及患者的調(diào)查顯示，超過30%的護(hù)理人員認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)結(jié)束，40.5%的患者出院時(shí)沒有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)，80%的護(hù)士對出院指導(dǎo)缺乏針對性、實(shí)際需求性及可行性。延續(xù)護(hù)理仍在探索中發(fā)展。

2.2 人力資源短缺 自2012年9月延續(xù)護(hù)理中心開始運(yùn)作以來，目前有專職人員3名，兼職人員31名。承擔(dān)著省廳級科研課題“以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建研究”，軟件開發(fā)、居家護(hù)理服務(wù)、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、健康教育講座等基礎(chǔ)工作，開展對外宣傳，逐步擴(kuò)大延續(xù)護(hù)理中心影響。工作量大，人力資源嚴(yán)重不足，目前僅完成10個(gè)試點(diǎn)病區(qū)的電話隨訪近1萬人次；居家護(hù)理約150次；溫馨短信提示4 000余次，健康教育講座20余次，軟件開發(fā)初具雛形。人力的不足直接影響工作的開展和質(zhì)量的提升。

2.3 信息化管理缺乏 目前延續(xù)護(hù)理中心數(shù)據(jù)采集及管理基本靠人工錄入，如：臨床患者填寫紙質(zhì)版申請表，延續(xù)護(hù)理中心收回表格人工錄入后再轉(zhuǎn)發(fā)給各臨床科室；電話隨訪結(jié)果也需手工錄入Excel表存檔?；颊咿D(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，患者信息不能及時(shí)傳遞到社區(qū)，實(shí)現(xiàn)電腦實(shí)時(shí)對接，影響雙向轉(zhuǎn)診效果。居家護(hù)理服務(wù)結(jié)束后，護(hù)理效果及患者的基本資料需要人工錄入電腦。多次人工錄入，既增加了人均工作量，也容易出現(xiàn)差錯(cuò)。缺乏軟件系統(tǒng)支持，不便于數(shù)據(jù)保存、采集、查閱及為延續(xù)護(hù)理提供科研數(shù)據(jù)的支持。

2.4 效果評價(jià)有限 內(nèi)地采用標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗(yàn)方法進(jìn)行的研究較少，使用測量工具來源、信效度不明確[5]。我院大多采用居家護(hù)理評價(jià)表、電話隨訪表、患者滿意度測評表反饋延續(xù)護(hù)理的實(shí)施效果，其標(biāo)準(zhǔn)較主觀、單一，缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用程度的效果評價(jià)，沒有實(shí)現(xiàn)第三方評價(jià)，這樣的結(jié)果不能夠真實(shí)地反映出患者的想法。

2.5 社區(qū)支持缺乏 患者出院后與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏銜接鏈，醫(yī)療護(hù)理不連續(xù)，影響患者的康復(fù)治療。醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)整體較低，專科護(hù)士欠缺，處理各專科疾病能力有限。這些原因?qū)е禄颊卟辉附邮苌鐓^(qū)護(hù)理，三級甲等醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間延續(xù)護(hù)理服務(wù)不能形成良好的互動，延續(xù)護(hù)理中心不能獲得社區(qū)有力支撐，限制了延續(xù)護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。

2.6 醫(yī)療保障缺乏 部分發(fā)達(dá)國家對延續(xù)護(hù)理制定了相應(yīng)的衛(wèi)生政策法規(guī)。但目前我國無論是專業(yè)組織或主管機(jī)構(gòu)對醫(yī)院開展延續(xù)護(hù)理都沒有明確要求，缺乏系統(tǒng)的組織管理、法規(guī)。絕大多數(shù)城市醫(yī)療保險(xiǎn)保障機(jī)制還沒有涵蓋相應(yīng)的延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目；諸多因素導(dǎo)致患者不能參與延續(xù)護(hù)理，從而阻礙了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。

3 對策

3.1 加大宣傳力度 提高醫(yī)護(hù)人員對延續(xù)護(hù)理的認(rèn)知是有效開展延續(xù)護(hù)理工作的重要前提。延續(xù)護(hù)理服務(wù)需要走進(jìn)臨床，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬的宣傳；強(qiáng)調(diào)居家護(hù)理服務(wù)能夠縮短患者住院周期、增加床位周轉(zhuǎn)率、減少家庭經(jīng)濟(jì)開支、節(jié)約人力資源、降低并發(fā)癥發(fā)生率等；走進(jìn)社區(qū)，普及延續(xù)護(hù)理知識，講解延續(xù)護(hù)理開展的重要性及患者進(jìn)入延續(xù)護(hù)理流程。

3.2 增加人力資源 延續(xù)護(hù)理是由多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，應(yīng)將臨床醫(yī)師、志愿者、藥劑師、康復(fù)治療師及其他醫(yī)療服務(wù)人員納入[6]。延續(xù)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展需要領(lǐng)導(dǎo)重視，加大力度培養(yǎng)?？谱o(hù)士，讓更多的專科護(hù)士進(jìn)入延續(xù)護(hù)理中心兼職人員的行列，建立多學(xué)科、多專業(yè)的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)；可在實(shí)習(xí)同學(xué)中大力發(fā)展志愿者。

3.3 完善軟件系統(tǒng) 延續(xù)護(hù)理中心系統(tǒng)將分為：延續(xù)護(hù)理中心管理及病房管理兩大系統(tǒng)，中心管理主要負(fù)責(zé)居家護(hù)理，病房管理系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)所有出院患者資料。根據(jù)科研課題“以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建研究”來設(shè)立項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，如每次對軟件應(yīng)用的培訓(xùn)前后對患者、家屬及臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)研，尋找需求，將結(jié)果納入系統(tǒng)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)、分析，進(jìn)一步完善軟件系統(tǒng)功能。

3.4 改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)客觀的數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)及第三方確認(rèn)來評價(jià)，結(jié)合以下量表改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：消費(fèi)者連續(xù)性護(hù)理質(zhì)量指數(shù)問卷（Consumer Quality Index Continuum of Care，CQI-CC），連續(xù)性護(hù)理量表（Care Continuity Instrument，CCI）[7]， 日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL），改良 Barthel指數(shù)評定量表（Modified Barthel Index，MBI）。 除結(jié)合以上這些量表外還將患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的護(hù)士態(tài)度和技術(shù)的滿意度考慮在評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，引進(jìn)第三方評價(jià)。

3.5 發(fā)展社區(qū)醫(yī)療 建立以綜合醫(yī)院為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，達(dá)到患者就醫(yī)信息在網(wǎng)絡(luò)中共享。結(jié)合綜合醫(yī)院在技術(shù)上的優(yōu)勢和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地理位置上的便捷性，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的共同合作，建立有效的協(xié)作機(jī)制，將有利于發(fā)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。大力培養(yǎng)社區(qū)所屬?？谱o(hù)士，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)。

3.6 健全醫(yī)療保障體系 延續(xù)護(hù)理的發(fā)展在我國仍然處于摸索階段，延續(xù)護(hù)理的支持機(jī)制不夠完善，無法完全解決出院患者的延續(xù)護(hù)理費(fèi)用問題，則需要轉(zhuǎn)變觀念，使更多人能認(rèn)識到延續(xù)護(hù)理在降低患者再次入院率、縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生服務(wù)成本的優(yōu)勢，獲得社會大眾的支持。所以應(yīng)該健全醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保部門的溝通，將延續(xù)護(hù)理所需費(fèi)用納入醫(yī)保范疇，減少患者的經(jīng)濟(jì)支出。

[1]張 妍,皮紅英.術(shù)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(29)：3595-3596.

[2]王世英,席淑華,呂一剛,等.出院患者延續(xù)護(hù)理中出現(xiàn)的問題及干預(yù)對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(2A):24.

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