孫蓮蓮，高 瞻，胡斌妹

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

擴張型心肌病 （dilated cardiomyopathy，DCM）的主要特征是充血性心力衰竭，此時多伴發(fā)心律失常，特別表現(xiàn)為短陣心動過速，甚至持續(xù)的室性心動過速、心室顫動等危及生命的室性心律失常，病死率高。心室電風暴（ventricular electrical storm，VES）是由于心室電活動極度不穩(wěn)定，導致24 h內(nèi)反復發(fā)作2次或2次以上的室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫），并引起血流動力學障礙的病理征象，是發(fā)生心源性猝死的重要機制[1]。鹽酸艾司洛爾注射液是快速起效、作用時間短的選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，在各種快速性室性心律失常時，因其能迅速控制心室率而作為I類推薦的重要藥物[2]。2013年1月—2014年5月，本科室收治擴張型心肌病合并心室電風暴8例，在電風暴的初始及全過程單純應用艾司洛爾注射液治療，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例擴張型心肌病合并心室電風暴患者，男6例，女2例，年齡35～68歲。其中擴張型心肌病伴植入式心臟復律除顫器（implanted cadiac defibrillator，ICD）4例，伴有肺部感染2例，伴低鉀血癥2例；合并糖尿病2例，均以服用降糖藥物控制血糖。心功能Killip分級：Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1級。8例患者在電風暴發(fā)作時查體表心電圖結果：5例為持續(xù)性室性心動過速，2例為尖端性扭轉型室速，1例為室顫。

1.2 方法 所有患者入院后均吸氧、行心電監(jiān)護，尤其監(jiān)測血壓、心率、心律、心功能變化。用藥前、后，監(jiān)測心電圖QT間期離散度（QTC）、QT間期、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能等指標的變化。對于確診為室顫患者，首選150～200 J雙向非同步直流電除顫；對于除顫器植入狀態(tài)患者，暫關閉除顫器，以避免頻繁放電造成患者的緊張情緒從而加重病情；對于低鉀患者，給予補鉀治療；對于肺部感染患者，給予抗菌藥物抗感染治療。

早期使用艾司洛爾的給藥方法：首劑負荷量0.5 mg/（kg·min），2 min 內(nèi)緩慢靜脈注射； 繼之稀釋至50 mL,用微量泵設置為 0.05 mg/（kg·min）緩慢注射，5 min后療效明顯；繼續(xù)維持直至室性心動過速或室顫控制后，24～48 h緩慢減量停藥。否則重復負荷量以0.1 mg/（kg·min）或最多重復4次維持量達到0.2 mg/（kg·min）。遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜治療，給藥前后均嚴密監(jiān)測血壓、心率，每10～20 min測量1次，在維持靜脈微泵給藥期間，根據(jù)患者血壓、心率及心功能情況來調(diào)節(jié)用量。搶救成功的患者，繼續(xù)予口服抗心律失常藥物并積極治療原發(fā)病。

1.3 結果 8例患者中，7例經(jīng)過積極治療恢復竇性心律，康復出院，電除顫平均次數(shù)為3.2次。8例中，2例行射頻消融術，1例搶救無效死亡。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情 心室電風暴是致命性的惡性心律失常，猝死率高，故有效的病情觀察對搶救生命至關重要。給予患者床旁24 h心電監(jiān)護，選擇過濾監(jiān)護模式，選用P波高的Ⅱ?qū)?lián)，設定合適的心率報警上限（心室率上限為100次/min）；鼻導管低流量持續(xù)給氧。密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、脈搏及血氧飽和度的變化。尤其加強對心律的觀察,心室電風暴具有以下特點：（1）室性心動過速發(fā)作前，竇性心律常成增快趨勢；（2）室速心律可表現(xiàn)為多形式室性心動過速或尖端扭轉性室性心動過速或單行性室性心動過速；（3）可見聯(lián)律間期不等的多源性室性早搏。重視患者的主訴，電風暴發(fā)生時，患者通常訴有胸悶、胸痛、心悸,甚至暈厥、意識喪失等臨床表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。

正確識別預警性心電圖表現(xiàn)，對心電監(jiān)護儀的報警做出正確判斷，對于心室率＞100次/min，及時行床邊心電圖，快速準確辨認出快速性心律（包括房顫、房撲、房速、室上速與室顫、室速）?；仡櫛窘M8例心電監(jiān)護報警歷史中，曾可見頻發(fā)室性期前收縮，尤其是室性期前收縮R-ONT心律3例、成對室性早搏1例、短陣室速1例、多源性室性早搏2例。此外，缺血性J波，ST-T缺血性改變，T波電交替以及U波異常增高或深倒置等心電圖表現(xiàn)也應引起重視。因此，對擴張型心肌病合并心室電風暴的患者，床旁應備有除顫儀及各種搶救物品，并保證除顫儀功能良好與搶救藥品齊全，時刻處于備用狀態(tài)，醫(yī)護人員對除顫儀的操作要做到快、準、穩(wěn)，為搶救贏得寶貴的時間。本組1例患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速心律后，發(fā)展為室顫心律，心室率達200～300次/min，在室顫發(fā)作前患者主訴有胸悶、心悸、呼吸費力，而后意識喪失，伴全身抽搐，立即給予150～200 J雙向非同步直流電除顫，搶救獲得成功。

2.2 用藥護理

2.2.1 用藥前的護理 艾司洛爾具有其他長效β受體阻滯劑所不具備的獨特優(yōu)勢，停藥后20～30 min，藥效作用基本消失[3]，便于對急性患者處理與控制用藥。護士應熟悉艾司洛爾藥物的適應證、禁忌證。適應證包括：心房顫動與心房撲動時的心室率、竇性心動過速，圍手術期高血壓。禁忌證主要有：支氣管哮喘病史、竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，難治性心功能患者或曾有心源性休克史。

認真快速評估患者的心功能、基礎血壓，評估有無水腫，頸靜脈有無充盈或怒張及程度，聽診肺部有無濕啰音尤為重要。準確掌握該藥的劑量、濃度、輸注速度、熟練速度（mL/h）與劑量 mg/（kg·min）之間的換算關系。高濃度的艾司洛爾（＞10 mg/mL）會造成嚴重的靜脈反應，包括血栓性靜脈炎，甚至外周皮膚壞死。故需要建立≥2條的大靜脈通道，要求大靜脈粗、直、彈性好離心臟近，以防止藥液輸注時外滲。為確保劑量的準確，用微量泵給藥。搶救時，多條輸液通道應整齊、且標識明確，將微量泵內(nèi)藥物名稱打印，一式兩份，分別貼在注射器上、與三通連接的延長管上。

2.2.2 用藥中的護理 低血壓是應用此藥最大的不良反應，可發(fā)生在注射時及停藥后，低血壓的表現(xiàn)除了直觀的血壓數(shù)字下降還可表現(xiàn)為出汗、眩暈等，應每隔10min測量血壓，此藥半衰期短，不良反應能很快消除。本組1例患者在用藥期間，血壓降至85/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主訴乏力、頭暈、心前區(qū)不適，后經(jīng)適當減量，血壓恢復至95/60 mmHg，未發(fā)生心力衰竭等情況，預后良好。用藥過程中，強調(diào)確保藥物輸注穩(wěn)定，及時處理導致輸液泵報警的原因。定時巡視，觀察藥液輸注速度與剩余藥量是否一致。在上一泵注射液剩余不足10 mL時，及時配置藥物，當微量泵提示報警殘余量時，可直接換藥。防止因更換藥物等候時間過長，導致藥物輸入中止，造成心率與血壓的變化。

2.2.3 用藥后的護理

2.2.3.1 療效觀察 用藥后5 min觀察患者心率、血壓及心電圖PR間期,QRS波寬度的變化情況。心室率<100次/min以下，并轉為竇性心律或室性期前收縮和心室電風暴次數(shù)明顯減少或消失（≤3次/24 h），是藥物治療的有效指征；心率無變化提示劑量不足，注意報告醫(yī)生及時追加劑量，一旦出現(xiàn)心率過慢或者血壓顯著下降，即刻調(diào)整劑量或者停藥。病情穩(wěn)定后，應逐漸減量，以防交感神經(jīng)興奮性反彈，出現(xiàn)新的電風暴。觀察有無加重心功能衰竭的表現(xiàn)，呼吸費力癥狀有無減輕，心悸感有無減輕，煩躁情緒有無緩解，監(jiān)測體液潴留，做好24 h出入量記錄。

2.2.3.2 消除疼痛、不適等發(fā)病誘因 病因治療與消除誘因是終止和預防電風暴再發(fā)的基礎。應用此藥應保持血鉀＞4.0 mmol/L，靜脈或口服補充鉀與鎂[4]。因靜脈補鉀對靜脈刺激大，患者難以忍受，疼痛等不適反應反而加重病情，故應盡量避免靜脈補鉀；口服氯化鉀溶液時，配以相等量的水份，分次口服，減少苦澀口感。對于糖尿病患者，定時監(jiān)測血糖，因艾司洛爾可掩蓋低血糖反應，向患者及家屬宣教低血糖的表現(xiàn)如頭暈、乏力、饑餓感明顯等。

2.2.3.3 口服抗心律失常藥物的護理 停用艾司洛爾前，遵醫(yī)囑提前加用β受體阻滯劑，逐漸加量至目標靶劑量，長期維持應用。教會患者自測脈搏，脈搏在60次/min以下應暫時停用藥物，并及時告知醫(yī)護人員。本組患者停用艾司洛爾針劑前，醫(yī)囑予用胺碘酮片0.2 g，3次/d，美托洛爾片緩釋片23.75 mg，2次/d，以及改善心功能、營養(yǎng)心肌的藥物。

2.3 心理護理 擴張型心肌病病程長、病情反復、預后差，患者容易產(chǎn)生抑郁、人際關系敏感等癥狀，而心室電風暴和電復律治療易給患者帶來瀕死感、恐懼、焦慮、絕望等情緒，導致交感神經(jīng)興奮，使電風暴更易發(fā)作，形成惡性循環(huán)。針對此，給予患者適當安定或者異丙酚鎮(zhèn)靜藥物治療；及時給予心理疏導，使其情緒穩(wěn)定，精神放松。本組1例伴除顫器植入患者出現(xiàn)沮喪心理與行為對抗，要求取出除顫器，放棄治療。經(jīng)過護士的交談、傾聽、評估社會支持系統(tǒng)，向其講解疾病的發(fā)展與預后，講明植入除顫器的益處、功能，介紹成功的案例等，患者明白了除顫器是生命的保障，不再抗拒治療，康復出院。

綜上所述，擴張型心肌病合并電風暴，嚴重威脅患者的生命，病死率高，急性期的合理處理可為后期提供深入治療的機會。因此要求護理人員嚴密觀察患者的病情變化，熟識各種預警性心電圖；重視患者主訴癥狀，熟悉正確使用除顫儀；掌握艾司洛爾藥物的適應證，及早規(guī)范用藥，加強用藥時血壓與心率的監(jiān)測，及時調(diào)整艾司洛爾用量及注入速度，避免血壓及心率過度降低導致心功能衰竭加重；做好患者的心理疏導，有利于搶救工作的成功與疾病康復。

[1]汪康平.心室電風暴[C].第13屆中國心律學論壇論文集,哈爾濱：中國生物醫(yī)學工程學會主辦,2008.

[2]郭繼鴻.努力提高我國艾司洛爾的臨床應用水平[J].中國心血管雜志,2012,17（1）：1-2.

[3]李天云.超短效β受體阻滯劑艾司洛爾的臨床合理使用[J].國外醫(yī)藥：合成藥生化制劑分冊,1997,18（5）：278-283.

[4]趙永平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：331-332.