脫紅芳，暴 雷(綜述)，彭彥輝，張萬星(審校)(河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

重癥急性胰腺炎的外科治療決策

脫紅芳，暴 雷(綜述)，彭彥輝*，張萬星(審校)
(河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

胰腺炎，急性壞死性；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；綜述文獻

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病死率高達10%～20%，伴發(fā)器官功能障礙或感染者病死率更高達30%～50%，是臨床難治疾患之一。從20世紀90年代起,隨著對SAP病理生理變化認識的進一步加深,以及新藥物的臨床應用，對SAP的治療多采取以藥物為主的非手術(shù)綜合治療，并取得良好的治療效果。但在某些情況下手術(shù)仍是關鍵的治療措施，同時由于微創(chuàng)技術(shù)的開展，外科干預的方式也有了新的變化。微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、對患者全身影響小，早期應用可促進患者快速康復。準確把握各種外科干預方法及其適應證，及時、適時地采取外科治療措施是十分重要的。

1 SAP的診斷

1.1 概念：2013年7月《中國實用內(nèi)科雜志》發(fā)表中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組討論通過的“中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)”，將急性胰腺炎分為輕度、中度、重度。SAP指具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個器官)。相當于原指南的SAP Ⅱ級，原SAP Ⅰ級相當于新指南的中度急性胰腺炎。按新指南標準SAP病死率較高，為36%～50%，如后期合并感染則病死率更高[1]。國際上普遍采用急性生理學與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥8分者為SAP。

1.2 臨床分期：①急性反應期，自發(fā)病至2周為急性炎癥反應期，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙、腦病等。②全身感染期，發(fā)病2周～2個月，壞死胰腺或其周圍組織感染，肺臟等細菌、真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。③殘余感染期，發(fā)病2個月后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)感染殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，或伴有消化道瘺。

2 SAP的手術(shù)指證

急性反應期手術(shù)可加重機體系統(tǒng)炎癥反應，增加患者并發(fā)癥率及病死率，采用非手術(shù)綜合治療已形成共識。但在某些情況下仍應采取手術(shù)干預。新指南對手術(shù)指證涉及極少。

2.1 綜合病情：SAP發(fā)病后病情發(fā)展迅猛，雖經(jīng)積極非手術(shù)治療，72h內(nèi)仍出現(xiàn)多器官功能障礙者病死率超過40%，預后差，又稱“暴發(fā)性急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP)”。“2013急診急性胰腺炎臨床實踐指南”[2]指出如出現(xiàn)下列情況之一可診斷為FAP。①器官衰竭(器官功能評估)和(或)局部并發(fā)癥，壞死、膿腫、假性囊腫；②Ranson評分≥3分；③APACHE Ⅱ≥8分；④CT嚴重指數(shù)即Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級；⑤AP嚴重程度床邊指數(shù)評分≥3分。FAP指SAP發(fā)病后72h之內(nèi)，經(jīng)過ICU積極的非手術(shù)治療后仍出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的多器官功能不全或衰竭。FAP是否行急診手術(shù)治療仍有爭議。余梟等[3]報道32例SAP手術(shù)治療病例，患者越晚接受手術(shù)，胰腺壞死程度越重，患者病死率越高，72h后手術(shù)者其病死率較72h內(nèi)手術(shù)者病死率明顯升高(P<0.05)。因此，對FAP患者應及早手術(shù)為宜。新版指南雖廢除“FAP”一詞，但具有上述特征的SAP患者應考慮手術(shù)。

2.2 腹腔筋膜室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)：SAP患者由于腹腔滲液、腸麻痹、腸脹氣，導致腹內(nèi)壓升高進而發(fā)生ACS[4]。一般當腹腔內(nèi)壓≥25cmH2O時可導致腸缺血壞死、穿孔，呼吸困難、少尿等臟器功能障礙。SAP并發(fā)ACS時病死率明顯增加。因此，當腹內(nèi)壓≥25cmH2O或腹內(nèi)壓升高雖未達到25cmH2O，但已有因腹內(nèi)高壓引起的臟器功能障礙時應及時行腹腔減壓，以免造成不可逆的臟器功能損傷。

2.3 急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)：由于膽道疾患導致膽汁反流進入胰管而引起的急性胰腺炎稱為ABP，是我國臨床最常見的類型，其中又以膽總管下端結(jié)石引起者最多，占所有胰腺炎病因的近60%。ABP患者手術(shù)時機多有爭議。Kuo等[5]研究表明急診十二指腸鏡下膽管引流治療ABP，可明顯降低ABP的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率(P<0.05)。國內(nèi)也有文獻研究表明十二指腸鏡下膽管引流可有效減輕胰腺水腫壞死，從而緩解癥狀[6-7]。因此，合并有黃疸或膽管炎的ABP患者應早期內(nèi)鏡下或手術(shù)解除梗阻。

2.4 壞死的胰腺組織或其周圍組織感染：是SAP的絕對手術(shù)適應證。超聲或CT引導下細長針穿刺抽出膿液、細菌培養(yǎng)陽性可明確診斷，但實際應用多有困難。臨床上非手術(shù)治療過程中癥狀加重、白血球以及中性粒細胞增高更加明顯、血液細菌培養(yǎng)陽性或血液內(nèi)毒素檢查陽性、影像學檢查可見胰腺或其周圍膿腫形成、腹膜后有氣體影像者應高度懷疑壞死組織感染。國內(nèi)、外急性胰腺炎診療指南均認為伴有胰腺壞死組織感染或膿腫形成者應手術(shù)治療[1，8]。

2.5 包裹性胰腺壞死(walled-off pancreatic necrosis)：指一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于胰腺炎起病4周后。近3年文章報道較多[9-10]，CT表現(xiàn)囊實性混雜的包塊，容易繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和白細胞升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時應積極手術(shù)。

2.6 胰腺假性囊腫形成：胰腺假性囊腫不是SAP急診手術(shù)指證，但是當出現(xiàn)嚴重的腹痛、囊腫合并感染或內(nèi)出血、持續(xù)性增大導致周圍臟器壓迫癥狀時應急診手術(shù)。部分假性囊腫6周后開始吸收變小，可不必手術(shù)，6周后仍未見縮小，直徑>6cm者應擇期進行手術(shù)治療。

2.7 SAP偶可伴有腸道穿孔：臨床上應引起注意，遇有此種情況時應急診手術(shù)修補穿孔，同時行胰腺壞死組織清除等手術(shù)。

3 手術(shù)方式的選擇，原則：以最小的創(chuàng)傷達到治療目的

3.1 早期腹腔穿刺置管灌洗：應用腹腔穿刺器械套包行“腹腔穿刺、置管”操作簡便，可在床頭局部麻醉下進行，創(chuàng)傷小，對全身情況影響小，安全系數(shù)高，是絕對的微創(chuàng)治療，置管成功后可進行沖洗、引流。早期腹腔置管灌洗是治療SAP新方法，早期腹腔灌洗可以早期清除腹腔內(nèi)的炎性滲液，減少炎癥因子的回吸收，阻止“炎癥反應的瀑布效應”，對SAP治療具有重要的臨床意義。伍江[11]研究表明，早期腹腔置管灌洗組患者癥狀緩解時間、發(fā)熱持續(xù)時間、腸鳴音恢復時間以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)治療方法。此方法值得推廣。腹腔積液多，腹膜炎體征明顯，尚未形成胰腺周圍局部感染、包裹性積液及包裹性胰腺壞死病灶時早期應用。

3.2 開腹胰腺壞死組織清除、腹腔引流：對壞死或伴有感染的胰腺及其周圍組織，標準手術(shù)方法是清除壞死組織，胰腺周圍引流，雙套管留置，術(shù)后腹腔沖洗。優(yōu)點是清除壞死組織徹底，可留置較粗的引流管及多根引流管，引流通暢，引流效果好。缺點為手術(shù)本身創(chuàng)傷大，在胰腺炎基礎上造成對機體的二次創(chuàng)傷打擊，可加重機體的全身炎癥反應，術(shù)后恢復慢。尤其是同時行廣泛的胰腺切除術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)后胰瘺、糖耐量低下等并發(fā)癥發(fā)生率升高，目前已基本棄用。單純引流不利于壞死組織排出，且易造成引流管阻塞，因此留置雙套管術(shù)后持續(xù)沖洗引流至無脫落壞死組織，效果好。開放式腹腔沖洗引流也是行之有效的方法，且可避免再次開腹手術(shù)，但是護理困難，易導致腹腔進一步感染，臨床應用較少。腹內(nèi)高壓關腹困難時可采用。

3.3 腹腔鏡下手術(shù):隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下清除胰腺壞死組織、腹腔沖洗、引流、減壓等操作均可完成。有研究表明，在SAP的治療中，腹腔鏡手術(shù)可直視下觀察病灶，對腹腔進行有效沖洗，避免了炎性毒素吸收所造成的并發(fā)癥和繼發(fā)感染；較傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)在治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時間和平均住院費等方面均有明顯的優(yōu)勢，對于非手術(shù)治療無效或治療效果不理想的患者可及時行腹腔鏡手術(shù)治療[12]。優(yōu)點是較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、腹部切口小，不存在關腹困難、術(shù)后切口裂開問題，明顯減少了術(shù)后切口感染發(fā)生率。缺點為仍需要全身麻醉，存在繼發(fā)術(shù)后肺感染、呼吸功能障礙等風險。

3.4 十二指腸鏡治療：國內(nèi)外文獻報道推薦急診十二指腸鏡下治療對于并發(fā)黃疸或膽管炎的SAP患者效果較好,為首選方法，不適合內(nèi)鏡治療者可選擇開腹或腹腔鏡下手術(shù)治療[13]。根據(jù)不同原因及患者對手術(shù)的耐受性，可采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流，膽囊擴張者也可經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。

ABP后膽囊切除的時間選擇仍存有爭議，實際臨床工作中標準各家不一。Nguyen等[14-15]報道，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(急性胰腺炎發(fā)病2周內(nèi))較延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、局部并發(fā)癥發(fā)生率等方面均較高。但是延遲手術(shù)增加了膽道疾患的發(fā)病率(膽管結(jié)石、膽管炎、再發(fā)急性胰腺炎等)。因此，對于輕型ABP，應選擇在首次發(fā)病后的同一住院期內(nèi)實行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3.5 開腹胰腺囊腫-胃或空腸吻合：是治療假性囊腫的基本術(shù)式，近年可在腹腔鏡下完成，也可在胃鏡、十二指腸鏡或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下完成，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[11，16]。經(jīng)皮囊腫穿刺引流是囊腫并發(fā)感染時首選引流方式，對病情重不能耐受較大手術(shù)者可以緩解病情，為進一步徹底治療爭取機會[17]。

總之，SAP病情復雜、變化快，病死率高[18]，應根據(jù)患者具體情況采取個體化治療原則，對有手術(shù)指證患者適時手術(shù)，并盡可能選擇微創(chuàng)治療。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-09-05；

2014-10-09

河北省自然科學基金課題(C2008001284)

脫紅芳(1967-)，男，河北南宮人，河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事肝膽胰疾病診治研究。

R576

A

1007-3205(2014)12-1482-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.044

*通訊作者