杜麗惠 楊 星

河北省新樂市社會保險職工醫(yī)院內(nèi)一科 （河北 新樂 050700）

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是起源于胃腸道肌層的間葉性腫瘤，其中小腸間質(zhì)瘤(small bowel stromal tumors,SBST)占胃腸道間質(zhì)瘤的第二位。SBST是一種少見的間葉性腫瘤，由于其臨床起病隱匿、特異性不強(qiáng)、病變部位深、容易漏診或誤診?，F(xiàn)將本院1例小腸間質(zhì)瘤的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲。因“黑便7天”于2011年10月10日以“消化道出血”收住我院?；颊?天前喝2兩酒后出現(xiàn)黑便，成形便，1～2次/日，伴活動后乏力、心悸、胸悶。無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐。入院查體：生命體征平穩(wěn)，意識清，貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺聽診陰性，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，腸鳴音4次/min。既往體健。從事“室內(nèi)裝修”，有長期接觸甲醛等毒物史。吸煙20支/天×25年，已戒煙7年，飲酒4～5兩/天×25年，戒酒7年，近期偶有飲酒。自2000年患者間斷獻(xiàn)血共10余次，每次400ml。其母患“胃癌”。血常規(guī)：RBC 2.14×1012/L，Hb38×109g/L，大便隱血(+++)。入院后予抑酸、止血、輸紅細(xì)胞6u等對癥治療。3天后出血停止。查胃鏡示“淺表性胃炎，十二指腸憩室”，治療后Hb 81×109g/L，好轉(zhuǎn)出院。未監(jiān)測大便潛血及血紅蛋白。于2011年11月16日飲酒后再次出現(xiàn)黑便入院，Hb 60×109g/L，輸紅細(xì)胞8u，復(fù)查Hb波動在70×109g/L，大便潛血持續(xù)陽性，到河北醫(yī)大一院骨穿提示缺鐵性貧血，腸鏡示“結(jié)腸息肉”，于鏡下切除，病理示“橫結(jié)腸粘膜息肉”，大小1.2×1.2cm。此時考慮結(jié)腸息肉致出血。于2012年1月1日無誘因自發(fā)黑便，Hb 78～81×109g/L，患者才高度重視，2012年1月2日于北京協(xié)和醫(yī)院，檢查99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核數(shù)掃描(TLRBCS)：相當(dāng)于第5、6組小腸考慮間歇性出血。CT平掃+增強(qiáng)+小腸重建：右下腹腔內(nèi)軟組織密度灶，與周圍小腸關(guān)系密切，GEST可能性大；右側(cè)腎上腺結(jié)合部腺瘤可能。于2012年2月13日全麻下手術(shù)治療，術(shù)中見距回盲部1.8m處，小腸壁可見約6×5×5cm暗紅色實(shí)性腫物，侵及漿膜，凸凹不平，血供豐富，切除腫物。病理示：小腸胃腸道間質(zhì)瘤(核分裂約＞50個/50HPF，高度復(fù)發(fā)危險)，侵及粘膜層。免疫組化：CD117(+),CD34(血管+)，DOG-1(+)，Desmin(-)，Ki-67(index約5%)，S-100(散在+)，SMA(-)?；颊叽_診SBST。經(jīng)濟(jì)原因，拒絕應(yīng)用格列衛(wèi)。隨訪3年7個月未見出血和復(fù)發(fā)。

2 討 論

患者以反復(fù)黑便為主要臨床表現(xiàn)。黑便是上消化道出血最常見的癥狀，下消化道出血少見，高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣便[1]。GIST是胃腸道中最常見的一種間葉組織來源性腫瘤[2]，它的概念由Mazur等[3]于1983年首次提出。其中發(fā)生于小腸僅占20%～30%。小腸間質(zhì)瘤(small bowel stromal tumors,SBST)[2]，男性略多于女性[3]，可分為低度和高度惡性。SBST起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，患者臨床表現(xiàn)與腫瘤的發(fā)生部位、大小、惡性程度有關(guān)，通常表現(xiàn)為消化道出血、腸梗阻、腹痛等[4]。出血可達(dá)66.0%(35/53)[5]。本例小腸間質(zhì)瘤就表現(xiàn)為反復(fù)消化道出血伴貧血，前兩次飲酒作為誘因，并行胃鏡檢查，造成先入為主，考慮為“急性胃黏膜病變”。一直以來，小腸部位的檢查是臨床工作中最棘手的問題。對反復(fù)消化道出血的患者要多方查找原因，及時想到小腸病變。SBST的診斷方法包括消化道造影、CT、數(shù)字減影血管造影、內(nèi)鏡檢查、腹部核素掃描等。由于小腸間質(zhì)瘤多為腔外生長型腫瘤，小腸腸管迂曲，蠕動快，鋇劑充盈無連續(xù)性，腫瘤不易顯影，X線全消化道造影常表現(xiàn)為假陰性[6]。據(jù)研究，雙氣囊小腸鏡(double balloon endoscopy,DBE)和CT掃描對早期小腸間質(zhì)瘤均顯示出較高的病變檢出率，分別為92.86%和88.10%[7]。99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核數(shù)掃描(TLRBCS)靈敏度更高。本例小腸CT掃描發(fā)現(xiàn)腫物，腸壁受累。99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核數(shù)掃描(TLRBCS)：相當(dāng)于第5、6組小腸考慮間歇性出血，對本例患者出血定位準(zhǔn)確。但最后確診必須依賴病理診斷和免疫組化檢查。免疫組化檢測CD117或CD34呈彌漫性陽性表達(dá)可作為診斷胃腸間質(zhì)瘤的標(biāo)志。SBST對放化療不敏感。手術(shù)切除是SBST治療的首選方式。分子靶向藥物能改善預(yù)后。詹文華等[10]報道，對高度惡性傾向的胃腸道間質(zhì)瘤完整切除后4周開始口服格列衛(wèi)。本例手術(shù)治療，療效很好。

1.內(nèi)科學(xué)第8版，陳灝珠、鐘南山、陸再英主審；葛均波、徐永健主編.

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