徐太軍

中國南車集團(tuán)南京浦鎮(zhèn)車輛廠醫(yī)院 （江蘇 南京 210031）

Ⅱ型腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐太軍

中國南車集團(tuán)南京浦鎮(zhèn)車輛廠醫(yī)院 （江蘇 南京 210031）

目的 提高對(duì)腸病相關(guān)性T 細(xì)胞淋巴瘤（EATL）的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)1例Ⅱ型腸病相關(guān)性T 細(xì)胞淋巴瘤（EATL）診療過程回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 該例患者因反復(fù)腹痛、消化道出血半年后剖探查活檢確診，先后手術(shù)兩次，化療七次，一年后死亡。結(jié)論 腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤(EATL)系罕見的惡性腫瘤，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病程進(jìn)展迅猛，預(yù)后極差，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤；化療；消化道出血；剖腹探查；免疫組化

腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤(EATL)是一種罕見原發(fā)胃腸道的特殊外周T細(xì)胞淋巴瘤。因臨床缺乏特異性表現(xiàn)，極易誤診誤治，且該病起病侵襲，進(jìn)展迅猛，預(yù)后極差，為提高認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)一例Ⅱ型EATL回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下：

1 病歷資料

患者，男，51歲，因“腹痛一周”于2013年1月15日入院。胃鏡提示淺表性胃炎急性活動(dòng)，HP陽性。胸部CT：左上腹局部空腸壁增厚。患者拒絕小腸鏡檢查。臨床診斷：急性胃炎。予抗HP治療好轉(zhuǎn)出院。2013年4月6日因“黑便四天”入院，一月前因“嘔血”在外院胃鏡示：十二指腸球后潰瘍，HP陽性。當(dāng)時(shí)考慮為十二指腸球后潰瘍?cè)侔l(fā)出血，予抗HP、PPI治療好轉(zhuǎn)出院。于2013年6月8日再發(fā)腹痛入院，胸部CT：空腸占位。2013年6月10日行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左上腹空腸距曲氏韌帶約30cm處，約8×6cm，腫瘤外侵犯降結(jié)腸肝區(qū)。病理：腫瘤細(xì)胞累及結(jié)腸漿膜層及肌層，小腸及結(jié)腸切緣未見腫瘤殘留，查見腸周淋巴結(jié)16枚呈反應(yīng)性增生改變。免疫組化：CD20(-)，CD3(+)，CD7(+)，CD10(-)，MUM1(-)，Bc1-6(-)，Pax-5(-)，PerforinA(+)，GranB(+)，CD30(弱+)，Ki67(20%+)，CD4(+)，CD8(+)，CD56(+)，TIA-1(+)，EBER(-)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常。診斷：Ⅱ型腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤。分別于7月22日、8月15日、9月6日、9月27日、10月25日、11月20日六次行CHOEP化療。于2014年3月6日因“腹痛”再次入院，腹部+盆腔CT：小腸淋巴瘤術(shù)后改變，右下腹小腸改變，復(fù)發(fā)不除外，闌尾糞石形成。于3月11日行腹腔鏡探查術(shù)+小腸部分切除+闌尾切除術(shù)。術(shù)中診斷：小腸穿孔，小腸隆起性病變。術(shù)后病理：腸管壁內(nèi)見多量異型淋巴細(xì)胞浸潤伴潰瘍穿孔形成，查見腸系膜淋巴結(jié)一枚，淋巴結(jié)構(gòu)完全消失，見異型淋巴細(xì)胞彌漫浸潤生長。免疫組化：CD3(+)，CD7(+)，CD20(-)，CD79a(-)?？紤]淋巴瘤復(fù)發(fā)，并累及腸系膜淋巴結(jié)。術(shù)后予ESHAP方案化療1次。此后患者腹脹腹痛進(jìn)行性加重，腹部CT：腹水，腸系膜淋巴結(jié)增大。B超定位后抽出淡紅色腹水1200ml，于5月24日出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。從確診EATL到死亡約11個(gè)月。

2 討 論

2.1 病因及臨床表現(xiàn) 腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤(EATL)屬于一種罕見的結(jié)外型淋巴瘤，因其腫瘤形態(tài)類似于組織細(xì)胞，以往曾認(rèn)為是小腸惡性組織細(xì)胞增生癥，隨著免疫基因技術(shù)發(fā)展，在病變部位內(nèi)發(fā)現(xiàn)了標(biāo)志性的T細(xì)胞抗原和編碼T細(xì)胞受體?鏈的基因重排。1986年，O’Farrell等提出“腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤”概念并一直沿用至今[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道EATL全球發(fā)病率為(0.5-1)/10萬[2]，我國文獻(xiàn)報(bào)道EATL僅占全部淋巴瘤的0.2%，屬較罕見類型[3]，Ⅱ型EATL更罕見，國內(nèi)僅報(bào)告數(shù)例。EATL歐美相對(duì)多見，中位年齡為56～60.1歲，男女發(fā)病無明顯性別差異，我國文獻(xiàn)報(bào)道各年齡段皆可發(fā)病，以中老年男性為主，平均年齡40.8歲[4]。本病的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，可能與麥膠性腸病、EB病毒感染有關(guān)，國外相當(dāng)一部分難治性腹瀉的患者上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞具有異常免疫表型CD3(+)、CD4(+)、CD8(-)、TCR-?(-)，76%患者體內(nèi)可檢測到TCR基因重排，提示可能發(fā)展成EATL[5]，但亞洲患者很少出現(xiàn)乳糜瀉，僅出現(xiàn)排便規(guī)律改變和便秘[6]。國外學(xué)者曾在患者體內(nèi)檢測出EBV基因組，國內(nèi)亦證實(shí)其發(fā)生與EB病毒感染高度相關(guān)[7]，但具體機(jī)制不詳。臨床上可有發(fā)熱、腹脹、腹痛、便秘、消化道出血等，部分表現(xiàn)為急腹癥，如小腸穿孔、梗阻等，一般無肝脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓細(xì)胞學(xué)正常。EATL易誤診的原因有：①臨床表現(xiàn)不特異，早期腸壁粘膜增厚不易引起重視，特別是合并其他良性腸道疾病時(shí)，更易忽視；②目前小腸腫瘤能確診的檢查極少，小腸鏡檢查尚不能普及，且病人不易接受；③小腸腫瘤本來少見，T細(xì)胞淋巴瘤更少見，臨床醫(yī)生對(duì)EATL缺乏足夠認(rèn)識(shí)。本患者即反復(fù)腹痛、消化道出血，無肝脾淋巴結(jié)腫大，因合并十二指腸球后潰瘍，當(dāng)初腹部CT示局部空腸壁增厚，未引起患者及醫(yī)生足夠重視，從起病到確診達(dá)半年之久。

2.2 病理及生物學(xué)特征 EATL好發(fā)部位為空腸或回腸，胃十二指腸、結(jié)腸及消化道外的部位少見[8]。腹部CT檢查有利于發(fā)現(xiàn)病變[9]，早期表現(xiàn)腸粘膜增厚、不規(guī)則潰瘍，中晚期表現(xiàn)為腸道腫塊、腸腔狹窄、息肉樣改變及腸系膜淋巴結(jié)增大，但均缺乏特異性。內(nèi)鏡活檢及剖腹活檢病理檢查可確診，內(nèi)鏡活檢應(yīng)強(qiáng)調(diào)不同部位多次取材，并盡量深取，甚至行“挖掘式”活檢，以盡可能取到粘膜下組織[10]。組織中可見異形淋巴細(xì)胞，據(jù)免疫表型不同分為2型，CD56陰性為l型EATL特征性表現(xiàn)，瘤細(xì)胞呈單一大細(xì)胞或多形性細(xì)胞，CD3(+)，CD4(-)，CD8(+/-)，CD5(-)，CD7(+)，CD103(+)，TCR?(+/-)，穿孔素TIA-1、GranB等細(xì)胞毒性標(biāo)記物可陽性，遺傳學(xué)特征為染色體9q31.3qter片段性獲得或16q12.1缺失，與乳糜瀉、HLA-DQ2單倍型高度相關(guān)；Ⅱ型EAT組織學(xué)表現(xiàn)為單一小至中等大小細(xì)胞浸潤，CD3(+)，CD4(-)，CD8(+)，CD30(-)，CD56(+)，TCR?(+)，EBER(-)，常見染色體8q24獲得，lq和5q獲得少見，少有乳糜瀉[11]。本例經(jīng)剖腹探查活檢確診，免疫表型符合Ⅱ型EATL。

2.3 診斷及鑒別診斷 EATL因起病侵襲，早期缺乏特有的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變[12]，確診依靠病理及免疫組化，具有腸道淋巴瘤病理組織學(xué)改變結(jié)合免疫學(xué)表型CD3(+)、CD56(+/-)、CD103(+)、CD20(-) 或顆粒酶B(+/-)、TIA- 1(+/-)應(yīng)考慮診斷EATL。與EATL常要鑒別的疾病有①Crohn?。合狄环N潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)的炎癥性腸病，因發(fā)病年齡、早期的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變均無特異性，故易誤診為該病，主要鑒別點(diǎn)在病理組織學(xué)改變不同。②小腸腺癌：是小腸腫瘤最常見的類型，多位于十二指腸壺腹部，臨床表現(xiàn)可以相同，腺癌組織形態(tài)表現(xiàn)為腺上皮不同程度異型增生及癌組織浸潤，主要依靠病理組織檢查鑒別。③惡性組織細(xì)胞增生癥(MH)：回顧性研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)系T細(xì)胞淋巴瘤，真正的MH非常罕見，且多有發(fā)熱、貧血、淋巴結(jié)及肝脾腫大，免疫表達(dá)CD68(+)、Mac387(+)，CD45(-)、CD45RO(-)。④腸道粘膜相關(guān)性淋巴瘤(MALT)：多與HP感染有關(guān)，系B細(xì)胞低惡度淋巴瘤，多數(shù)抗HP治療后可緩解，免疫表型CD20(+)、CD79a(+)、Pax-5(+)[13]。⑤腸道間質(zhì)瘤：CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則分葉狀腫塊，主要向腔外生長，多數(shù)腫瘤邊緣清晰，其內(nèi)容易出血、壞死及囊變，免疫組化顯示CD34(+)、CD117(+)[14]。

2.4 治療與預(yù)后 EATL目前尚無統(tǒng)一的最佳治療方法，手術(shù)可切除病灶，消除因穿孔或出血引起的死亡，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)幾率非常高，一般認(rèn)為化療可使EATL患者受益[15]，NCCN推薦EATL一線治療方案包括CHOEP、CHOP21、CHOP序貫ICE、CHOP序貫IVE及大劑量甲氨蝶呤、Hyper-CVAD序貫大劑量甲氨蝶呤/阿糖胞苷。該患者手術(shù)后經(jīng)CHOEP化療六次，不到8個(gè)月即發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞淋巴瘤復(fù)發(fā)。有報(bào)道我國學(xué)者采用CHEPP方案對(duì)比CHOP方案治療T細(xì)胞淋巴瘤，在兩組患者特征性指標(biāo)相似的前提下，2年無瘤生存率及中位生存期CHEPP方案明顯高于CHOP方案[16]，但其觀察病例數(shù)較少，有待更深層次探討。國外有文獻(xiàn)報(bào)道自體外周血干細(xì)胞移植可有效改善預(yù)后，延緩病程[17]。

國外文獻(xiàn)報(bào)道EATL死亡率高達(dá)84%，2年生存率僅15%～20%,我國學(xué)者報(bào)道本病中位生存期為3個(gè)月，1年和2年生存率分別為30%和22%[18]，多死于腫瘤所致的消化道穿孔、出血、轉(zhuǎn)移及多器官功能衰竭等。一般認(rèn)為，組織學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞型、有TCR基因重排的、EB病毒陰性的可能預(yù)后相對(duì)較好，因文獻(xiàn)報(bào)告病例數(shù)少，尚缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

總之，EATL為罕見的高惡度性腫瘤，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診、漏診，延誤治療，而且缺乏有效治療手段，預(yù)后極差。腹部CT有利于早期發(fā)現(xiàn)病灶，及時(shí)小腸鏡活檢或剖腹探查有利于早期診斷。

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A Case of TypeⅡ Enteropathy Associated T Cell Lymphoma and Review of the Literature

XU Tai-jun. CSR Nanjing Puzhen Rolling Stock Works Hospital, Jiangsu Nanjing, 210031

Methods A case of typeⅡ enteropathy associated T cell lymphoma diagnosis retrospectively, and review of the literature.

Objective To improve the understanding of enteropathy associated T cell lymphoma. Results The patient with biopsy confirmed after cesarean section first half of recurrent abdominal pain, gastrointestinal bleeding after operation, two times, seven times of chemotherapy, died a year later. Conclusions Enteropathy associated T cell lymphoma is a rare malignant tumor, the lack of specific clinical manifestations, rapid progression, poor prognosis, clinicians should pay more attention.

Enteropathy Associated T Cell Lymphoma; Chemotherapy; Gastrointestinal Hemorrhage; Laparotomy; Immunohistochemistry

R735.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.06.09

2014-11-09

臨床論著

Original Research

徐太軍,男,本科學(xué)士學(xué)位,內(nèi)科、消化內(nèi)科主治醫(yī)師。研究方向：從事內(nèi)科、消化內(nèi)科及消化內(nèi)鏡等臨床工作

徐太軍