蔡文波，郭景陽，蔡 青

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科，衡水市尿控研究所，河北 衡水 053000)

2006—2011年，我院收治腎囊腫患者230例，其中23例患者的29個(gè)無明顯突出于腎表面的囊腫得到后腹腔鏡下同期處理，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者男性13例，女性10例。29個(gè)無明顯突出腎表面的囊腫中，左腎15個(gè)，右腎11個(gè)，盂旁3個(gè)。有癥狀者13例，為腰部脹痛不適，其余均于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫直徑2～6cm，平均4cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)，血生化，凝血功能等檢查。需行泌尿系B超檢查除外其他病變；行腎臟的CT平掃+增強(qiáng)、靜脈腎盂造影等檢查，除外腎盞憩室、腎臟的腎結(jié)核空洞，應(yīng)注意囊腫是否與集合系統(tǒng)相通，腎上極較大的囊腫需與重復(fù)腎鑒別，囊壁較厚的囊腫應(yīng)與囊性腎癌鑒別。

1.3 手術(shù)方法：患者術(shù)前常規(guī)禁食、水8h。手術(shù)大體步驟如下。①全麻后留置尿管，取健側(cè)臥位，腰橋抬高；②氣囊建造后腹膜腔隙；③常規(guī)于肋緣下腋后線、腋中線、腋前線置入trcar；④根據(jù)CT、超聲及靜脈腎盂造影結(jié)果判斷囊腫位置，于接近囊腫的腎臟表面進(jìn)行游離；⑤術(shù)中應(yīng)用電凝勾或穿刺針判斷囊腫的具體位置及范圍，處理囊腫，放置引流管。

2 結(jié) 果

23例患者術(shù)中順利找到囊腫位置。手術(shù)均獲成功，手術(shù)順利；手術(shù)時(shí)間40～60min，平均50min；術(shù)中出血量25～60mL，平均36mL;術(shù)后下床時(shí)間12～50h，平均30h；術(shù)后出院時(shí)間4～21d，平均7d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，1例患者引流管引流液較多,3周后引流液明顯減少，拔出引流管。余患者恢復(fù)順利，13例有自覺癥狀患者訴癥狀消失。復(fù)查影像學(xué)16例,與術(shù)前對比囊腔回聲/密度增強(qiáng)，囊腫消失。

3 討 論

腎囊腫性疾病可分為遺傳性和非遺傳性兩類,非遺傳性腎囊腫性疾病以單純性腎囊腫最為常見，50歲以上的成人，50%患有此病[1]。以往多采用經(jīng)皮囊腫穿刺注射硬化劑或開放性囊腫去頂術(shù)治療，但穿刺法僅有暫時(shí)效果，復(fù)發(fā)率高。開放性腎囊腫去頂術(shù)治愈率100%[2]，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者難以接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和完善，其損傷小，手術(shù)徹底，已成為腎囊腫性疾病治療的重要手段[1，3-4]。

一般認(rèn)為直徑≥5cm單純腎囊腫為手術(shù)指征，也有作者認(rèn)為直徑≥4cm[5]。若囊腫不大，癥狀明顯，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血壓，腎盞腎盂受壓，尿路梗阻及疑有惡變時(shí)亦必須治療[4，6]。對位置深在、無突出腎表面的囊腫，腔鏡下不能直觀囊腫確切位置，對盂旁囊腫，體積較小時(shí)與腎靜脈也不易識別，二者均導(dǎo)致腔鏡手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管腔鏡下超聲探頭可迅速、準(zhǔn)確找到無突出腎表面囊腫的位置，但針對其價(jià)格和技術(shù)要求，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。我們經(jīng)過臨床實(shí)踐，探討了一些尋找該類囊腫的方法，與同道商榷。

3.1 位置深在囊腫的處理：無突出腎表面的囊腫多與突出腎表面囊腫伴隨發(fā)生，被認(rèn)為是早期、發(fā)展中的囊腫，體積一般較小，很少超過5cm。這類囊腫對腎實(shí)質(zhì)的壓迫是多方向性的，其危害性較突出于腎臟表面囊腫更大，當(dāng)突出腎表面的囊腫去頂減壓后，隨著壓迫的解除這種囊腫可能長的更快。因此，我們認(rèn)為除單發(fā)大于5cm的囊腫外，對于伴發(fā)2～3cm以上、距腎表面<0.5cm的囊腫，在處理突出腎表面囊腫的同時(shí)也應(yīng)一并處理。

位置深在囊腫因?yàn)槲恢幂^深、囊腫表面覆蓋腎皮質(zhì)，故腹腔鏡下不能觀察到藍(lán)色的囊壁結(jié)構(gòu)，此時(shí)應(yīng)充分顯露腎臟表面，并仔細(xì)閱讀術(shù)前影像學(xué)資料，借以判斷囊腫的大致位置，用電凝鉤在不通電情況下輕按，以波動感為囊腫標(biāo)志，并判斷囊腫可能存在的范圍，針波動最明顯部位，充分技巧利用電鉤，低頻率、輕按、快速、點(diǎn)狀電凝，溢出囊液后證實(shí)為囊腫，以此點(diǎn)向周圍剪除囊腫頂壁。

另外，鏡下用細(xì)針頭(6號頭皮針)在電鉤試探可疑部位穿刺，有液體流出確定深在囊腫的位置。對于腔鏡操作不熟練者，或鏡下解剖不易辨認(rèn)者，切忌試穿操作。并且一定要具備試穿出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行介入栓塞等應(yīng)急處理的條件和能力，嚴(yán)禁在基層醫(yī)院開展該項(xiàng)操作。我們曾遇1例動脈性出血，經(jīng)壓迫和止血紗布包裹后止血，手術(shù)延長1h。

3.2 位于盂旁位置深在囊腫的處理：腎盂旁囊腫較少見，發(fā)病率為腎囊腫的1%～3%，由于其所處位置的特殊解剖關(guān)系，腔鏡操作難度大，易損傷腎盂及腎蒂血管，多主張開放性手術(shù)[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，這種囊腫的腔鏡手術(shù)處理得以實(shí)現(xiàn)。一些作者[2，7，9]提出預(yù)防并發(fā)癥和負(fù)損傷等措施，如術(shù)前逆行置入輸尿管導(dǎo)管幫助識別囊腫與腎盂；不同鈍性分離方式預(yù)防腎蒂結(jié)構(gòu)損傷；利用腎竇脂肪或大網(wǎng)膜填塞、囊腔內(nèi)注射無水酒精或碘酊涂擦囊壁來預(yù)防復(fù)發(fā)等。除借鑒上述觀點(diǎn)外，筆者的體會是首先自腎門的遠(yuǎn)端識別、游離腎竇解剖結(jié)構(gòu)，如腎的血管、腎盂、輸尿管及腎竇組織，將其拉向一側(cè)并妥善保護(hù)，再辨別、處理囊腫，從而有效避免對血管的誤判及損傷。對腎竇旁囊腫切忌電凝和盲目試穿，以防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在上述方法不能明確的情況下最好應(yīng)用腔鏡下的超聲檢查來明確。

3.3 術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及處理：無突出腎表面囊腫術(shù)后可能出現(xiàn)的情況主要有出血和漏尿或引流液增多。位置深在的囊腫及盂旁囊腫，術(shù)前應(yīng)了解囊腔是否與腎盂、腎盞相通，行雙腎的CT平掃+增強(qiáng)、靜脈腎盂造影等檢查。對懷疑相通者，處理囊腫后通過輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)，觀察囊腔內(nèi)有無藍(lán)染，一旦發(fā)現(xiàn)藍(lán)染，應(yīng)找尋漏出部位，進(jìn)行鏡下細(xì)線縫合修補(bǔ)，直至藍(lán)染消失，妥善用腎周的脂肪覆蓋。對囊腫與腎盂、腎盞不相通，術(shù)后出現(xiàn)較長時(shí)間的引流液，可能原因有囊腫與集合系統(tǒng)之間相隔、薄壁[10]，囊液存在時(shí)壓力與集合系統(tǒng)內(nèi)壓力相差較小，囊液流出后囊腫內(nèi)壓力降低，集合系統(tǒng)壓力升高，造成二者之間的薄壁破裂；術(shù)后引流管對囊壁壓迫造成壞死，漏尿；囊腫表面的腎實(shí)質(zhì)較厚,去除部分腎囊腫壁時(shí)造成部分腎單位損傷導(dǎo)致漏尿。本組患者中2例術(shù)后出現(xiàn)漏尿，引流液較多，1例為腎盂破裂給予D-J管后2周左右引流液逐漸消失，4周拔出D-J管；1例為表面腎實(shí)質(zhì)較厚去除部分囊腫壁時(shí)損傷部分腎單位致引流液較多，3周后引流液消失。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道術(shù)中處理完囊壁后常規(guī)囊腔內(nèi)噴灑生物蛋白凝膠類制劑，可降低術(shù)后漏尿的發(fā)生率。術(shù)后B超或CT檢查時(shí)可能出現(xiàn)囊腫仍然存在的情況，是因?yàn)槟夷[位置原因，盡管囊腫去頂減壓，但引流不充分之故，如腎上極囊腫去頂后窗口向上。該手術(shù)的目的是解除囊腫對腎實(shí)質(zhì)的壓迫，只要影像學(xué)提示囊腫縮小或無增大趨勢，即達(dá)到了手術(shù)目的。

總之，無突出腎臟表面的腎囊腫手術(shù)相對復(fù)雜，術(shù)中結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查仔細(xì)判斷囊腫位置很重要，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院條件和術(shù)者技術(shù)水平選擇探測方法，我們的經(jīng)驗(yàn)是腔鏡下超聲檢查最安全、準(zhǔn)確，但需要技術(shù)和條件；電凝鉤試探的方法雖安全，但準(zhǔn)確度差，需要經(jīng)驗(yàn)；頭皮針試穿及電凝要慎用，需要有處理嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，不宜基層醫(yī)院及腔鏡不熟練的醫(yī)生實(shí)施該操作。

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