潘 虹(綜述)，張小建(審校)

(浙江大學醫(yī)學院附屬義烏醫(yī)院內(nèi)科，浙江 義烏 322000)

N端B型腦鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)由心房和心室細胞合成，在心臟負荷過重或心臟擴大時分泌增加，目前其已成為公認的診斷心功能不全的指標。心房顫動可導致心房收縮紊亂、快速心室率及不規(guī)則心室收縮等，引起心臟泵血功能下降，心臟負荷增加、心臟擴大，理論上會影響心臟分泌NT-proBNP的水平。很多研究提示，心房顫動患者血清NT-proBNP水平升高[1-3]，其水平與心房顫動類型、心室率、復律后復發(fā)等相關(guān)。該文旨在從以下幾個方面探討NT-proBNP與心房顫動的關(guān)系。

1 心房顫動對NT-proBNP的影響

1.1心房顫動伴或不伴心功能不全對NT-proBNP的影響 劉元偉等[4]的研究納入了141例無心功能不全的心房顫動患者，包括陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動以及永久性心房顫動3種類型，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心房顫動組患者血清NT-proBNP的水平顯著高于竇性心律組[(825.2±186.4) ng/L vs (215.5±102.2) ng/L]。潘文志等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，無心功能不全的持續(xù)性心房顫動患者其血清NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組(P<0.05)。上述兩個研究均發(fā)現(xiàn)心房顫動組患者左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)較竇性心律組大，而左心室舒張末內(nèi)徑、左心室收縮末內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究提示，在無心功能不全、心室擴大的條件下，NT-proBNP主要由心房分泌。但湯長春等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，在無心功能不全的心房顫動患者中，僅永久性心房顫動組患者的LAD大于正常對照組，而持續(xù)性心房顫動組及陣發(fā)性心房顫動組患者的LAD與正常對照組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，認為心房顫動病程越長，對心房結(jié)構(gòu)的影響越大。

潘文志等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在輕度心功能不全組中，心房顫動亞組患者的NT-proBNP水平較竇性心律亞組高(P<0.05)；但在重度心功能不全組中，心房顫動亞組患者NT-proBNP水平與竇性心律亞組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究還發(fā)現(xiàn)，患者LVEF<0.40時，心房顫動組與竇性心律組的NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；當LVEF≥0.40時，心房顫動組NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組。分析原因可能與以下機制有關(guān)：隨著心功能不全進展，LVEF下降，心排血量減少，心室充盈壓上升，心室開始分泌NT-proBNP。

以上研究提示，NT-proBNP水平在心功能正常的心房顫動患者中亦可見明顯升高，因此在合并心房顫動患者中，NT-proBNP升高不能作為診斷心功能不全指標，需結(jié)合患者的臨床癥狀及基礎(chǔ)NT-proBNP水平等進行綜合判斷。

1.3心房顫動心室率對NT-proBNP的影響 唐金國[13]研究發(fā)現(xiàn)，在心功能分級相同的亞組，快速型心房顫動組(心室率﹥100次/min)患者的NT-proBNP水平顯著高于普通型心房顫動組(心室率60～100次/min)和竇性心律組；而普通型心房顫動組與竇性心律組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但黎偉強[14]的研究則發(fā)現(xiàn)，不但快速型心房顫動組患者NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組，普通型心房顫動組與竇性心律組比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。上述兩個研究的結(jié)論有所差異，可能與納入研究的人群不同有關(guān)。在唐金國[13]的研究中，研究人群按紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準分為心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級3個亞組；而黎偉強[14]研究的人群為心功能Ⅰ、Ⅱ級。潘文志等[5]的研究已證明，隨著心功能不全程度的加重，NT-proBNP逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛尚氖曳置?，心房顫動對其分泌的影響變小。黎偉強[14]研究的人群心功能不全程度較輕，心房顫動引起的NT-proBNP升高相對較明顯，因此快速型心房顫動組及普通型心房顫動組患者的NT-proBNP水平較竇性心律組高；唐金國[13]研究的人群心功能不全程度較重，心房顫動引起的NT-proBNP升高相對不明顯，因此僅快速型心房顫動組患者的NT-proBNP水平高于竇性心律組，普通型心房顫動組與竇性心律組比較無統(tǒng)計學意義。

1.4心房顫動復律對NT-proBNP的影響 Kallergis等[7]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動恢復竇性心律后，其NT-proBNP水平較復律前顯著下降(P<0.01)。9例心房顫動復發(fā)者其血漿NT-proBNP水平再次上升，與復律前比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Solheim等[15]、陳群等[16]和陳磊[17]的研究亦發(fā)現(xiàn)心房顫動復律后NT-proBNP水平較復律前下降。Higa等[18]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動復律后NT-proBNP水平是否下降與心房顫動持續(xù)時間相關(guān)：持續(xù)時間﹥8 h的孤立性心房顫動患者，復律后其NT-proBNP水平很快下降，與復律前相比具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而≤8 h者，復律前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與心房顫動持續(xù)時間越長，心房收縮越紊亂，泵血功能下降、心房充盈壓上升明顯，NT-proBNP水平升高幅度較大有關(guān)；而恢復竇性心律后，上述現(xiàn)象改善幅度較大，NT-proBNP水平下降幅度亦大。

2 NT-proBNP對心房顫動的預測價值

Fonseca等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于陣發(fā)性心房顫動患者，NT-proBNP可作為心房顫動發(fā)作的一個預測指標：當NT-proBNP為265.5 ng/L時，其靈敏度為100%，特異度為70.5%；而當NT-proBNP為912 ng/L時，其靈敏度為81.8%，特異度則升至87.5%。Sanna等[20]認為，對于經(jīng)電復律的持續(xù)性心房顫動患者，當NT-proBNP>1707 ng/L時可作為心房顫動復發(fā)的一個獨立預測指標，其特異度為92%，但靈敏度僅為36%。Buccelletti等[21]通過對急診室非電復律的持續(xù)性心房顫動患者的研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBN<450 ng/L或>1800 ng/L可作為心房顫動復律成功的預測指標。陳磊等[17]對普羅帕酮藥物復律的陣發(fā)性心房顫動患者的研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動復律成功NT-proBNP的最佳預測值為432.25 ng/L，其特異度為71.4%，靈敏度為75.9%。李庫林等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對于陣發(fā)性心房顫動患者，NT-proBNP預測經(jīng)導管射頻消融術(shù)復律后復發(fā)的切點值定為193.6 ng/L。扎西多杰等[23]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死所致的新發(fā)心房顫動，運用受試者工作特征曲線分析，確定預測新發(fā)心房顫動的NT-proBNP最佳臨界值為613 ng/L，其靈敏度和特異度分別為86.05%和63.20%?；粝嫉萚24]認為，NT-proBNP預測心房顫動的最佳界值為652.9 ng/L，其特異度為71.5%，靈敏度為74.1%。賀勇等[11]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心房顫動組患者的復發(fā)概率顯著高于陣發(fā)性心房顫動組 (29.27% vs 23.44%)。NT-pro-BNP可作為心房顫動復發(fā)的一個預測指標，但數(shù)值差異較大，這可能與心房顫動病因、心房顫動類型及復律方法等有關(guān)。

3 小 結(jié)

心房顫動可引起血清NT-proBNP水平上升，其與心房顫動類型、心室率、心功能不全的程度等相關(guān)。心房顫動恢復竇性心律后，血清NT-proBNP水平下降。血清NT-proBNP水平可作為心房顫動發(fā)作的一個預測指標。在臨床上，NT-proBNP水平廣泛用于心功能不全的診斷和鑒別診斷、危險分層及預后評估。當NT-proBNP<400 ng/L時，心功能不全的可能性很小，其陰性預測值為90%；而當NT-proBNP>1500 ng/L時，心功能不全可能性較大，其陽性預測值為90%[25]。對于心房顫動患者，即使不伴有心功能不全，仍可引起血清NT-proBNP水平升高，因此其可能對心功能不全診斷的準確性產(chǎn)生影響。文中所涉及的排除心功能不全的幾個研究中，心房顫動引起NT-proBNP水平升高的程度有限，當NT-proBNP<400 ng/L，對心功能不全診斷的準確性影響較小[5-6]。今后尚需更大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步探討NT-proBNP與心房顫動的關(guān)系。

[1] Shelton RJ,Clark AL,Goode K,etal.The diagnostic utility of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for the detection of major structural heart disease in patients with atrial flbrillation[J].Eur Heart J,2006,27(19):2353-2361.

[2] Shin DI,Jaekel K,Schley PH,etal.Plasma levels of NT-pro-BNP in patients with atrial fibrillation before and after electrical cardioversion[J].Z Kardiol,2005,94:795-800.

[3] 周京敏,周俊,潘文志等.左心室收縮功能正常的心房顫動患者血清NT-pro-BNP水平的變化及影響因素探討[J].中國臨床醫(yī)學,2007,14(2):129-131.

[4] 劉元偉,沈法榮,王麗娟,等.NT-pro-BNP水平與心房顫動類型關(guān)系的探討[J].浙江臨床醫(yī)學,2013,15(6):784-786.

[5] 潘文志,鞏雪,周京敏,等.心房顫動對不同心功能分級的患者血漿腦鈉肽水平的影響[J].中華心律失常學雜志,2009,13(3):213-216.

[6] 湯長春,張翼,胡美英,等.心房顫動患者氨基末端腦鈉肽前體水平與左心房大小的臨床研究[J].中國心血管雜志,2011,16(1):16-18.

[7] Kallergis EM,Manios EG,Kanoupakis EM,etal.Effect of sinus rhythm restoration after electrical cardioversion on apelin and brain natriuretic Peptide prohormone levels in patients with persistent atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2010,105(1):90-94.

[8] 吳穎,張勵庭,黃炫生,等.N末端腦鈉肽前體及高敏C反應(yīng)蛋白在陣發(fā)性心房纖顫患者中的應(yīng)用[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(3):277-279.

[9] 衣欣,吳威,蒙奕兵,等.老年人房顫與NT-ProBNP、左房大小的關(guān)系及抗凝現(xiàn)狀分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(12):926-927.

[10] 趙宏偉.房顫患者血漿NT-proBNP 水平臨床分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,22(3):199-200.

[11] 賀勇,王晶,賈鋒鵬,等.心房顫動射頻消融患者血漿腦鈉肽水平的變化及臨床價值[J].重慶醫(yī)學,2013,42(14):1585-1588.

[13] 唐金國.心房纖顫心室率對心力衰竭患者血清NT-ProBNP濃度的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2012,9(2):179-182.

[14] 黎偉強.N末端前B 型利鈉肽與房顫伴快心室反應(yīng)的關(guān)系[J].醫(yī)藥前沿,2012(35):219-220.

[15] Solheim E,Off MK,Hoff PI,etal.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level at long-term follow-up after atrial fibrillation ablation:a marker of reverse atrial remodelling and successful ablation[J].J Interv Card Electrophysiol,2012,34(2):129-36.

[16] 陳群,吳長明,姜建平,等.房顫復律前后血清NT-proBNP水平變化和意義[J].浙江醫(yī)學,2012,34(15):1297-1299.

[17] 陳磊.血漿N-末端腦鈉肽前體對陣發(fā)性心房顫動藥物復律效果的預測價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè),2011,13(15):145-146.

[18] Higa C,Ciambrone G,Donato MS,etal.NT-Pro-BNP levels performance before and after reversion to sinus rhythm in patients with preserved ventricular function[J].Medicina (B Aires),2011,71(2):146-150.

[19] Fonseca AC,Brito D,Pinho E,etal.N-terminal pro-brain natriuretic peptide shows diagnostic accuracy for detecting atrial fibrillation in cryptogenic stroke patients[J].Int J Stroke,2013,26:111-116.

[20] Sanna T,Sonaglioni A,Pieroni M,etal.Baseline NT-Pro-BNP levels and arrhythmia recurrence in outpatients undergoing elective cardioversion of persistent atrial fibrillation:a survival analysis[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2009,9(1):15-24.

[21] Buccelletti F,Gilardi E,Marsiliani D,etal.Predictive value of NT-proBNP for cardioversion in a new onset atrial fibrillation[J].Eur J Emerg Med,2011,18(3):157-161.

[22] 李庫林,鄭杰,劉曉宇,等.血漿N-末端B型利鈉肽原對陣發(fā)性心房顫動導管射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測價值[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(2):150-151.

[23] 扎西多杰,王翔飛,周京敏,等.NT-proBNP對急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的預測價值研究[J].中國分子心臟病學雜志,2013,13(2):457-461.

[24] 霍霞,李娜,李世軍.心功能正常的高齡男性患者血清N末端B型利鈉肽升高對心房顫動危險的預測價值[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(4):376-378.

[25] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.