周立志

腫瘤是唾液腺組織中最常見的疾病，在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺腫瘤的發(fā)生率最高，約80%。而腮腺腫瘤中良性腫瘤占大多數(shù)(約75%)，腮腺腫瘤80%以上位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下、耳前區(qū)或腮腺后下極的腫塊［1］。目前腮腺淺葉的腫瘤還是以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式是解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉加腫瘤切除術(shù)，術(shù)中需結(jié)扎腮腺導(dǎo)管和解剖面神經(jīng)，從而導(dǎo)致殘留腺體的萎縮和易造成Frey綜合征和面神經(jīng)的損傷。近年來經(jīng)過學(xué)者們的臨床研究又相繼出現(xiàn)了很多種減少并發(fā)癥的術(shù)式，從而更多的保留和恢復(fù)手術(shù)區(qū)腮腺組織的功能。本課題系統(tǒng)性的回顧了我院2005至2009年收治的106腮腺后下級良性腫瘤病例，根據(jù)腫瘤生長的區(qū)域及患者情況隨機采用功能性腮腺切除術(shù)、腮腺咬肌筋膜下翻瓣和傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣及近幾年最新的術(shù)式”V”形切口切除術(shù)進行臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例腮腺淺葉良性腫瘤患者，其中男66例，女40例;年齡35～73歲，平均年齡53.7歲。所有患者術(shù)前都經(jīng)過B超、CT或MRI檢查，腫瘤直徑均＞4 cm，且檢查結(jié)果均傾向于良性腫瘤。其中采用傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣術(shù)21例，采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣術(shù)35例，采用功能性功能性切除術(shù)33例，采用V形切口切除術(shù)17例。106例腮腺淺葉良性腫瘤術(shù)后，經(jīng)病理學(xué)診斷組織學(xué)類型及例數(shù)分別為:多形性腺瘤56例;腺淋巴瘤34例;腮腺淺葉囊腫10例;基底細胞腺瘤4例;淋巴管瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣(A組):患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，耳屏前常規(guī)“S”形切口，切開皮膚，皮下組織及部分頸闊肌，暴露腮腺筋膜，在腮腺咬肌筋膜(SMAS筋膜)之上翻起皮瓣至腮腺前緣，解剖面神經(jīng)各分支，切除腮腺淺葉、腫瘤及腮腺淺面的SMAS筋膜，皮瓣復(fù)位，分層縫合頸闊肌、皮下組織、皮膚，放置微型負壓引流球，加壓包扎。

1.2.2 腮腺咬肌筋膜下翻瓣(B組):體位與切口同傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣方法，切開皮膚，皮下組織，并將SMAS筋膜切開，將其與皮瓣一并翻起，直接暴露腮腺表面，小心解剖保留面神經(jīng)各分支，完整切除病灶與淺葉的腮腺組織，仔細結(jié)扎已切開的腮腺深葉的殘余腺體。徹底止血，將帶SMAS筋膜的皮瓣復(fù)位，作嚴密對位，再分層縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚。低位放置微型負壓引流球，傷口加壓包扎。

1.2.3 功能性腮腺切除術(shù)(C組):體位與切口同傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣方法，切開皮膚，皮下組織達SMAS筋膜表面，向前沿頸闊肌深面SMAS筋膜淺面翻瓣，暴露下頜角及腫瘤手術(shù)范圍，向后翻瓣暴露胸鎖乳突肌中上1/2，在胸鎖乳突肌約中1/2處暴露耳大神經(jīng)，沿耳大神經(jīng)向上分離可見耳大神經(jīng)分支應(yīng)予保留，在下頜角或下頜后靜脈表面尋找面神經(jīng)下頜緣支，沿下頜緣支暴露頸面干，將腫瘤與其后下部腺體組織從頸面干表面切除，并制備SMAS筋膜瓣，保留上端正常腮腺組織和導(dǎo)管，殘留腺泡及小導(dǎo)管結(jié)扎，頜后區(qū)凹陷明顯者制備胸鎖乳突肌瓣，將該瓣向上前旋轉(zhuǎn)，填充頜后及手術(shù)缺損的凹陷區(qū)，胸鎖乳突肌瓣斷端與制備的SMAS筋膜瓣嚴密縫合，分層縫合頸闊肌、皮下組織、皮膚，放置微型負壓引流球，加壓包扎［2］。

1.2.4 V形切口切除術(shù)(D組):體位與切口同傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣方法，切口設(shè)計由耳屏上方沿耳屏前端游離緣向下至耳垂，然后轉(zhuǎn)折至耳垂后延伸4 cm左右，切開皮膚、皮下組織、肌肉層，根據(jù)腫物大小潛行分離，暴露整個腮腺，如需解剖面神經(jīng)，可沿胸鎖乳突肌上端前緣處及外耳道下方與腮腺后界處間隙分離，沿面神經(jīng)各分支解剖病保護面神經(jīng)，完整切除腫物及腮腺，術(shù)畢可用胸鎖乳突肌瓣填塞空腔及隔離面神經(jīng)［3］。

1.3 術(shù)中比較及術(shù)后隨訪 術(shù)中比較包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的比較，術(shù)后隨訪時間為1周～5年，隨訪包括面神經(jīng)功能、Frey綜合征、涎漏、耳垂麻木、面部畸形和復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 不同手術(shù)方式手術(shù)時間、術(shù)中出血和術(shù)后引流量的比較見表1。

表1 4組術(shù)中情況比較±s

表1 4組術(shù)中情況比較±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(mim) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml)A組(n=21)120 ±17 105.2 ±8.4 200 ±20 B 組(n=35) 90±13 81.5±11.2 130±15 C 組(n=33) 60±9 74.2±2.9 100±18 D組(n=17)70 ±10 50.0 ±4.4 80 ±20

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 其中面神經(jīng)損傷在術(shù)后1周內(nèi)評測;Frey綜合征按照碘-淀粉試驗，在術(shù)后6個月評測;面部明顯凹陷，在術(shù)后12個月評測;腫瘤復(fù)發(fā)在術(shù)后5年內(nèi)隨訪。其余如涎瘺、耳垂麻木依據(jù)患者主觀描述評測。結(jié)果顯示D組術(shù)后并發(fā)癥(Frey綜合征、涎瘺、面部畸形)明顯少于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但耳垂區(qū)麻木相反D組發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 4組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

腮腺淺葉良性腫物臨床較為多見，目前主要的治療方法還是以手術(shù)治療為主，就腺體功能而言，對機體本身無多大影響，但其發(fā)生的并發(fā)癥對患者來講影響更大。手術(shù)暴露程度和時間、術(shù)中的機械刺激以及腺體的損失程度是直接關(guān)系面神經(jīng)損傷的三大因素［4］。

Frey綜合征一般出現(xiàn)在腮腺手術(shù)后0.5～2年內(nèi)，主要表現(xiàn)為患者進食或有味覺時，患區(qū)皮膚出現(xiàn)潮紅和出汗現(xiàn)象，其發(fā)生機制目前尚無定論［5－7］，目前較為公認的是迷走神經(jīng)再生學(xué)說，即在外傷和手術(shù)切斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維以及分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維后，產(chǎn)生2組神經(jīng)斷端，發(fā)生錯位愈合。本研究中腮腺咬肌筋膜下翻瓣術(shù)、功能性腮腺切除術(shù)和V形切口切除術(shù)均制備了SMAS筋膜的皮瓣復(fù)位，隔絕了腺體副交感神經(jīng)向皮膚汗腺神經(jīng)的長入，明顯降低了Frey綜合征的發(fā)生率。

涎瘺也是傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)較為常見的一種并發(fā)癥［8］，主要原因是腮腺主導(dǎo)管手術(shù)過程中結(jié)扎所致，功能性腮腺切除術(shù)就避免了切除主導(dǎo)管的術(shù)后危害，使殘余腮腺腺體在手術(shù)后仍能行使功能，再加上胸鎖乳突肌瓣斷端與制備的SMAS筋膜瓣嚴密縫合，大大降低了術(shù)后患者發(fā)生涎瘺的概率。另外一個比較常見的并發(fā)癥是耳垂及周圍組織麻木、感覺喪失，Vieira等［9］研究發(fā)現(xiàn)保留耳大神經(jīng)的耳后支同樣會出現(xiàn)耳垂區(qū)、腮腺區(qū)皮膚功能障礙，如何不損傷或者少損傷耳大神經(jīng)及其各分支，成為功能外科手術(shù)的一部分。

傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣術(shù)和腮腺咬肌筋膜下翻瓣術(shù)較功能性腮腺切除術(shù)及V形切口切除術(shù)手術(shù)時間長，出血較多，但后者的面神經(jīng)解剖難度有所增加，當腫瘤位于耳前區(qū)或腫瘤直徑＞5.0 cm時，不宜采用功能性腮腺切除術(shù)［10］。V形切口切除術(shù)具有切口隱蔽，損傷小等優(yōu)點，要求術(shù)者熟悉面神經(jīng)解剖，并且要求嚴格把握該術(shù)式的適應(yīng)證［3，11］。

目前也有部分學(xué)者采用內(nèi)鏡輔助下行腮腺切除術(shù)，并認為具有創(chuàng)傷小、副作用少等優(yōu)點［12］。

1 Cuny JM，F(xiàn)isher KW，Heffelfinger RN，et al.Superficial musuloaponeurotic system elevation and graft reconstruction after superficial parotidectomy.Laryngoscope，2008，118:210-215.

2 Carlson E，Ord R.Textbook and Color Atlas of Salivary Gland Pathology Diagnosis and Management.New York:Wiley-Blackwell，2008.171-199.

3 趙小朋，潘朝斌，焦九陽，等.V形切口在腮腺腫物切除術(shù)中的應(yīng)用.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，5:503-507.

4 俞光巖，馬大權(quán).腮腺腫瘤切除術(shù)的改進和發(fā)展.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，42:6-9.

5 Singh N，Kohli M，Kohli H，et al.Innovative technique to reduce incidence of Frey，ssyndrome after parotid surgery.Am Surg，2011，77:351-354.

6 Kim JT，Naidu S，Kim YH，et al.The buccal fat:a convenient and effective autologous option to prevent Frey ayndrome and facial contouring following parotidectomy.Plast Recontr Surg，2011，125:1706-1709.

7 Cantarella G，Berlusconi A，Mele V，et al.Treatment of Frey’s syndrome with botulinum toxin type B.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143:214-218.

8 趙嫻，劉流，赫佳，等.面部除皺切口赫胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)在腮腺全葉切除術(shù)中的應(yīng)用.口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26:724-726.

9 Vieira MB，Maia AF，Ribeiro JC.Randomized prospective study of the validity of the great auricular nerve preservation in parotidectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，128:1191-1195.

10 Myers BN，F(xiàn)erris RL.Salivary Gland Disorders.Berlin:Springer，2007.237-246.

11 王維，潘朝斌，池宇峰.改良耳周切口在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用.廣東牙病防治雜志，2012，20:481-484.

12 張斌，常安明，徐振剛，等.內(nèi)鏡輔助下腮腺切除術(shù)14例報道.中國口腔頜面外科雜志，2008，6:339-342.