徐芳 李云龍 陳忠飛 張大龍 楊坤娜

弱視是臨床中一種常見的兒童眼部疾病，它的發(fā)生是由于視功能在發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，因?yàn)閮裳郛惓５南嗷プ饔没蛘咝斡X剝奪而引起的一眼或兩眼的視力低下。弱視的主要特征包括患眼最佳矯正視力下降，一般物理檢查眼部結(jié)構(gòu)無器質(zhì)性病變［1］。經(jīng)過長期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)弱視的治療并不是在短時(shí)間內(nèi)可以完成的，需要患兒和家長的長期堅(jiān)持和密切配合，具有良好的順應(yīng)性［2］。但由于傳統(tǒng)的遮蓋療法，治療兒童的依從性普遍較差，直接影響了治療效果，從而影響到患兒及家長的信心。近年來，隨著科技水平的提高，一種新的治療手段即多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)研制成功，開辟了臨床中治療弱視的新途徑［3］。因此，我們采用多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療兒童弱視與采用遮蓋療法治療兒童弱視的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，來分析臨床中應(yīng)用多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療兒童弱視的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自 2010年1月至2012年12月期間在滄州眼科醫(yī)院門診就診的3～12歲弱視兒童101例(184眼)。我們采用了前瞻隨機(jī)分組的方法，將上述患兒分為多媒體視覺訓(xùn)練治療組(以下稱多媒體組)和遮蓋療法組(以下稱遮蓋組)。兩組又分別根據(jù)年齡及弱視的程度，每組劃分為3～5歲、6～8歲、9～12歲組及輕度弱視、中度弱視、重度弱視組。同時(shí)，根據(jù)弱視的類型還劃分為屈光不正性弱視、屈光參差性弱視及斜視性弱視組，根據(jù)弱視的注視性質(zhì)，又劃分為中心注視性弱視及旁中心注視性弱視組。

1.1.1 多媒體組:51例(94眼)，雙眼患兒43例、單眼患兒8例。男28例，女23例。年齡3～12歲，平均年齡6.7歲。其中輕度弱視為41眼，中度弱視為50眼，重度弱視為3眼。屈光不正性弱視為57眼，屈光參差性弱視為21眼，斜視性弱視為16眼。中心注視69眼，旁中心注視25眼。

1.1.2 遮蓋組:50例(90眼)，雙眼患兒40例、單眼患兒10例;男26例，女24例;年齡3 ～12歲，平均年齡為6.9歲;其中輕度弱視為40眼，中度弱視為47眼，重度弱視為3眼。屈光不正性弱視為52眼，屈光參差性弱視為23眼，斜視性弱視為15眼。中心注視66眼，旁中心注視24眼。

1.2 方法 在治療前，我們給所有的患兒行常規(guī)遠(yuǎn)近視力檢查及眼位檢查，用10 g/L阿托品散大患兒瞳孔，1次/d，連續(xù)5 d后行檢影驗(yàn)光檢查，配戴合適的矯正眼鏡。通過詳細(xì)檢查患眼的屈光介質(zhì)、眼底及其注視性質(zhì)，可以排除患兒眼部存在器質(zhì)性病變。

1.2.1 遮蓋組:該組患兒用傳統(tǒng)的遮蓋療法進(jìn)行治療，我們針對(duì)患兒弱視的性質(zhì)、程度及年齡來選擇適合的遮蓋方法。

1.2.2 單眼弱視患兒:采用單眼嚴(yán)格遮蓋法，適合屈光參差性和斜視性單眼弱視患兒。對(duì)于不同年齡患兒遮蓋時(shí)間不同:3歲患兒，采用3∶1方法，即遮蓋患兒主眼3 d，2周復(fù)查1次;如4～5歲患兒采用5∶1方法，即遮蓋患兒主眼5 d，每4周復(fù)查1次;如6～9歲患兒采用6∶1方法，即遮蓋患兒主眼6 d，每8周復(fù)查1次;9歲以上患兒則全日遮蓋主眼，每3月復(fù)查1次。

1.2.3 雙眼弱視患兒:對(duì)于屈光不正性弱視和斜視性雙眼弱視患兒，如果患兒雙眼矯正視力相近，不用遮蓋，如果雙眼矯正視力相差2行以上者，可行雙眼交替遮蓋。每次患兒復(fù)查時(shí)，均應(yīng)查其雙眼裸眼遠(yuǎn)近視力及矯正視力，并詳細(xì)加以記錄，根據(jù)其視力變化的情況，適當(dāng)調(diào)整遮蓋時(shí)間。需要注意患兒由于年齡較小，如遮蓋時(shí)間過長可能發(fā)生遮蓋性弱視。患兒持續(xù)遮蓋患眼的時(shí)間超過3個(gè)月，而患眼視力仍不再提高時(shí)，可終止遮蓋。

1.2.4 多媒體組:患兒在傳統(tǒng)遮蓋療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合多媒體視覺訓(xùn)練治療。醫(yī)生建立患兒檔案。在電腦上，詳細(xì)記錄患兒的姓名、年齡、性別、家庭住址、有無家族史，患兒的治療情況、裸眼視力及矯正視力，患兒的屈光度、眼球活動(dòng)度及眼位等情況。醫(yī)生利用電腦中固定的軟件程序，對(duì)患兒的同時(shí)視功能、融合功能、立體視功能及對(duì)比敏感度等進(jìn)行檢查，將以上檢查結(jié)果輸入治療系統(tǒng)。制定個(gè)性化治療方案。醫(yī)生根據(jù)患兒弱視的程度、注視性質(zhì)及矯正視力等情況，制定適合患兒本人的治療方案。其中包括刺激訓(xùn)練、精細(xì)訓(xùn)練、融合訓(xùn)練、同時(shí)視訓(xùn)練及立體視訓(xùn)練等。如果患兒的矯正視力在0.4以下，一般只進(jìn)行刺激訓(xùn)練和精細(xì)訓(xùn)練;如矯正視力提高至0.4以上，而且相差不超過2行，可以加上同時(shí)視訓(xùn)練;如矯正視力在0.6以上，則加上融合訓(xùn)練及立體視訓(xùn)練。外斜視有融合功能的患兒做輻輳訓(xùn)練，內(nèi)斜視的患兒做分開訓(xùn)練。以上每項(xiàng)訓(xùn)練的時(shí)間為5～15 min，治療完成后休息5 min再進(jìn)行下一項(xiàng)訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次，治療時(shí)間30～40 min，3個(gè)月為1個(gè)訓(xùn)練療程。在治療過程中，醫(yī)生可根據(jù)患兒的視力調(diào)整治療時(shí)間。家長每月帶患兒進(jìn)行視力復(fù)查。這種多媒體的所有訓(xùn)練項(xiàng)目均在電腦上進(jìn)行，患兒及家長可根據(jù)實(shí)際情況，選擇到醫(yī)院弱視治療室訓(xùn)練或家里用電腦上網(wǎng)訓(xùn)練。醫(yī)生在網(wǎng)上可以實(shí)時(shí)查詢治療方案及訓(xùn)練次數(shù)，并進(jìn)行指導(dǎo)或提示，1個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按1996年全國兒童弱視斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 治療1個(gè)療程(3個(gè)月)后，多媒體組51例(94眼)，總有效率為80.8%，其中基本治愈24 眼(25.5%)，進(jìn)步52眼(55.3%)，無效18眼(19.2%)。遮蓋組 50例(90眼)，總有效率為(66.7%)，其中基本治愈 19 眼 21.1%，進(jìn)步 41 眼(45.6%)，無效30眼(33.3%)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.798，P＞0.05)。見表1。

表1 2組不同方法弱視治療效果比較 眼

2.2 2組不同年齡治療效果 3～5歲組:多媒體組有效率為86.1%，遮蓋組為77.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。6～8歲組:多媒體組有效率為86.0%;遮蓋組為66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。9～12歲組:多媒體組有效率為 53.3%，遮蓋組為42.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組不同年齡弱視治療效果比較 眼

2.3 2組不同弱視程度治療效果 輕度弱視中多媒體組有效率為95.1%，遮蓋組為77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中度弱視中多媒體組有效率為78%，遮蓋組為61.7%，重度弱視中多媒體組有效率為0，遮蓋組為0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組不同程度弱視治療效果 眼

2.4 2組不同弱視類型治療效果 在屈光不正性弱視中，多媒體組有效率為89.5%，遮蓋組為73.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。屈光參差性弱視中多媒體組有效率為66.7%，遮蓋組為65.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。斜視性弱視中多媒體組有效率為68.8%，遮蓋組為46.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組不同類型組弱視治療效果 眼

2.5 注視性質(zhì)與療效 中心注視者多媒體組有效率為84.1%，遮蓋組為68.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。旁中心注視者多媒體組有效率為72%，遮蓋組為62.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 不同注視性質(zhì)弱視治療效果 %

3 討論

弱視的治療一直是眼科研究的熱點(diǎn)問題，目前認(rèn)可最有效的弱視治療方法包括光學(xué)矯正、遮蓋治療、CAM療法、后像法、壓抑療法等［4］。隨著電腦多媒體技術(shù)的發(fā)展，一種新的感知學(xué)習(xí)方法融入到多媒體游戲中，對(duì)于提高弱視患兒訓(xùn)練的依從性起到了很大輔助作用，為弱視患兒的治療提供了一種新的更為有效的方法。

多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)是融合電腦技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作為支持開發(fā)治療弱視的軟件，該軟件系統(tǒng)最突出的特點(diǎn)是應(yīng)用多媒體技術(shù)手段，將色彩、形狀、卡通、動(dòng)畫、游戲等元素添加到眼科強(qiáng)化訓(xùn)練的過程中，滿足了兒童的好奇心，激發(fā)了他們的訓(xùn)練興趣，提高了患兒治療的依從性，因此保證了治療效果［5，6］。在訓(xùn)練過程中，多媒體系統(tǒng)將多個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目融為一體，達(dá)到了精細(xì)目力訓(xùn)練、視覺生理刺激、同時(shí)視、融合視及立體視全方位的訓(xùn)練效果。多媒體的畫面色彩鮮艷、生動(dòng)有趣，患兒通過觀看畫面可以有效刺激視覺通道，增強(qiáng)視網(wǎng)膜細(xì)胞對(duì)光的敏感性，促進(jìn)視網(wǎng)膜細(xì)胞的發(fā)育。在訓(xùn)練的同時(shí)，患兒手、眼、軀體協(xié)調(diào)一致，加速了視覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度，促進(jìn)了神經(jīng)的發(fā)育從而顯著提高了弱視眼的視力。與傳統(tǒng)的弱視治療方法相比，利用多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)，可以大大提高患兒治療的依從性，從而縮短治療療程，提高弱視治療效果。

與傳統(tǒng)的遮蓋療法相比，采用多媒體視覺訓(xùn)練治療兒童弱視結(jié)果顯示:6～8歲組的總有效率與傳統(tǒng)遮蓋療法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而3～5歲組及9～12歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)結(jié)果分析，由于6～8歲這個(gè)年齡階段的患兒，眼、腦、手、軀體的發(fā)育比3～5歲的患兒健全，能夠協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)來完成訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)色彩及形狀的判斷方面比3～5歲的患兒敏銳，同時(shí)他們對(duì)電腦游戲的興趣更高，所以經(jīng)過訓(xùn)練達(dá)到了良好的治療效果。而3～5歲組患兒，由于年齡偏小，眼、腦、手、軀體的發(fā)育還不健全，不能協(xié)調(diào)一致地使用電腦鼠標(biāo)達(dá)到訓(xùn)練的目的，因而影響了治療效果。對(duì)于9～12歲組的患兒，雖然他們比6～8歲的患兒更能夠靈活地操作鼠標(biāo)來完成訓(xùn)練，但由于年齡較大，視覺發(fā)育敏感期已過，導(dǎo)致弱視眼的視力增長不明顯，故療效最差。

弱視程度不同，治療效果也會(huì)不同。對(duì)于輕度弱視患兒的治療效果，兩種治療方法的對(duì)比差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中重度弱視患兒，兩種治療方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這主要與患兒視覺中樞的抑制程度不同有關(guān)。輕度弱視患兒視覺中樞的抑制程度輕，所以短期內(nèi)通過多媒體視覺訓(xùn)練的療效最好，中重度弱視患兒視覺中樞的抑制程度較重，故而短期內(nèi)通過多媒體視覺訓(xùn)練的療效較差，與傳統(tǒng)遮蓋療法相比無明顯差異。

弱視類型不同，治療效果也會(huì)有差異。其中，屈光不正性弱視的多媒體視覺訓(xùn)練效果最好。因?yàn)椋@種類型的弱視由于兩眼視功能同時(shí)發(fā)育滯后，所以基本上不會(huì)引起大腦的中樞性抑制，患兒經(jīng)過訓(xùn)練治療后，會(huì)有良好的效果。對(duì)于屈光參差性弱視和斜視性弱視這兩種類型的弱視而言，治療效果較差，究其原因是形覺剝奪和雙眼競爭引起了大腦的中樞性抑制造成療效較差。中心注視性弱視與旁中心注視性弱視相比，旁中心注視性弱視效果較差，這與其患眼黃斑功能差有關(guān)。

采用多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療弱視，患兒愿意配合家長及醫(yī)生接受訓(xùn)練內(nèi)容，大大提高了患兒治療的依從性，使患兒在愉快游戲的同時(shí)順利地完成了訓(xùn)練內(nèi)容［7］，從而使其視功能得到提高和改善。由于多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)在本地區(qū)臨床中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段，因此還需要長時(shí)間的全面觀察才能更加客觀地評(píng)價(jià)它的治療效果。

1 中華眼科學(xué)會(huì)全國兒童弱視斜視防治學(xué)組.弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).中國斜視與小兒眼科雜志，1996，4:97.

2 牛蘭俊.規(guī)范治療方法是提高弱視療效的關(guān)鍵.中華眼科雜志，2003，39:705-708.

3 Eastgate RM，Griffiths GD，Waddingham PE，et al.Modified virtual reality technology for treatment of amblyopia.Eye，2006，20:370.

4 李鳳鳴主編.眼科全書.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.2958.

5 鄧志峰，樊慶俠，吳琪.網(wǎng)絡(luò)多媒體弱視訓(xùn)練系統(tǒng)治療屈光不正性弱視的臨床療效.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2011，25:81-82.

6 肖滿意，徐靜，駱軍，等.多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療兒童弱視療效觀察.國際眼科雜志，2009，9:796-797.

7 陳力，羅向霞，曲超.兩種弱視治療方法的對(duì)比研究.國際眼科雜志，2008，8:779.