吳鍇 孟慶松 高勇前 張明 王東彬 楊書文 黎瑋

國際尿控學(xué)會(huì)(international continence society，ICS)將夜尿定義為夜間發(fā)生1次或1次以上干擾睡眠的排尿［1］。這個(gè)定義表明，夜間起床是以排尿?yàn)槟康牡牟趴梢苑Q為夜尿，而并不是夜間排尿都可歸結(jié)于夜尿［2］。夜尿增多主要通過影響正常睡眠，使患者出現(xiàn)精神疲憊，影響生活質(zhì)量［3］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)衰弱，使得機(jī)體抵抗力下降，器質(zhì)性病變發(fā)生率升高。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，每晚夜尿次數(shù)達(dá)3次以上者平均患病時(shí)間＞75 d/年，并會(huì)間接導(dǎo)致病死率增加［4］。夜尿增多作為儲(chǔ)尿期下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)之一，目前，單獨(dú)的藥物治療如 α-受體拮抗劑、M受體拮抗劑對(duì)夜尿增多的治療效果有限，而行為治療對(duì)尿頻、尿急及夜尿增多等下尿路癥狀有效［4］，且具有簡便、易行、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。本研究著重觀察行為治療結(jié)合M受體拮抗劑托特羅定對(duì)前列腺增生患者夜尿增多的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2～11月以夜尿增多為主要癥狀就診的前列腺增生患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲，B超證實(shí)為前列腺增生，夜尿次數(shù)≥2次。排除標(biāo)準(zhǔn):膀胱出口梗阻及膀胱頸纖維化者;下尿路感染診斷明確者神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病難以配合行為治療的患者;酒石酸托特羅定過敏者;存在尿潴留、胃滯納、窄角型青光眼等用藥禁忌癥的患者;接受已知可能與M受體拮抗劑(酒石酸托特羅定)相互作用的藥物(如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥等)治療的患者。入選患者，均獲知情同意，隨機(jī)分為酒石酸托特羅定聯(lián)合行為治療組和單用托特羅定組，每組24例。2組患者年齡、治療前前列腺體積、心腦血管疾病例數(shù)、糖尿病例數(shù)及夜尿情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=24，±s

表1 2組患者一般資料比較n=24，±s

指標(biāo) 托特羅定聯(lián)合行為治療組 單用托特羅定治療組 P值年齡(歲)67.5 ±5.4 68.3 ±4.4 ＞0.05心血管疾病(例) 8 6 ＞0.05糖尿病(例) 3 5 ＞0.05前列腺體積 35.6 ±3.1 36.5 ±3.0 ＞0.05夜尿次數(shù) 3.2 ±1.0 2.9 ±0.9 ＞0.05夜間尿量 646±139 653±133 ＞0.05 QOL評(píng)分4.3 ±1.3 4.6 ±1.1 ＞0.05

1.2 治療方法 托特羅定結(jié)合行為治療組患者均予以生活方式干涉(包括限制含咖啡因、乙醇等利尿性食物及液體攝入和控制24 h液體攝入量及睡前適當(dāng)減少液體攝入)及膀胱訓(xùn)練(包括延遲排尿及簡單的尿急控制技巧)，所有患者均被告知應(yīng)逐漸增加間隔時(shí)間，最終達(dá)到間隔時(shí)間為3～4 h，盡量使每次排尿量達(dá)到300～400 ml，并要求患者盡量作到尿急感覺消失后再排尿(通過教會(huì)患者定時(shí)行盆底肌肉收縮及轉(zhuǎn)移注意力等簡單技巧實(shí)現(xiàn))。2組患者均口服酒石酸托特羅定緩釋片4 mg，1次/d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在研究開始前及治療4周后要求所有患者完成7 d排尿日記，記錄患者夜尿次數(shù)、夜尿量及QOL評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 48例入選患者，其中單獨(dú)應(yīng)用M受體拮抗劑治療的托特羅定組24例，托特羅定結(jié)合行為治療組24例，在治療中，托特羅定組有2例，托特羅定結(jié)合行為治療組有1例，因口干退出治療。

2.2 治療4周后隨訪，托特羅定聯(lián)合行為治療組平均夜尿次數(shù)由 3.2次減至1.7次，夜間尿量減少至525 ml。單獨(dú)使用托特羅定治療組夜尿次數(shù)由2.9次減至2.2次，夜間尿量減少至605 ml(P＜0.05)。2組患者QOL評(píng)分均降低，托特羅定聯(lián)合行為治療組，降至2.8，單獨(dú)托特羅定治療組，降至3.2。治療4周后對(duì)完成治療的患者進(jìn)行調(diào)查，托特羅定聯(lián)合行為治療組43.4%的患者認(rèn)為夜尿情況有改善，而單獨(dú)應(yīng)用托特羅定組為27%。見表2。

表2 2組患者治療后夜尿情況及QOL評(píng)分n=24，±s

表2 2組患者治療后夜尿情況及QOL評(píng)分n=24，±s

注:與單用托特羅定治療組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 托特羅定聯(lián)合行為治療組 單用托特羅定治療組夜尿次數(shù)(次) 1.7 ±0.5*2.2 ±0.8夜間尿量(ml) 525±117* 605±136 QOL 評(píng)分(分) 2.8 ±1.1*3.2 ±1.0

3 討論

目前，越來越多以夜尿增多為主要癥狀的BPH患者就診于泌尿外科門診。夜尿的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能由多種因素引起的，主要包括膀胱儲(chǔ)尿功能障礙、單純夜間尿液生成增多及睡眠呼吸暫停［5］。目前認(rèn)為，夜尿增多是BPH/LUTS患者最早出現(xiàn)和最常見的癥狀［6］，BPH是通過膀胱出口梗阻引起一系列病理生理改變，從而影響膀胱功能，導(dǎo)致夜間膀胱容量減低使夜尿增多［7］。但有研究發(fā)現(xiàn)已行前列腺手術(shù)的患者夜尿癥狀并沒有消失［8］，說明前列腺增生并不是引起B(yǎng)PH/LUTS患者夜尿增多的唯一原因［9］。前列腺增生患者，常同時(shí)存在尿量增多及夜間膀胱容量降低，因此單用M受體拮抗劑或α受體拮抗劑難以達(dá)到滿意的效果，有國外研究報(bào)道，α1受體拮抗劑治療BPH患者時(shí)，夜尿次數(shù)的改善率不足15%［10］。

M受體阻斷劑做為治療夜尿增多的常用藥物之一，目前已上市的代表藥物之一為托特羅定［11］。正常人體逼尿肌中主要分布的乙酰膽堿受體為M2受體及M3受體，其中M2受體占優(yōu)勢，與M3受體比例常為3∶1。在儲(chǔ)尿期，乙酰膽堿作為遞質(zhì)可通過神經(jīng)元和非神經(jīng)元來源(如尿路上皮－尿路上皮下)兩種途徑釋放，直接或間接(通過增加逼尿肌張力)興奮尿路上皮下和逼尿肌內(nèi)的傳入神經(jīng)，從而使逼尿肌收縮。M受體阻斷劑可以通過抑制逼尿肌收縮及增加膀胱容量達(dá)到治療夜尿的目的［12］。同時(shí)，部分研究表明，M受體阻斷劑減少夜尿次數(shù)及夜間尿量所占的比例［13］。行為治療，因其簡便、易行、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小及副作用輕微，已成為治療夜尿的一線治療方法之一。其中液體管理，包括液體攝入量的控制及對(duì)產(chǎn)生利尿作用飲品的限制，可減少夜尿次數(shù)及尿量，而膀胱訓(xùn)練，可使患者掌握控制一些實(shí)用技巧，按照排尿時(shí)間表排尿，恢復(fù)膀胱功能，改善膀胱順應(yīng)性。

本次研究，通過對(duì)應(yīng)用行為治療結(jié)合M受體拮抗劑與單獨(dú)使用M受體拮抗劑治療的兩組前列腺增生患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)合行為治療的前列腺患者夜尿改善情況較單純藥物治療的患者明顯，且生活質(zhì)量提高明顯。但目前國內(nèi)外尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外，治療停止后是否會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重反彈需深入研究。本研究不足之處在于研究入選樣本量較少，每組24例，使統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)存在一定的偏倚，希望今后能夠加大樣本例數(shù)，進(jìn)一步完善該研究，減輕患者夜尿增多的痛苦。

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