張彩運 雷敏 馮東娟 李曉紅 國春花

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險［1］。營養(yǎng)風(fēng)險更加重視患者與營養(yǎng)或代謝有關(guān)疾病結(jié)局(如總住院時間、感染等相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率)的發(fā)生［1，2］。營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是第一個在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于128個隨機對照研究的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，因其簡單、無創(chuàng)、費用低且具有良好的前瞻性，能將營養(yǎng)狀況與疾病結(jié)局的關(guān)系納入其中，為合理應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)，2002年被歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具［3，4］。國內(nèi)外專家進行許多有關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險的研究工作［5，6］，但未有營養(yǎng)風(fēng)險與創(chuàng)傷程度及胃腸道不適關(guān)系的相關(guān)報道。因此，本研究采用NRS2002和AIS-ISS調(diào)查河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)風(fēng)險情況，并試圖探討營養(yǎng)風(fēng)險與創(chuàng)傷程度和胃腸道不適的關(guān)系，為科學(xué)地開展營養(yǎng)支持提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年2月，在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心住院的患者4 650例，患者年齡20～74歲，平均年齡49歲。其中男2 790例(60.0%)，女1 860例(40.0%)。納入標準:年齡18～90歲，住院時間＞15 d，神志清楚，獲得知情同意。排除標準:重癥監(jiān)護及AIS-ISS評分＞25分的患者。

1.2 方法 采用定點連續(xù)抽樣方法，患者入院48 h內(nèi)，分別進行NRS2002評分、AIS-ISS評分［7］及胃腸道不適的評估。

NRS2002總分包括營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分。營養(yǎng)狀況評分和疾病嚴重程度評分之和為營養(yǎng)風(fēng)險得分，若患者年齡≥70歲，營養(yǎng)風(fēng)險得分加1分。體重指數(shù)(BMI)評定標準采用中國標準，即BMI＜18.5為營養(yǎng)不足，其余內(nèi)容與NRS2002方法完全一致［8］。篩查問卷內(nèi)容包括營養(yǎng)狀況評分(0～3分)、疾病嚴重程度評分(0～3分)和年齡評分(0～1分)?？偡帧?分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，總分＜3分表示無營養(yǎng)風(fēng)險。對非臥床患者稱重采用RGZ-120-RT體重秤(無錫市衡器廠有限公司);對臥床患者稱重采用SJB504稱重床(盛嘉醫(yī)療器械科技有限公司)。不宜采用NR2002評估的患者包括牽引制動、明顯腹腔積液和胸腔積液等不能獲得BMI的患者，其可根據(jù)血清白蛋白的化驗結(jié)果評價其營養(yǎng)風(fēng)險，若血清白蛋白＜30g/L即為存在營養(yǎng)風(fēng)險［4］。

胃腸道不適的統(tǒng)計標準包括:(1)反酸;(2)厭食;(3)惡心;(4)嘔吐;(5)腹脹;(6)腹痛;(7)腹瀉;(8)便秘。

NRS2002和AIS-ISS評分工作，均由經(jīng)過培訓(xùn)的特定護士執(zhí)行，采用統(tǒng)一的表格進行評定，以保障本評定的質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，資料采用χ2檢驗和Pearson相關(guān)性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究抽樣期間，連續(xù)選擇創(chuàng)傷急救一、二、三、四科4個科室的住院患者共8 568例，排除住院不足15 d、年齡＜18歲或＞90歲、重癥監(jiān)護、AIS-ISS評分＞25分或拒絕參加本研究的患者3 918例，實際完成本調(diào)查4 650例。

2.2 不同程度創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查 存在營養(yǎng)風(fēng)險患者1022例，營養(yǎng)風(fēng)險平均發(fā)生率為21.98%。其中男性發(fā)生率為24.52%(684/2 790)，女性發(fā)生率為18.17%(338/1 860)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0001)。AIS-ISS評分低于16分的患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為11.90%;16～20分的患者營養(yǎng)風(fēng)險平均發(fā)生率為25.69%;20～25分的患者營養(yǎng)風(fēng)險平均發(fā)生率為92.98%。AIS-ISS創(chuàng)傷評分與營養(yǎng)風(fēng)險的Pearson相關(guān)系數(shù)是0.307(P ＜0.01)，在0.01的顯著性水平上否定了二者不相關(guān)的假設(shè)，且3組分別比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 不同程度創(chuàng)傷患者的NRS2002 例

2.3 NRS2002與胃腸道不適的關(guān)系 存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，其胃腸道不適發(fā)生率較高的前五個癥狀依次是厭食(49.02%)、便秘(46.28%)、反酸(38.55%)、腹脹(31.80%)和惡心(24.17%);沒有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，其胃腸道不適發(fā)生率較高的前五個癥狀依次是便秘(46.17%)、厭食(42.17%)、腹脹(31.28%)、反酸(30.18%)和惡心(18.25%)。針對每一種胃腸道不適，兩組分別進行比較，結(jié)果顯示:存在營養(yǎng)風(fēng)險組的各種胃腸道不適發(fā)生率均高于無營養(yǎng)風(fēng)險組，其中2組的反酸、厭食和惡心比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。胃腸道不適的發(fā)生情況與營養(yǎng)風(fēng)險的Pearson相關(guān)系數(shù)是0.377(P ＜0.01)，在0.01的顯著性水平上否定了二者不相關(guān)的假設(shè)，且OR=12.375。見表2。

表2 NRS2002與胃腸道不適發(fā)生率比較 %

3 討論

實施臨床營養(yǎng)支持的指證包括了患者現(xiàn)存的營養(yǎng)不足狀態(tài)，或因為不同疾病、不同治療處理措施(如禁食、手術(shù))所造成患者近期內(nèi)出現(xiàn)能量及蛋白質(zhì)需求激增等情況，而這部分患者往往存在營養(yǎng)風(fēng)險。目前，已有證據(jù)顯示:存在營養(yǎng)風(fēng)險患者在住院期間由于營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局發(fā)生的可能性較不存在營養(yǎng)風(fēng)險者大，此外，有營養(yǎng)風(fēng)險者從營養(yǎng)支持干預(yù)中獲益程度也最大。故采用NRS2002評估創(chuàng)傷患者營養(yǎng)風(fēng)險的目的就是從創(chuàng)傷住院患者中篩選出可能從營養(yǎng)支持療法中獲益的患者。因此，有必要對每位新入院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

Boyd等［9］發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者損傷嚴重程度評分(ISS)與其死亡率呈線性關(guān)系，即ISS為患者各部位損傷程度評分AIS的平方和。一般認為AIS-ISS＞16分為重度創(chuàng)傷，AIS-ISS＞20分時死亡率較高，AIS-ISS＞25分時死亡率明顯增高［10］。本研究根據(jù)AIS-ISS創(chuàng)傷評分對入組創(chuàng)傷患者進行分組，研究其與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系，結(jié)果顯示它們之間存在低度正相關(guān)，即隨著創(chuàng)傷評分分數(shù)的增加，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率也隨之增加。

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生與諸多因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示:胃腸道不適(反酸、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和便秘)還是營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素(OR=12.375)，即胃腸道不適可提高營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生幾率，尤其當患者出現(xiàn)反酸、厭食和惡心時，應(yīng)積極調(diào)整患者胃腸道，減少這些癥狀的發(fā)生。因此，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者改善其胃腸功能尤為重要。

由于創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激后機體會出現(xiàn)一系列代謝變化，表現(xiàn)為靜息能量消耗(REE)增高、高血糖、糖異生作用增強、蛋白質(zhì)分解增強、體脂動員加快、負氮平衡和機體細胞總體水平下降等，使機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，同時利用率也在下降，再加上胃腸道的各種不適，更加重了患者營養(yǎng)狀況低下的情形。因此，對于這些存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者治療其原發(fā)外科疾病和維持重要臟器功能固然十分重要，若同時給予合理的營養(yǎng)支持可促進患者的盡早恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［11，12］。

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