張同潤 睢更義 張會增 王輝

股骨干骨折臨床常見，隨著治療水平的不斷提高，手術(shù)內(nèi)固定治療已經(jīng)成為股骨干骨折的常見治療方法之一［1］，通過恢復(fù)股骨干解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)機制，實現(xiàn)對相關(guān)疾病的治療，取得了一定成果［2］。但是臨床仍存在骨折愈合問題，給患者帶來痛苦。本研究對我院2010年1月至2011年12月患者股骨干骨折術(shù)后不愈合的成因進行分析，并報道再次手術(shù)的治療方法，為臨床提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者58例，男34例，女24例;年齡22～59歲，平均年齡(42.2±5.8)歲;左側(cè)28 例，右側(cè)30例;股骨干不愈合病程6～15個月，平均(9.6±2.2)個月;包括開放性骨折術(shù)后不愈合12例，閉合性骨折術(shù)后不愈合46例;患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)不愈合，包括髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)16例和鋼板內(nèi)固定手術(shù)42例。臨床表現(xiàn):骨折部位觸診有壓痛，患者自訴負重行走困難，骨折部位X線或CT掃描可見病灶無連續(xù)骨痂，存在不同程度的骨質(zhì)硬化，可見明顯骨折線。

1.2 再手術(shù)方法 通過攝片和專家會診明確股骨干骨折術(shù)后不愈合的成因，并根據(jù)患者的具體骨折類型、不愈合原因等制定不同的手術(shù)治療方法。

1.2.1 單純性植骨治療:骨折不愈合病程超出1年患者，攝片可見骨折穩(wěn)定，內(nèi)固定物可靠無松動者，其不愈合原因主要與原手術(shù)切開復(fù)位過程中骨膜剝離量較大、引起骨折斷端血運受損有關(guān)，該類患者給予單純性植骨。以患側(cè)骨折端為中心，C臂機指導(dǎo)下行手術(shù)切口，注意切口可充分暴露骨折端且切口盡可能小，取低轉(zhuǎn)速磨鉆球型鉆頭，將斷端間出現(xiàn)的硬化骨質(zhì)和增生結(jié)締組織等逐一清除，自患者自體髂骨處取松質(zhì)骨小塊填充于骨折端，避免留有間隙，再取髂骨松質(zhì)骨條覆蓋于骨折端周圍。

1.2.2 擴髓和更換髓內(nèi)釘治療:對攝片可見原內(nèi)固定物松動、斷裂或選擇及放置不當(dāng)?shù)幕颊?，行原?nèi)固定物取出和帶鎖髓內(nèi)釘固定治療。常規(guī)手術(shù)取出原內(nèi)固定物，將髓腔鉆通并放置彈性導(dǎo)針，擴髓并將適當(dāng)粗細、長度的帶鎖髓內(nèi)釘置入固定。

1.2.3 鎖定加壓鋼板治療:對于髓腔過細、擴髓困難或無法提供更粗的髓內(nèi)釘時，可采用加壓鋼板內(nèi)固定治療。由于骨折不愈合，患者多出現(xiàn)骨質(zhì)廢用性疏松，加壓鋼板內(nèi)固定可疏松骨質(zhì)具有更好的把持力，術(shù)中盡可能減少骨膜的剝離范圍，先行清除原固定物及硬化的骨質(zhì)、增生結(jié)締組織等，骨折重復(fù)位后取適當(dāng)長度加壓鋼板固定。

1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，指導(dǎo)患者早期行功能鍛煉，盡早下床行走?；颊叱鲈汉竺?周復(fù)查1次，至骨折愈合。骨折愈合后1年取出內(nèi)固定物。

1.3 觀察指標(biāo) 骨折愈合指患者骨折部位局部無壓痛，自訴無疾病癥狀，無需其它支撐可正常行走，行影像學(xué)攝片可見骨折線消失，出現(xiàn)連續(xù)骨痂。患者骨折愈合后每3個月復(fù)查1次。分別于手術(shù)前后采用Klemm功能分級標(biāo)準(zhǔn)［3］對患者股骨干功能進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 58例患者均隨訪18個月以上，隨訪率100%，失訪率0%，最長隨訪30個月，平均(25.2±4.2)個月?；颊咴偈中g(shù)骨折均愈合，愈合時間4～12個月，平均(6.8±1.3)個月。傷口均甲級愈合，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥、神經(jīng)血管損傷、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 功能評價 患者治療前后Klemm功能評價結(jié)果，術(shù)后患者股骨功能恢復(fù)優(yōu)良率可達100%，明顯高于術(shù)前(χ2=116.000，P＜0.01)。見表1。

表1 患者治療前后Klemm功能評價結(jié)果比較 n=58，例

3 討論

股骨干骨折術(shù)后不愈合易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂等，骨折端易再次錯位和形成畸形成角，給患者帶來極大痛苦［4，5］。再手術(shù)可對絕大多數(shù)股骨干骨折術(shù)后不愈合進行重新復(fù)位和固定，從而實現(xiàn)骨折端愈合和恢復(fù)正常生理功能的目的［6］。對股骨干骨折術(shù)后不愈合的再手術(shù)，應(yīng)首先明確引發(fā)不愈合的原因。

3.1 術(shù)后不愈合原因 (1)手術(shù)操作不當(dāng)。股骨干骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但切開復(fù)位時部分醫(yī)生手法較為粗暴，易造成軟組織損傷，或者部分醫(yī)生為了追求絕對解剖復(fù)位，在骨膜剝離時范圍過大，這些都可能致使骨折端的血運破壞，造成不愈合。本組58例不愈合患者早期手術(shù)均為切開復(fù)位，存在一定的手術(shù)操作不當(dāng)。(2)內(nèi)固定操作不當(dāng)。股骨內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，外側(cè)為張力側(cè)，因而根據(jù)生物力學(xué)原理，內(nèi)置鋼板應(yīng)置于外側(cè)以承受張力作用［7］，但本組中部分病例早期手術(shù)中鋼板置于股骨前側(cè)，造成承力不當(dāng)，最終斷裂影響愈合。(3)內(nèi)固定選擇不當(dāng)。如手術(shù)中髓內(nèi)釘、鋼板選擇不適宜，較短或較細，易導(dǎo)致把持力不足，造成固定不穩(wěn)定，出現(xiàn)斷裂、松動等，引起不愈合。(4)術(shù)后缺乏功能鍛煉。應(yīng)根據(jù)術(shù)后患者骨折端穩(wěn)定性和骨痂的生長情況進行功能鍛煉，但由于臨床護理工作繁重、醫(yī)生指導(dǎo)不到位等，部分患者術(shù)后缺乏功能鍛煉，不利于骨折位血運，造成不愈合。

3.2 術(shù)式的選擇 (1)選擇適當(dāng)?shù)闹补欠绞?。對于骨折端血液供?yīng)豐富的不愈合骨折，可不進行植骨;對血液供應(yīng)少的骨折需利用植骨激發(fā)成骨潛能，提高愈合效果。目前植骨的來源比較多，如異體骨、自體骨、合成骨等，本文較提倡應(yīng)用自體骨，其骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)效果較好，且內(nèi)含原始成骨細胞，患者自體融合性高，植骨效果好。(2)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料。采用帶鎖髓內(nèi)釘可減少應(yīng)力遮擋，符合骨折生物力學(xué)，對股骨干骨折不愈合的再手術(shù)治療具有較好效果。手術(shù)過程中應(yīng)充分擴髓，至擴髓鉆陰力可明顯感覺到增強，髓內(nèi)釘選取方面應(yīng)與髓腔匹配，以提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。而采用加壓鋼板內(nèi)固定則可有效解決骨質(zhì)廢用性疏松而引起的髓內(nèi)釘不穩(wěn)定等問題，把持力更強，有效促進骨折愈合。

在本組研究中，股骨干骨折不愈合患者經(jīng)再手術(shù)后均獲得骨折愈合，切口為甲級愈合，再手術(shù)后患者股骨功能分級明顯優(yōu)于手術(shù)前，說明再手術(shù)的有效性。值得注意的是，股骨干骨折不愈合再次手術(shù)應(yīng)注意分析不愈合原因，根據(jù)骨折類型、不愈合原因等選擇合適的術(shù)式進行治療，從而取得良好效果。

1 崔鳳海.54例股骨干骨折術(shù)后不愈合臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17:76-77.

2 馮濟陳，劉升輝，張金福.交鎖髓內(nèi)釘治療58例股骨干骨折不愈合.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，2:71-72.

3 楊廣明.股骨干骨折術(shù)后不愈合31例臨床分析.中國實用醫(yī)藥，2010，5:56-58.

4 呂尚軍，白金廣，李文強.鎖定鋼板固定治療兒童股骨干骨折術(shù)后不愈合.中華實用診斷與治療雜志，2012，23:913-914.

5 肖興雷，張志剛，戴士峰，等.醫(yī)源性股骨干骨折術(shù)后不愈合56例診治分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26:1110-1112.

6 吳偉，劉玉紅，劉新權(quán)，等.股骨干骨折術(shù)后不愈合的手術(shù)治療.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8:105-106.

7 郭紹剛.股骨干骨折術(shù)后不愈合原因分析與再手術(shù)方法探討.華夏醫(yī)學(xué)，2012，20:262-264.