胡學(xué)紅 申宏

腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)具有起效快、效果確切等優(yōu)點，已廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，但各地區(qū)所用藥物種類、劑量、比重等尚無統(tǒng)一。我院采用小劑量等比重布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉兩種方法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，比較其麻醉效果、血壓、心率、麻醉注藥至手術(shù)開始時間、新生兒評分情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年4月在我院住院剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，年齡20～40歲，體重60～100 kg，身高155～169 cm，ASAⅡ我院無妊娠合并癥產(chǎn)婦200例，隨機分為A、B 2組，每組100例。2組產(chǎn)婦ASAⅠ～Ⅱ級，無妊娠合并癥及椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的產(chǎn)婦300例隨機分為腰硬聯(lián)合麻醉組(觀察組)和硬膜外麻醉組(對照組)，2組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦無麻醉前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2);18G靜脈留滯針建立上肢靜脈通路，觀察組較快速輸入羥乙基淀粉500 ml，同時患者右側(cè)臥位，在局麻下行脊髓—硬膜外聯(lián)合阻滯，用新鄉(xiāng)駝人腰硬聯(lián)合穿刺套件于L2～3間隙直入法硬膜外穿刺。穿刺成功后用25號針內(nèi)針行腰麻穿刺，針尖進入蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯，見腦脊液后依病人身高注入0.5%等比重布比卡因1.2 ～1.5 ml合6.0 ～7.5 mg(0.75%布比卡因 1 ml+0.9%氯化鈉 0.5 ml混勻)。然后向頭端置入硬膜外管3 cm，根據(jù)需要適量追加2%利多卡因。對照組較快速輸入平衡液。患者右側(cè)臥位，于L1～2間隙行硬膜外穿刺成功后向頭置管3 cm，回吸無異常后注入試驗劑量2%利多卡因3 ml，之后視具體情況分次注入2%利多卡因，總量為15～18 ml(含試驗量)。所有患者平臥后向左側(cè)推移子宮并將手術(shù)床調(diào)整至左傾，若發(fā)現(xiàn)患者注藥后血壓有下降趨勢即給予小劑量麻黃素5～10 mg，并加快輸液速度，盡量防止血壓大幅波動;HR＜50次/min或有明顯下降趨勢則靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)連續(xù)監(jiān)測用藥后2組患者HR、MAP、SpO2、和 ECG。(2)麻醉顯效時間。(3)最高麻醉平面。(4)麻醉藥用量。(5)新生兒1、5 min Apgar評分。(6)麻醉效果評定:優(yōu):麻醉完善，患者術(shù)中無痛，安靜無反應(yīng)，肌松好;良:患者輕微不適伴輕度牽拉反射，但可以配合手術(shù)，肌松尚可;差:患者呻吟噪動，有明顯牽拉痛，肌松差，需要輔助其他藥物后情況才有所改善，勉強完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉情況比較 2組MAP、最高麻醉平面、新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組HR、局麻藥用量阻滯完善所需時間、阻滯不全發(fā)生率明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉情況比較n=100，±s

表1 2組麻醉情況比較n=100，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

項目 觀察組 對照組HR(次/min) 82±8*95±12 MAP(mm Hg) 71±8 72±9局麻藥用量 1.31 ±0.22* 12.68 ±3.82阻滯完善所需時間 5±3* 15±6最高麻醉平面 T6～8 T6～10新生兒Apgar評分8.2 ±0.8 8.3 ±0.9

2.2 麻醉效果 觀察組鎮(zhèn)痛確切，肌松效果明顯好于對照組(P＜0.05)。對照組麻醉輔助藥的使用明顯高于觀察組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組麻醉效果比較 n=100，例(%)

2.3 麻醉并發(fā)癥比較 2組未見麻醉后頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

剖腹產(chǎn)手術(shù)麻醉比較特殊，既要考慮產(chǎn)婦的生理改變，還要使對胎兒的不利影響降到最低，關(guān)系到母嬰二人的安全，要求麻醉起效快、肌松好、鎮(zhèn)痛完善。我院以往擇期剖宮產(chǎn)一般選擇硬膜外麻醉，因其操作方便，對循環(huán)影響較輕，阻滯時間可控，允許按需延長等優(yōu)點;但也存在許多不足，例如起效時間緩慢，阻滯不全，用藥量較大，可能發(fā)生局麻藥中毒，甚至全脊髓麻醉等情況。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)硬膜外阻滯不全或失敗率達9.56%，甚至高達 25%［1］，且大多為急診飽胃剖宮產(chǎn)患者，若靜脈給予輔助藥雖然新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但還是引起產(chǎn)科醫(yī)生的質(zhì)疑，輕易引起醫(yī)療糾紛，同時也不利于麻醉管理。傳統(tǒng)的腰麻給藥量較大［2］，易使麻醉平面過高而導(dǎo)致血壓劇降，產(chǎn)婦惡心、嘔吐，甚至影響胎盤供血，使胎心減慢，腰麻后頭痛等并發(fā)癥較多，因此在很長一段時間基本被臨床棄用。臨床證實CSEA保留了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌松完全，可控性強;也可通過硬膜外導(dǎo)管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間。還可用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛;能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時間;可以在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒手術(shù)，短時間內(nèi)即可達到完善的麻醉效果，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時間，而且PDPH(硬脊膜穿破后頭痛)發(fā)生率低，減少了產(chǎn)婦的痛苦，用藥量相對較小，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率［3］，所以近年來廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。雖然CSEA在產(chǎn)科手術(shù)中已普遍應(yīng)用但是查閱相關(guān)資料顯示:各地區(qū)所用藥物種類、劑量、比重等尚無統(tǒng)一。傳統(tǒng)腰麻用藥一般為重比重且藥量偏大，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標波動較大。觀察本組臨床數(shù)據(jù)小劑量(6～7.5 mg)等比重(0.5%)的布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中鎮(zhèn)痛效果完善，肌松好，穿刺結(jié)束患者平臥后向左推移子宮、將手術(shù)床調(diào)整至左傾，有效地減輕了增大子宮對下腔靜脈的壓迫。入室后較快速輸入膠體液以及發(fā)現(xiàn)患者有血壓下降趨勢即給予小劑量麻黃素5～10 mg;而不是等血壓明顯下降后才給藥，有效地緩解了血流動力學(xué)波動;以至于和對照組比較，平均動脈壓與新生兒 Apgar評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。國內(nèi)有研究指出布比卡因6～8 MG，是剖宮產(chǎn)手術(shù)CSEA的最佳劑量［4］，亦與本組數(shù)據(jù)相近;同時由于CSEA所用麻藥為0.5%的等比重布比卡因，所以除藥量因素外，麻醉平面主要與穿刺注藥間隙有關(guān)，等比重藥液無上浮或下沉的特性易于停留在被注入的脊髓腔內(nèi)，麻醉平面容易控制［5］，不易出現(xiàn)藥物擴散異常導(dǎo)致麻醉效果不佳或平面異常廣泛等情況;與硬膜外麻醉比較，更不容易出現(xiàn)局麻藥中毒、全脊髓麻醉等危險情況的發(fā)生。

總之，小劑量等比重布比卡因CSEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)配合術(shù)中較快速輸入膠體液，將子宮向左側(cè)推移或?qū)⑹中g(shù)床傾斜，以及發(fā)現(xiàn)血壓下降及早應(yīng)用小劑量麻黃素等綜合措施發(fā)揮了CSEA起效快，鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意的優(yōu)點，同時用藥量少，血流動力學(xué)穩(wěn)定，更好地保證了產(chǎn)婦及胎兒的安全，是產(chǎn)科手術(shù)較為理想的麻醉方法。

1 謝硬，劉亞平.我國臨床應(yīng)用硬膜外阻滯的調(diào)查報告.中華麻醉學(xué)雜志，1991，11:329-331.

2 薛富善主編.麻醉科特色治療技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003.46.

3 任利兵，王義梅.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在急診剖宮產(chǎn)580例中的應(yīng)用.中國誤診學(xué)雜志，2006，6:88-89.

4 鐘寶琳，徐莊，董桂明，等.剖腹產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉最小劑量的探討，贛南醫(yī)學(xué)學(xué)報，2007，3:7848-849.

5 陽紅衛(wèi)，鄒望遠，白愈岳，等.比重布比卡因連續(xù)腰麻和單次腰麻用于老年全髖置換術(shù)的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:780-781.