劉承梅

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，新生兒急救技術(shù)及設(shè)備也在不斷更新?lián)Q代，大大提高了新生兒搶救工作效率和成功率，我國新生兒的存活率及存活質(zhì)量也得到很大提高。機(jī)械通氣（MV）被廣泛應(yīng)用于新生兒相關(guān)肺炎疾病的治療與搶救工作中，對(duì)新生兒的健康起著重要作用，但受多種因素影響，其在使用的過程中也同時(shí)增加了新生兒VAP的發(fā)生率[1-2]。本文對(duì)贛州市婦女兒童醫(yī)院NICU中接受治療的110例新生兒的VAP病原學(xué)、耐藥性進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2013年5月在贛州市婦女兒童醫(yī)院接受診治的110例需呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒為研究對(duì)象，按MV時(shí)間的不同將其分為3組。MV時(shí)間2～4 d為A 組（n=55），＞4～7 d 為 B 組（n=32），＞7 d 為 C 組（n=23）。性別：男 65 例，女 45 例；日齡：1～20 d，平均（7.31±2.96）d；體質(zhì)量：960～3780 g。所選患兒性別、日齡、體質(zhì)量等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患兒均應(yīng)用美國Bear 750型呼吸機(jī)，嚴(yán)格按照《實(shí)用新生兒學(xué)》上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)行口部氣管插管治療。采用SIMV/lMV通氣模式。以患兒血?dú)獾木唧w分析結(jié)果為依據(jù)，對(duì)吸氣峰壓、呼氣末正壓及吸氣時(shí)間和氧濃度等進(jìn)行合理調(diào)整[3-4]。維持PaCO2＜6.67 kPa，PaO2＞7.5 kPa狀態(tài)。對(duì)患兒行呼吸機(jī)治療后48、72、96 h三個(gè)時(shí)間段分別進(jìn)行1次痰培養(yǎng)，余下時(shí)間段根據(jù)分泌物性狀的變化情況進(jìn)行留取，撤去呼吸機(jī)時(shí)，常規(guī)操作是留取插管末端分泌物質(zhì)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行VAP診斷。患兒接受 MV 后出現(xiàn)以下癥狀：（1）發(fā)熱，體溫＞38℃；（2）X線檢查可明顯觀察到肺部出現(xiàn)浸潤性陰影或新增浸潤性陰影；（3）血白細(xì)胞增加；（4）有膿性分泌物現(xiàn)于氣管支氣管內(nèi)；（5）病原學(xué)檢測(cè)、氣道分泌物培養(yǎng)呈陽性顯示[5-8]。

1.4 分泌物細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 按照《全國檢驗(yàn)操作規(guī)程》鑒定操作對(duì)下呼吸道分泌物進(jìn)行鑒定。采用API微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌鑒定，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。根據(jù)CLSI 2009年M 100-S 19文件標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物敏感性進(jìn)行判定。

1.5 治療措施 本研究中51例患兒出現(xiàn)VAP相關(guān)臨床癥狀，但病原菌未明確時(shí)，均對(duì)患兒使用抗生素治療。多選用對(duì)革蘭陰性桿菌具有殺菌作用的哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦等抗生素治療。明確病原菌后，根據(jù)臨床癥狀、病原菌及藥敏試驗(yàn)再針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)患者行翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)沖洗等，維持患兒水電解質(zhì)酸堿平衡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 所選患兒中共有51例出現(xiàn)VAP臨床癥狀，發(fā)生率為46.4%，其中A組發(fā)生率為20.0%（11/55），B組發(fā)生率為 50.0%（16/32），C 組發(fā)生率為 100%（23/23），3 組VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 分泌物培養(yǎng)結(jié)果 所選患兒中51例患兒行MV 48 h后，分別留取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽性率46.4%。在51例患兒中，有37例為混合菌感染，14例為單一菌感染?；旌暇腥局饕允塞溠空硢伟~綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，單一菌感染為鮑曼不動(dòng)桿菌（見表1）。

表1 氣道分泌物細(xì)菌分布及構(gòu)成（n=95)

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 在51例VAP患兒中，總共分離出95株細(xì)菌。其中革蘭陰性菌有88株，主要包括8株嗜麥芽窄食單胞菌、13株大腸埃希菌、15株鮑曼不動(dòng)桿菌、25株肺炎克雷伯菌、27株銅綠假單胞菌。革蘭陰性菌具有較強(qiáng)的耐藥性。本次藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦敏感的有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌。對(duì)亞胺培南敏感的為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，較為敏感的為鮑曼不動(dòng)桿菌。同時(shí)肺炎克雷伯菌還對(duì)環(huán)丙沙星、阿米卡星及哌拉西林-他唑巴坦較為敏感。在試驗(yàn)中分離出來的革蘭陽性菌均為金葡菌，對(duì)甲氧西林具有耐藥性，但對(duì)萬古霉素敏感。

2.4 治療效果 51例VAP患兒接受相應(yīng)治療后，治愈率為86.3%（44/51）。5例患兒放棄治療，2例死亡。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，新生兒尤其是早產(chǎn)兒肺部感染發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。因?yàn)檫@些新生兒自身黏膜屏障及免疫功能發(fā)育不夠成熟，并且此類新生兒出生后均需行口部或鼻部插管治療以保證其生存率及生存質(zhì)量，這些治療操作會(huì)對(duì)新生兒咽部的正常屏障造成一定程度的損傷和破壞，導(dǎo)致新生兒易出現(xiàn)肺部感染[9]。此外，受呼吸機(jī)管道或呼吸機(jī)管道消毒等措施不到位、醫(yī)護(hù)人員手部消毒不嚴(yán)格、抗生素藥物不合理使用、介入性操作次數(shù)頻繁等一系列因素的影響，導(dǎo)致新生兒的機(jī)體自然防御機(jī)制受到嚴(yán)重破壞，增加了肺部感染的發(fā)生幾率，同時(shí)也為病原菌的繁殖提供了更多場(chǎng)所。

在本次研究中，患兒呼吸機(jī)輔助呼吸后VAP發(fā)生率為46.4%，通過3組患兒VAP發(fā)生率比較可見，VAP的發(fā)生率與MV時(shí)間成正比關(guān)系，MV時(shí)間越長，VAP的發(fā)生率越高?？梢姡s短MV時(shí)間對(duì)降低VAP發(fā)生率具有重要臨床意義。本次研究還顯示，新生兒VAP病菌中，革蘭陰性桿菌所占比例＞90%，在醫(yī)院NICU中，新生兒發(fā)生感染的主要病原菌為不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，主要病原菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等多種病菌[10-12]。本次藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素藥物具有較強(qiáng)耐藥性，但其對(duì)亞胺培南及頭孢哌酮-舒巴坦具有較高敏感性。本次研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌引起感染均是以單一菌種形式存在。在治療上，早期VAP可應(yīng)用第三代頭孢菌素進(jìn)行治療，因?yàn)樵擃愃幬锞哂锌贵w細(xì)胞活性的功效。明確致病菌后可調(diào)整抗生素行針對(duì)性治療。具有高效廣譜的抗生素也可適當(dāng)應(yīng)用于VAP的治療中。臨床研究發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌類藥物對(duì)革蘭陰性桿菌也具有一定程度的抗菌活性效果[13-15]。但該類藥物的使用會(huì)引起一定副作用，因此其是否適用于VAP的臨床治療還存在爭議。在本次研究中，真菌培養(yǎng)因受條件限制未發(fā)現(xiàn)，但臨床實(shí)際中真菌感染越來越受到重視，因此，臨床上適量使用抗真菌藥、調(diào)整微生態(tài)制劑等對(duì)預(yù)防真菌感染的發(fā)生是非常必要的。

降低新生兒VAP發(fā)生率的措施主要有以下幾種：（1）加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)及管道的管理和消毒，最大限度地縮短MV時(shí)間。（2）抗生素的使用應(yīng)以細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為主要依據(jù)，合理選用。（3）治療各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（4）重視對(duì)患兒的綜合治療措施。（5）加強(qiáng)對(duì)患兒行正確的翻身、拍背及吸痰的護(hù)理操作。

綜上所述，新生兒發(fā)生VAP的主要病菌為革蘭陰性桿菌，VAP的發(fā)生率與患兒接受MV時(shí)間密切相關(guān)，MV時(shí)間越長，VAP的發(fā)生率越高。因此，盡量縮短MV時(shí)間，做好無菌操作，可有效降低VAP的發(fā)生率。此外，熟悉掌握NICU的病原菌分布情況、耐藥性檢測(cè)方法、耐藥性動(dòng)態(tài)變化情況等，對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義。

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