張建宇,金云珠

(梅河口市中心醫(yī)院藥劑科，吉林 梅河口 135000)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是骨科大手術(shù)之后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患肢腫脹，影響活動(dòng)，情況嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)肺栓塞進(jìn)而危及患者的生命，根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被列入靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度的極高度危險(xiǎn)組[1]。

梅河口市中心醫(yī)院在患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，常規(guī)選擇抗凝藥物治療，而如何選用效果良好的抗凝藥物，是預(yù)防靜脈血栓形成的關(guān)鍵。利伐沙班是一種新上市的抗凝藥，關(guān)于利伐沙班與低分子肝素鈣的臨床應(yīng)用效果有相反的報(bào)道[2]。本研究通過在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中應(yīng)用低分子肝素鈣和利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，比較兩種藥物的抗凝效果，從而為臨床合理用藥提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年1月梅河口市中心醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者57例，男31例、女26例，年齡42～81(64.6±15.4)歲。病因:股骨頭壞死25例,股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位3例，強(qiáng)直性脊柱炎2例。上述患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：肝素組(25例)采用低分子肝素鈣抗凝治療，利伐沙班組(32例)采用利伐沙班抗凝治療，兩組患者在性別、年齡、病因資料等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料的比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲；診斷疾病為股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、強(qiáng)直性脊柱炎；初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；置換前彩色多普勒檢查雙下肢DTV(-)者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤等惡病質(zhì)疾?。话橛心X血管疾?。恍g(shù)前凝血功能異常；有下肢DVT病史者；有血管手術(shù)史者；術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物者；有抗凝藥物禁忌者；肝腎功能異常者[3]。

1.3治療方法

1.3.1藥物與儀器 利伐沙班為拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)(H20100464)；低分子肝素鈣為Sanofi Winthrop Industrie公司生產(chǎn)(J20090005)；全髖關(guān)節(jié)置換材料為上海捷邁醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)提供；髖關(guān)節(jié)柄采用鈦-6鋁-4釩合金制成，髖關(guān)節(jié)柄中段為純鈦絲制成，髖關(guān)節(jié)柄中段涂層采用非骨水泥型羥基磷酸三鈣制成[4]，股骨頭材料選擇鍛造鈷鉻鉬合金制成，以上材料均具有良好的生物學(xué)相容性。

1.3.2方法 肝素組置換后6～8 h第1次給藥，取低分子肝素鈣5000 U皮下注射，以后間隔12 h皮下注射1次；利伐沙班組在置換后6～8 h第1次給藥，口服利伐沙班10 mg，24 h 1次。以髖關(guān)節(jié)置換當(dāng)日為第1日，總用藥周期為14 d。在服藥后第13～15天行雙下肢彩色超聲檢查雙下肢。

1.4觀察指標(biāo) DVT發(fā)生部位及例數(shù)，非致死性肺栓塞發(fā)生例數(shù)；記錄第1～14日口服/皮下注射藥物后出現(xiàn)的大出血事件，記錄每日患者有無傷口出血，及其他出血征象；每隔2 d檢測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)變化情況[5]，血紅蛋白采用離子交換層析法檢測(cè)，血小板計(jì)數(shù)采用手工半定量乳膠凝集法進(jìn)行檢測(cè)。

1.5DVT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病急驟，患肢脹痛明顯，股三角區(qū)或小腿具有明顯壓痛；②患肢腫脹程度廣泛；③患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；④患肢廣泛性淺靜脈怒張；⑤ Neuhof征、Homans征陽性；⑥超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等可以確診[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者DVT、非致死性肺栓塞、牙齦出血發(fā)生情況的比較 兩組患者均未見非致死性肺栓塞，肝素組DVT和牙齦出血的發(fā)生率均高于利伐沙班組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.2兩組患者血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)情況比較 兩組患者術(shù)前血紅蛋白均較高，用藥7 d后均下降，用藥14 d時(shí)又上升(P<0.05)，兩組患者血小板計(jì)數(shù)用藥7d 均上升，用藥14 d時(shí)又下降(P<0.05)，兩組患者血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)不同時(shí)點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT、非致死性肺栓塞、牙齦出血發(fā)生情況的比較 [例(%)]

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)變化情況的比較

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生DVT，輕者可引起下肢靜脈回流受阻，影響下肢功能，情況嚴(yán)重者可導(dǎo)致出現(xiàn)非致死性肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡，所以如何積極預(yù)防DVT已經(jīng)成為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的焦點(diǎn)。近年來，國內(nèi)多采用低分子肝素鈣進(jìn)行預(yù)防DVT的發(fā)生，但其發(fā)生率仍在10%～20%，皮下注射不利于院外繼續(xù)應(yīng)用，對(duì)腎功能不全患者容易加重患者出血傾向[2]。近年來臨床上將利伐沙班作為預(yù)防DVT的新藥，師永祥[7]報(bào)道利伐沙班相對(duì)于低分子肝素組，能顯著減少DVT發(fā)生率；靖光武等[4]報(bào)道兩者發(fā)生率相當(dāng)；杜偉等[8]報(bào)道利伐沙班相對(duì)于低分子肝素組，DVT的發(fā)生率顯著增加。

本組研究結(jié)果顯示，應(yīng)用利伐沙班能夠顯著降低患者DVT的發(fā)生率，并且能夠減少患者牙齦出血的發(fā)生率。利伐沙班在用藥7 d時(shí)能顯著降低血紅蛋白水平，升高血小板計(jì)數(shù)。

利伐沙班是一種口服的特異性Ⅹa因子抑制劑，能夠高度選擇性競爭性與Ⅹa因子的活性位點(diǎn)結(jié)合，進(jìn)而競爭性抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子[9]，通過抑制Ⅹa因子可以抑制血栓形成。利伐沙班用于調(diào)節(jié)骨科手術(shù)患者的凝血功能，能夠降低DVT和非致死性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。與低分子肝素鈣相比利伐沙班具有以下優(yōu)點(diǎn)[10]:①口服用藥，減少了皮下注射的痛苦，患者依從性良好；②利伐沙班起效迅速，劑型含量固定，不需調(diào)整劑量；③用藥安全范圍大，基本上適合所有人群，減少常規(guī)抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)；④利伐沙班主要以無活性的代謝物經(jīng)腎臟排出，對(duì)腎臟影響小，特別適合于腎功能不全的患者；⑤利伐沙班與食物及多種藥物之間幾乎不發(fā)生相互作用。

綜上所述，利伐沙班是一種患者容易接受的口服抗凝藥，在預(yù)防DVT方面有顯著的臨床療效，并且具有良好的安全性，并且使用劑量固定、治療窗寬、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，適合于人工髖關(guān)節(jié)置換的患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張輝良,梁俊生,張洪斌.不同藥物對(duì)預(yù)防骨折圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(2):293-294.

[2] 黃健斌,曾采采,丁悅,等.利伐沙班與低分子肝素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效對(duì)比[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(4):255-259.

[3] 楊禮慶,王程,沈濤,等.口服利伐沙班預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,29(4):260-262.

[4] 靖光武,葉樹楠,楊述華.髖關(guān)節(jié)置換后利伐沙班與低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(22):4028-4031.

[5] 張錫平.利伐沙班、低分子肝素、脈絡(luò)舒通預(yù)防下肢全髖置換術(shù)后靜脈血栓的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011,9(18)：33-34.

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[7] 師永祥.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓的療效觀察[J].海峽藥學(xué),2012,24(8):98-100.

[8] 杜偉,劉建青,趙春紅,等.利伐沙班、低分子肝素鈉、間歇性充氣加壓裝置預(yù)防腰椎手術(shù)后靜脈血栓栓塞的比較[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(3):1049-1054.

[9] 雷勝梅,張玉梅.利伐沙班預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(24):2635-2636.

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