武學(xué)軍，閆文靜

(1.張家口市第六醫(yī)院老年病科，河北 張家口075000； 2.張家口市醫(yī)學(xué)情報站,河北 張家口075000)

頑固性心力衰竭是指心功能Ⅲ～Ⅳ級的充血性心力衰竭，是臨床常見的綜合征，多見于嚴重器質(zhì)性心臟病的晚期。此階段患者的生活質(zhì)量差、病死率高。頑固性心力衰竭常規(guī)使用洋地黃、利尿劑等治療，但癥狀改善多不持久，并易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[1]。多巴胺為β1受體興奮劑，屬于非洋地黃類正性肌力藥；硝普鈉則為動靜脈血管擴張劑，可直接舒張血管平滑肌，降低血壓，減少回心血量，減輕心臟前后負荷，增加心排血量。兩種藥物聯(lián)合使用可改善頑固性心力衰竭的心功能。然而硝普鈉屬亞硝基鐵氰化物，其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽要經(jīng)腎臟排泄[2]，對于腎功能不全的頑固性心力衰竭患者，若不能嚴格控制用藥速度、劑量、用藥時間等，則可能會引起嚴重的不良反應(yīng)。微量泵由微電腦控制，可根據(jù)患者心率、血壓調(diào)整用藥速度、劑量和時間等。目前臨床尚未見到有關(guān)微量泵注射硝普鈉與多巴胺治療腎功能不全性頑固性心力衰竭的報道。本研究自2010年起應(yīng)用微量泵注射硝普鈉與多巴胺治療腎功能不全的頑固性心力衰竭患者67例，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年3月至2013年12月在張家口市第六醫(yī)院住院治療的腎功能不全的頑固性心力衰竭患者107例，其中男61例、女46例，年齡45～81(73.6±7.1) 歲，患者的紐約心臟學(xué)會(New York heart association，NYHA)分級為Ⅲ～Ⅳ級，其中原發(fā)病為冠狀動脈硬化性心臟病29例、擴張性心肌病26例、風(fēng)濕性心臟病21例、陳舊性心肌梗死16例、高血壓性心臟病9例、肺心病6例。所有患者均合并不同程度的腎功能不全，其血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)為10.2～27.3 mmol/L，血清肌酐(serum creatinine，SCr)為146.5～232.7 μmol/L；均為合理使用洋地黃、利尿劑、血管緊張素抑制劑、硝酸甘油等治療仍無效或加重者。按入院順序分組，奇數(shù)入傳統(tǒng)組(54例)，偶數(shù)入微量泵組(53例)，傳統(tǒng)組男31例、女23例，年齡45～80(72.9±6.9) 歲，其中原發(fā)病為冠狀動脈硬化性心臟病15例、擴張性心肌病13例、風(fēng)濕性心臟病10例、陳舊性心肌梗死9例、高血壓性心臟病4例、肺心病3例；微量泵組男30例、女23例，年齡46～81(72.1±7.2) 歲，其中原發(fā)病為冠狀動脈硬化性心臟病14例、擴張性心肌病13例、風(fēng)濕性心臟病11例、陳舊性心肌梗死7例、高血壓性心臟病5例、肺心病3例。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 患者住院后均半臥位休息、低鈉飲食、高流量給氧，并給予除去誘因、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。傳統(tǒng)組在上述治療的基礎(chǔ)上按傳統(tǒng)療法靜脈滴注硝普鈉與多巴胺：將硝普鈉(河南京豫藥業(yè)有限公司，批號：20090110)50～100 mg加入5%葡萄糖250～500 mL中，同時滴注多巴胺(河南京豫藥業(yè)有限公司，批號：20081213)2 μg/(kg·min)以維持收縮壓≥90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，硝普鈉的劑量從5 μg/min開始，逐漸增加劑量。微量泵組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開始用微量泵持續(xù)泵入多巴胺，自1.0 μg/(kg·min)開始，根據(jù)患者反應(yīng)情況每隔半小時增加0.2～0.5 μg/(kg·min)，直至增加到5 μg/(kg·min)為止；同時再用另一微量泵輸注硝普鈉:自2～5 μg/min開始，根據(jù)患者反應(yīng)情況，每隔半小時增加2～4 μg/min，直至血壓下降至90～100 mm Hg。兩組患者直至癥狀改善到最大程度時，再維持用藥7～10 d，逐漸減量至停藥。

1.3療效判定標準 心功能改善Ⅱ級以上為顯效；心功能改善Ⅰ級以上為有效；心功能無改善或心衰加重為無效[3]。

1.4藥物不良反應(yīng)的觀察指標 觀察患者有無心悸、低血壓、心律失常、肌肉抽搐、定向障礙、惡心嘔吐、頭痛、耳鳴等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后療效的比較 微量泵組治療后的效果與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.89，P=0.13)(表1)。

表1 兩組腎功能不全的頑固性心力衰竭患者治療后效果的比較 [例(%)]

2.2兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 傳統(tǒng)組有19例患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，微量泵組有6例，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.51，P<0.01)(表2)。

表2 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

頑固性心力衰竭發(fā)生時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，血管緊張素Ⅱ及醛固酮分泌增加，同時許多致炎因子過度表達，內(nèi)皮素的水平也明顯升高。以上種種因素導(dǎo)致心率加快、血管外周阻力增加，心肌能量消耗增大，心肌缺血、肥厚，心肌細胞凋亡，心肌間質(zhì)纖維化，組織、血管及心室重構(gòu)，水鈉潴留，血容量增加，使心力衰竭進一步惡化。心力衰竭的基本病理機制目前認為是心室重構(gòu)[3]，治療的目的主要是預(yù)防和控制心室重構(gòu)。

硝普鈉是一種強效、反應(yīng)迅速的周圍血管擴張劑，臨床上常用于治療嚴重的心力衰竭。硝普鈉能直接擴張靜脈，降低左、右心室的前負荷，減輕肺充血，從而減少左心室的容量和壓力。動脈松弛可降低周圍動脈的阻力，減少左心室容量，減輕心室壁壓力，增加主動脈壁的順應(yīng)性，又間接增加了心排血量，改善心肌的收縮功能，減少心肌耗氧量，同時其也有一定的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，能夠延緩心室重構(gòu)的發(fā)展[4]。多巴胺有興奮β受體的作用，可增加心肌收縮力和心排血量。硝普納與多巴胺聯(lián)合治療可使肺毛細血管壓降低22%，左心室射血分數(shù)增加71%，肺動脈壓下降25%，外周阻力降低42%，較單用硝普鈉效果佳[5]。硝普鈉最主要的不良反應(yīng)是低血壓，其擴血管作用可被多巴胺的正性肌力作用減弱[6]，用藥后患者血壓有所下降但不會下降太多，又因有血壓監(jiān)測及微量注射泵準確的藥物用量，能夠避免嚴重低血壓出現(xiàn)。

硝普鈉用藥劑量過少或速度過慢則達不到有效血藥濃度，不能發(fā)揮應(yīng)有的治療作用。若用藥速度過快、劑量過大、用藥時間過長則會引起嚴重的不良反應(yīng)[7]。硝普鈉在體內(nèi)可釋放氰化物或硫氫酸，特別是在腎功能不全患者中，劑量過大或長期應(yīng)用可導(dǎo)致患者中毒甚至死亡。硝普鈉的用量<50 mg/d時可連續(xù)應(yīng)用15 d；在50～100 mg/d時，連續(xù)用藥應(yīng)≤7 d；>100 mg/d時，連續(xù)用藥應(yīng)≤5 d[8]。采用傳統(tǒng)療法常規(guī)輸注硝普鈉與多巴胺，時間劑量只能靠估計，很難控制和調(diào)節(jié)，醫(yī)護人員只能憑借經(jīng)驗估計輸注劑量和時間，并且不能依據(jù)患者的癥狀隨時調(diào)節(jié)，影響臨床應(yīng)用效果；微量泵是一種動力裝置，不受患者姿勢、體位和精神因素的影響，能根據(jù)配制的濃度計算出每分鐘輸注劑量，醫(yī)護人員增減硝普鈉與多巴胺用量時方便、快捷、準確，可通過少量的液體將藥物恒定地注入體內(nèi)，保證藥物的最佳有效血藥濃度，提高臨床治療效果、減輕醫(yī)護人員的工作量，尤其適合合并有腎功能不全的心力衰竭患者。本研究結(jié)果也表明，傳統(tǒng)組與微量泵組患者的療效相當，但微量泵組發(fā)生藥物不良反應(yīng)少于傳統(tǒng)組，表明應(yīng)用微量泵持續(xù)注射硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療腎功能不全的心力衰竭療效可靠、安全性高、值得臨床推廣。

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