李 艷，吳耀持，范興良，張峻峰，陳紹華，劉順超

隨著人們生活方式及辦公環(huán)境的改變，人們長(zhǎng)期伏案、使用電腦時(shí)間的延長(zhǎng)，頸椎病的發(fā)病率不斷提高，而且越來越年輕化。神經(jīng)根型頸椎病為頸椎病的高發(fā)類型，占頸椎病的70．2%［1］。目前神經(jīng)根型頸椎病的治療以非手術(shù)療法為主，針灸是治療本病的最常用的方法之一，因其止痛效果迅速且無毒副作用被臨床廣泛應(yīng)用。然而影響針刺療效的因素很多，留針時(shí)間長(zhǎng)短與針刺療效密切相關(guān)［2］，有必要進(jìn)行深入的研究。目前臨床中針刺治療頸椎病的留針時(shí)間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多在10～40 min不等。探討針灸治療頸椎病的最佳留針時(shí)間對(duì)臨床有重要意義，本課題對(duì)針刺治療神經(jīng)根型頸椎病留針時(shí)間與療效的關(guān)系進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

2010年9月～2013年5月在上海市第六人民醫(yī)院針推傷科及上海市天山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診就診的神經(jīng)根型頸椎病患者，共120例。根據(jù)就診的先后順序編號(hào)，隨機(jī)分為3組:10 min組、20 min組、30 min組各40例。其中10 min組中男性23例，女性17例，平均年齡(42．32 ±10．35)歲，平均病程(3．34 ±0．45)年;20 min組中男性22例，女性18例，平均年齡(43.56 ±11．25)歲，平均病程(3．56 ±0．55)年;30 min組中男性23例，女性17例，平均年齡(41．33±10．67)歲，平均病程(3．68±0．48)年。3組患者在年齡、性別、病程方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］執(zhí)行。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1992年《第二屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合神經(jīng)根型頸椎病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡20～60歲;能配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)表現(xiàn)異常，無頸椎病臨床癥狀者;②有手術(shù)適應(yīng)癥者;③明確診斷有骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松和椎體融合的患者;④妊娠或患有心臟、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;⑤精神病患者。

2 研究方法

2．1 治療方法

基本穴:大椎穴、大杼穴、頸夾脊穴、后溪穴。

辨證選穴:風(fēng)寒濕型加合谷穴;氣滯血瘀型加膈俞穴;痰濕阻絡(luò)型加豐隆穴;肝腎不足型加三陰交穴;氣血虧虛型加足三里。

具體操作和治療周期:用75%酒精棉球常規(guī)消毒;取30號(hào)1．0寸和1．5寸的不銹鋼毫針［華佗牌、蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號(hào)，生產(chǎn)許可證號(hào):XK24－005－0030］，采用爪切進(jìn)針法，深度為0．5 ～1．2 寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉每穴每次 2 min，要求有麻電感，其中針刺后溪穴時(shí)，方向應(yīng)朝合谷穴方向透刺;接G6805－Ⅱ型電針儀［上海高新醫(yī)療器械公司，標(biāo)準(zhǔn)號(hào):Q/CYBV24－2000，注冊(cè)號(hào):滬藥管械(準(zhǔn))字2001第2260532］，連續(xù)波，頻率為40 Hz，電流強(qiáng)度2 mA;治療時(shí)間:3組持續(xù)時(shí)間分別為10 min、20 min、30 min，每日1次，10次為1個(gè)觀察療程，共治療2個(gè)療程，療程間休息5天。

2．2 觀測(cè)指標(biāo)

2．2．1 視覺模擬評(píng)分［5］(VAS) 使用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面有刻度，一面為臉譜，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，讓患者在標(biāo)尺上指出疼痛所在的臉譜位置，確定相應(yīng)的得分。

2．2．2 癥狀積分 根據(jù)姜宏［6］等介紹的日本學(xué)者田中靖久提出的神經(jīng)根型頸椎病20分法量表進(jìn)行評(píng)定，滿分為20分，得分越高說明其疾病嚴(yán)重程度越低。

2．3 中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］并參照文獻(xiàn)［6］相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈:原有各型病癥消失，肌力正常，頸部及上肢功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，癥狀緩解≥90%;顯效:原有各型癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頸肩背疼痛減輕，頸部及上肢功能明顯改善，癥狀緩解≥75%;好轉(zhuǎn):原有各型癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，但仍遺留部分癥狀、體征功能障礙，癥狀緩解≥30%但＜75%;無效:治療前后癥狀、體征無變化或加重，癥狀緩解＜30%。

2．4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P＜0．05示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 3組患者癥狀積分、VAS積分比較

表1 3組患者治療前后癥狀積分、VAS積分比較(分，±s)

表1 3組患者治療前后癥狀積分、VAS積分比較(分，±s)

注:與治療前比較，△P ＜0．05;與10 min組比較，*P＜0．05。

積分10 min組 治療前組別 時(shí)段 n 癥狀積分 VAS 40 10．48 ±3．46 5．76 ±2．68治療后 40 13．23±2．56△ 4．88±3．45△20 min組 治療前 40 11．24±6．11 5．68±2．94治療后 40 15．18±3．87△＊ 3．45±2．87△＊30min組 治療前 40 11．34±2．55 5．65±2．45治療后 40 15．37±3．51△＊ 3．26±2．53△＊

由表1可見，3組治療前癥狀積分、VAS積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性;治療后3組VAS積分較治療前有明顯降低，3組癥狀積分較治療前有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);治療后30 min組及20 min組VAS積分顯著低于10 min組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而治療后20 min組與30 min組 VAS積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療后30 min組及20 min組癥狀積分顯著高于10 min組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而治療后20 min組與30 min組癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。提示:留針20 min已經(jīng)能夠取得滿意療效。

3．2 3組患者臨床療效比較

見表2。3組總有效率比較，10 min組與20 min組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);10 min組和30 min組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);30 min組與20 min組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

表2 兩組患者治療后療效比較(例)

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎椎間盤退變及其繼發(fā)的病理改變導(dǎo)致頸神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)的以頸部及上肢疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。中醫(yī)學(xué)根據(jù)頸椎病的臨床癥狀，將其歸入“項(xiàng)痹”、“肩頸痛”、“肩背痛”及“眩暈”等范疇?！端貑枴け哉摗分杏涊d:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病的發(fā)生主要是風(fēng)寒濕等外邪侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行，而留駐于筋骨關(guān)節(jié)，即“痛則不通”也，本病實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)之癥。頸椎病的治療可采用保守療法或手術(shù)治療。目前神經(jīng)根型頸椎病的治療多以保守療法為主，除了牽引、物理療法、藥物之外，針灸是治療本病的最常用的方法。針灸是通過對(duì)腧穴的刺激而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、扶正卻邪、調(diào)和陰陽的目的，從而治療疾病。然而穴位刺激時(shí)間長(zhǎng)短與針刺療效密切相關(guān)，探討針刺時(shí)效關(guān)系，尋找不同疾病的最佳留針時(shí)間，對(duì)指導(dǎo)臨床規(guī)范合理治療具有重要意義［2］。本研究采用“4+5”穴位優(yōu)化組合方案治療神經(jīng)根型頸椎病，就是依據(jù)針刺在治療疼痛性疾病中的原理，達(dá)到改善疼痛癥狀的目的。

有研究證實(shí)［7］，針刺入腧穴后，針刺效應(yīng)的發(fā)生一般要經(jīng)過一個(gè)潛伏期，而后才開始逐漸的產(chǎn)生并且進(jìn)一步發(fā)展最后到達(dá)高峰，而且在高峰時(shí)段可以保持一定的時(shí)間以后才逐漸回落到針刺之前的水平。而留針與否和留針時(shí)間長(zhǎng)短的影響因素很多，其與患者病程、針刺部位、患者體質(zhì)等因素相關(guān)，一般來說，臨床上習(xí)慣于針刺得氣后留針20～30 min，但對(duì)某些慢性、頑固性、疼痛性、痙攣性病證，為增強(qiáng)療效可適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間［8］。也有學(xué)者［9］在連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察針刺時(shí)間與針刺效應(yīng)后發(fā)現(xiàn)，針刺效應(yīng)隨著時(shí)間的推移存在一個(gè)從產(chǎn)生－高峰－衰減的過程變化，并且提出針刺的即時(shí)效應(yīng)的產(chǎn)生是針刺獲得遠(yuǎn)期療效的基礎(chǔ)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇載:“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相是，如環(huán)無端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”，如是計(jì)算營(yíng)氣運(yùn)行1周約30 min;而《靈樞·脈度》記載:全身經(jīng)脈總長(zhǎng)度為“十六丈尺”，按每息經(jīng)氣運(yùn)行六寸計(jì)算，經(jīng)氣運(yùn)行1周約15 min。

綜上可知，留針時(shí)間與針刺效應(yīng)確實(shí)存在一定的關(guān)系，但目前對(duì)其作用機(jī)理還不是很明確，沒能從實(shí)質(zhì)上把握留針的規(guī)律性。因此，應(yīng)該從疾病的性質(zhì)及患者體質(zhì)等情況綜合考慮，制定個(gè)性化的針灸治療方案，有必要進(jìn)一步探求針刺作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及變化規(guī)律，從而掌握針刺作用的規(guī)律，制定針灸治療頸椎病規(guī)范化方案。

［1］ 盧世壁．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．9版．濟(jì)南:山東出版社，2001:2294

［2］ 李艷．留針時(shí)間及針刺頻次規(guī)律與針刺時(shí)效關(guān)系探討［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(3):538 －540

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］．南京:南京大學(xué)出版社，1994:186

［4］ 孫宇，李貴存．第二屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1994，19(2):156 －158

［5］ 韋緒性．中西醫(yī)臨床疼痛學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:14

［6］ 姜宏，施杞．頸椎病療效評(píng)定的研討［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，1996，4(4):47 －50

［7］ 周桂桐．試論時(shí)間與針灸治療的關(guān)系［J］．天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21(4):23 －24

［8］ 程莘農(nóng)．中國針灸學(xué)［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:90－91

［9］ 唐啟盛．針剌頭部腧穴治療急性腦梗死的臨床與實(shí)驗(yàn)研究［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(4):37