李朝陽(yáng)，李春花，王文徽

線粒體腦肌?。╩itochondrial encephalomyopathy with stroke-like episodes，MELAS）為線粒體腦病的一種，由Pavlakis等于1984年首先報(bào)道［1］。該病特異的三個(gè)特點(diǎn)：乳酸性酸中毒，癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作，是診斷的重點(diǎn)，可能反映了這種疾病的獨(dú)特機(jī)制。本文介紹4例以癲癇發(fā)作起病MELAS的患兒臨床特征及治療情況。

1 資 料

收集2005年—2011年收治的MELAS患兒4例，男2例，女2例，最小發(fā)病年齡4歲6月，最大發(fā)病年齡9歲2月，隨訪時(shí)間最短4年3月，最長(zhǎng)5年2月。收集患兒的臨床資料（癥狀、體征、腦電圖、頭顱核磁結(jié)果、治療用藥）、隨訪智商損傷程度（韋氏法）、靜態(tài)血乳酸及丙酮酸測(cè)定值、血線粒體DNA檢查結(jié)果（檢測(cè)方法：PCR-RELP法）。診斷依據(jù)：腦卒中樣發(fā)作在40歲之前；腦病特征的癲癇發(fā)作，癡呆癥，或兩者；乳酸性酸中毒，破碎的紅纖維（RRF），或兩者。如果符合至少以下兩個(gè)條件則診斷更可靠：正常的早期發(fā)展，反復(fù)發(fā)作的頭痛或反復(fù)嘔吐［2］。確診：靜脈血線粒體DNA測(cè)定。

2 結(jié) 果

抽搐4例，嘔吐4例，發(fā)作形式均為復(fù)雜部分性發(fā)作，病程中均出現(xiàn)過(guò)癲癇持續(xù)狀態(tài)。4例均有乳酸性酸中毒。家族史：例2胞兄于新生兒期死亡，其母29歲時(shí)病故，病因不明。余3例均無(wú)明確家族史。生長(zhǎng)發(fā)育史：只有例1發(fā)病前有智力落后，其余3例發(fā)病前智力運(yùn)動(dòng)均正常。頭顱核磁結(jié)果，病初有3例出現(xiàn)一過(guò)性類似局灶性腦梗死病灶，1例未見(jiàn)異常。詳見(jiàn)表1。

表1 發(fā)作間期腦電圖

表2 靜態(tài)血乳酸、丙酮酸及線粒體DNA檢測(cè)

隨訪智力及癲癇發(fā)作：4例均有間斷癲癇發(fā)作，發(fā)病2年后智力測(cè)試均出現(xiàn)IQ下降，分別為55，75，70，63?？拱d癇藥物3例使用卡馬西平，1例使用左乙拉西坦。均口服左旋肉堿、輔酶A及精氨酸及復(fù)合維生素B。

3 討 論

MELAS包括線粒體腦病，乳酸性酸中毒，卒中樣發(fā)作，是一個(gè)漸進(jìn)的神經(jīng)退行性疾病，病因是母系遺傳的線粒體DNA突變。MELAS具有多系統(tǒng)表現(xiàn)，包括神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、精神病、心臟、腎、胃腸道和皮膚癥狀。臨床病程和預(yù)后是可變的，往往導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，殘疾和過(guò)早死亡。Kaufman等報(bào)告了一例復(fù)發(fā)性復(fù)雜部分性發(fā)作，伴有非癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE），隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)了智力衰退、攻擊行為、幻覺(jué)和妄想，該例患者接受了及時(shí)的診斷，并給予了積極抗癲癇藥物干預(yù)和適當(dāng)?shù)墓芾?，避免了非癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致的病情惡化［3］。Ribacoba等［4］報(bào)道了4例MELAS患者，均伴有癲癇持續(xù)狀態(tài)，所有患者開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，然后進(jìn)展為復(fù)雜部分性發(fā)作或繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。腦電圖表現(xiàn)為在癲癇發(fā)作時(shí)顳枕側(cè)區(qū)放電，逐漸擴(kuò)散到兩側(cè)大腦半球。Alemdar等［5］報(bào)道了一個(gè)38歲的MELAS患者，發(fā)生了癲癇持續(xù)狀態(tài)，以約20 min全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作狀態(tài)就診。繼續(xù)靜脈注射安定20 mg后發(fā)作沒(méi)有緩解，之后靜脈注射苯妥英鈉（20 mg／kg）后發(fā)作停止。Leff等［6］報(bào)道1例有反復(fù)的復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作，之后出現(xiàn)獨(dú)特的周期性一側(cè)癇樣放電（PLEDs），該患者隨后被確診為MELAS。

本文報(bào)道的4例患兒均以癲癇發(fā)作起病，均經(jīng)過(guò)腦電圖證實(shí)，可見(jiàn)癲癇發(fā)作在MELAS的臨床表現(xiàn)中占有非常重要的地位。腦卒中樣發(fā)作在MELAS可能反映了神經(jīng)元的興奮性增高，從而增加的能源需求和創(chuàng)造能量要求和三磷酸腺苷由于氧化磷酸化缺陷，尤其是在神經(jīng)元易感人群的足夠可用性之間能量不平衡，導(dǎo)致皮質(zhì)壞死［7］。本組有3例病初出現(xiàn)一過(guò)性類似局灶性腦梗死病灶。

有學(xué)者研究了91例線粒體腦肌病患者，包括MELAS患者伴有線粒體DNA基因A3243 G點(diǎn)突變和MERRF患者伴有線粒體基因A8344G突變，通過(guò)分析慢性腦乳酸性酸中毒和卒中樣發(fā)作與患者神經(jīng)功能損傷的關(guān)系，認(rèn)為高水平的腦室內(nèi)乳酸與MELAS嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害相關(guān)［8］。本文的4例患兒均出現(xiàn)了靜態(tài)血高乳酸血癥和智力的衰退，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而在MELAS的抗癲癇藥使用中，丙戊酸鈉是禁用的，因?yàn)楸焖嵋种蒲趸姿峄?，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的細(xì)胞，并隔絕肉堿［9］，甚至可能惡化疾病的腦病表現(xiàn)［10］。此外，其他線粒體毒性抗癲癇藥物包括巴比妥類、苯妥英鈉也應(yīng)當(dāng)盡量避免使用［11］。而合理有效的使用抗癲癇藥物，則可以有效防止卒中復(fù)發(fā)，也可能導(dǎo)致對(duì)腦內(nèi)病灶的消失。有文獻(xiàn)報(bào)道抗癲癇藥物，如拉莫三嗪或勞拉西泮應(yīng)被積極使用［12］。本文4例患兒在使用卡馬西平和左乙拉西坦后也取得了良好的療效。MELAS可以影響到多個(gè)系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、聽(tīng)力、視力、心臟、腎臟、胃腸道、皮膚［13，14］。由于本文的觀察例數(shù)較少，尚不能更加全面的反映本病，需要在以后的工作中進(jìn)一步積累病例，做深入的隨訪和研究。

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