武素紅，秦太昌，梁法禹，楊新衛(wèi)，郭林靜

功能性三尖瓣關(guān)閉不全（FTR）是臨床上常見疾病，常繼發(fā)于左心系統(tǒng)疾病，如二尖瓣狹窄等。三尖瓣反流是影響左心瓣膜病手術(shù)預(yù)后的重要因素之一［1］。近年來人們開始應(yīng)用人工瓣環(huán)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)，其近、中期效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月—2013年12月共應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)58例，年齡28歲～74歲，平均48歲；男32例，女26例；房缺合并三尖瓣重度反流5例，風(fēng)心病，二尖瓣狹窄或／和關(guān)閉不全，合并三尖瓣中度關(guān)閉不全44例；二尖瓣關(guān)閉不全合并重度三尖瓣關(guān)閉不全9例，合并左房血栓11例，同期行主動脈瓣置換術(shù)及二尖瓣置換術(shù)（DVR）12例，行二尖瓣置換術(shù)（MVR）46例。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合麻醉，低溫CPB下行 MVR或／和DVR及房缺修補(bǔ)術(shù)，在心臟停搏下，用測環(huán)器測量三尖瓣環(huán)，選取合適大小的成形環(huán)，用7×17滌綸編織線沿瓣環(huán)間斷水平褥式縫合（8～12）針，縫針穿過成形環(huán)上針距跨度要小于縫在三尖瓣環(huán)上針距的跨度，推送成形環(huán)入三尖瓣環(huán)，收緊縫線打結(jié)，成形環(huán)置入可在心臟跳動下或停跳下進(jìn)行，成形術(shù)后可做注水試驗(yàn)或在心臟跳動下觀察三尖瓣成形效果。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證 先心病或后天性心臟病，如MS等導(dǎo)致的右心擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大而瓣葉、腱索及乳頭肌正常的三尖瓣中-重度關(guān)閉不全的病人均可做三尖瓣成形術(shù)。由于三尖瓣關(guān)閉不全常繼發(fā)于左心系統(tǒng)疾病，往往合并有不同程度的肺動脈高壓，對于三尖瓣環(huán)擴(kuò)大≥5.0 cm的輕度三尖瓣反流，有學(xué)者亦主張行三尖瓣成形術(shù)［2］。

2 結(jié) 果

全組病人均存活，無死亡，無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及人工瓣環(huán)撕脫等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后一周和6個(gè)月超聲心動圖（UCG）檢測三尖瓣反流情況與術(shù)前UCG比較見表1，病人術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月UCG資料見表2。

表1 三尖瓣成形術(shù)前術(shù)后UCG比較 例

表2 術(shù)前術(shù)后UCG資料比較±s）

表2 術(shù)前術(shù)后UCG資料比較±s）

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月左房前后徑（mm） 56±19 51±141）右房前后徑（mm） 42±14 37±91）左室舒末直徑（mm） 49±13 47±10左室收末直徑（mm） 28±12 27±11右室前后徑（mm） 23±17 20±71）左室射血分?jǐn)?shù)（%） 55±6 54±5與術(shù)前比較，1）P＜0.05。

3 討 論

FTR主要由于擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)造成，從20世紀(jì)70年代開始就有Kay，DeVega等方法，這些方法在術(shù)后早期確實(shí)有效，但從遠(yuǎn)期療效來看卻遺留下了FTR再次發(fā)作的問題。根據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道，約30%或更多的患者在De Vega修復(fù)術(shù)后再發(fā)生中至重度FTR，因此近些年逐漸開始使用人工瓣環(huán)成形手術(shù)，目前大多數(shù)資料認(rèn)為人工瓣環(huán)手術(shù)治療FTR是有價(jià)值的［3］。

FTR進(jìn)行性發(fā)展，瓣環(huán)擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)失去了三維結(jié)構(gòu)，變成了平面的二維結(jié)構(gòu)。根據(jù)這些研究，使用能夠保持三尖瓣結(jié)構(gòu)的硬性人工瓣環(huán)實(shí)施手術(shù)，長期效果比使用軟質(zhì)三尖瓣環(huán)更值得期待，這是因?yàn)槭褂脧椥攒洯h(huán)僅僅可以實(shí)現(xiàn)平面三尖瓣修復(fù)，實(shí)施三尖瓣成形術(shù)最理想的是重建瓣環(huán)面，恢復(fù)到原有正常的三維結(jié)構(gòu)，這樣可以在很長一段時(shí)間內(nèi)保持環(huán)的結(jié)構(gòu)。德國萊比錫心臟中心的Pfammuller等［4］最近報(bào)道了820例應(yīng)用人工瓣環(huán)行三尖瓣修復(fù)術(shù)的病例資料，其中415例應(yīng)用人工三尖瓣軟環(huán)，405例應(yīng)用人工三尖瓣硬環(huán)（Carpentier-Edwards），隨訪（21.0±19.0）個(gè)月，隨訪率94%，術(shù)后中風(fēng)、低心排綜合征及再手術(shù)等不良事件發(fā)生沒有顯著差異。術(shù)后30 d，柔性環(huán)組和硬質(zhì)環(huán)組死亡率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無論應(yīng)用硬質(zhì)還是軟質(zhì)人工瓣環(huán)行三尖瓣修復(fù)均有可接受的術(shù)后早期三尖瓣功能改善，應(yīng)用人工三尖瓣硬環(huán)與術(shù)后更多的人工瓣環(huán)撕脫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

對于繼發(fā)功能性三尖瓣反流病例需要手術(shù)處理的觀點(diǎn)已達(dá)成共識，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，無論有無瓣膜反流，只要存在明顯的三尖瓣環(huán)擴(kuò)大就應(yīng)進(jìn)行處理［5］。因?yàn)樾g(shù)前三尖瓣反流量與肺動脈高壓顯著相關(guān)，對于合并肺動脈收縮壓高于40 mm Hg的患者，均應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)［6］。

應(yīng)用人工瓣環(huán)做三尖瓣成形術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)最好在心臟停跳下進(jìn)行，這樣便于精確的測量瓣環(huán)徑和準(zhǔn)確的放置縫線；縫線在瓣環(huán)上的進(jìn)針深度必須足夠，以免組織撕脫。同時(shí)，縫針應(yīng)遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)、冠狀竇和右冠狀動脈，以避免醫(yī)源性損傷；任何三尖瓣手術(shù)都要特別留意有無卵圓孔未閉，縫閉卵圓孔可減少未飽和靜脈血右向左分流的可能性，尤其是在肺動脈高壓時(shí)可減少血栓栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)；三尖瓣手術(shù)患者應(yīng)考慮安置心外膜臨時(shí)起搏器，尤其當(dāng)同時(shí)行主動脈瓣和二尖瓣置換術(shù)時(shí)，多達(dá)25%的患者術(shù)后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

從本研究應(yīng)用硬質(zhì)人工瓣環(huán)行三尖瓣修復(fù)術(shù)后的早期效果來看令人滿意，未發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯、人工瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)發(fā)生撕脫等并發(fā)癥，但其中遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察和研究。

［1］ Nath J，F(xiàn)oster E，Heidenreich PA.Impact of tricuspid regurgitalion on long-term survival［J］.J Am Call Cardiol，2004，43：405-409.

［2］ Sellke Ruel，谷之祥.心臟外科手術(shù)技術(shù)圖譜［M］.北京：北京大學(xué)科技出版社，2011：261.

［3］ Tang GH，David TE，Singh SK，et al．Tricuspid valve repair withan annuloplasty ring results in improved long-term outcomes［J］.Circulation，2006，114（suppl）：1557-1581.

［4］ Pfannmuller B，Doenst T，Eberhardt K，et al．Increased risk of dehiscence after tricuspid valve repair with rigid annuloplasty rings［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（5）：1050-1055.

［5］ Bianchi G，Solinas M，Bevilacqua S，et al．Which patient undergoing mitral valve surgery should also have the tricuspid repair［J］.Interact Cardiovase Thorac Sury，2009，9：1009-1020.

［6］ 袁晰，潘世偉，胡盛壽，等.改良三尖瓣成形技術(shù)治療繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的中期效果［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（5）：255-286.